糖尿病的診斷及治療課件

糖尿病的診斷及治療

黑龍江省瑞京糖尿病醫(yī)院錢薈

糖尿病的診斷及治療

定義

糖尿病是一組以血漿葡萄糖（簡稱血糖）水平升高為特征的代謝性疾病群。引起血糖升高的病理生理機制是胰島素分泌缺陷及（或胰島素）作用缺陷。

糖尿病及IGT/IFG的血糖診斷標準

血糖濃度〔mmol/L(mg/dl)〕

全血血漿靜脈

靜脈毛細血管糖尿病

空腹>=6.1(110)>=6.1(110)>=7.0(126)

或負荷后2小時>=10.0(180)>=11.1(200)>=11.1(200)

或兩者糖耐量受損（IGT）

空腹（如行檢測）<6.1(110)<6.1(110)<7.0(126)

及負荷后2小時>=6.7(120)>=7.8(140)>=7.8(140)~<10.1(180)~<11.1(200)~<11.1(200)空腹血糖受損（IFG）

空腹>=5.6(100)>=5.6(100)>=6.1(110)~<6.1(110)~<6.1(110)~<7.0(126)

及負荷后2小時（如行檢測）<6.7(120)<7.8(140)<7.8(140)

正常

空腹<5.6(100)<5.6(100)<6.1(110)

負荷后2小時<6.7(120)<7.8(140)<7.8(140)糖尿病及IGT/IFG的血糖診斷標

糖尿病分型1、1型糖尿病2、2型糖尿病3、其他特殊類型糖尿病4、妊娠糖尿病糖尿病的診斷及治療課件

其他特殊類型糖尿病1、β細胞功能的遺傳缺陷2、胰島素作用的遺傳缺陷3、胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他4、內分泌腺病：肢端肥大癥、Cushing綜合癥、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤及其他5、藥物及化學物誘導：Vacor（殺蟲劑）、戊烷咪、煙酸、糖皮質激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β腎上腺素受體激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α干擾素及其他6、感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染及其他7、免疫介導的罕見類型：“僵人”綜合癥、抗胰島素抗體及其他8、伴糖尿病的其他遺傳綜合癥：Down綜合征、Turner綜合征、Klinefelter綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟失調、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl綜合征、強直性肌營養(yǎng)不良、Prader-Willi綜合征及其他糖尿病的診斷及治療課件

治療

五駕馬車1、飲食控制2、運動3、病情監(jiān)測4、糖尿病教育和心理治療5、藥物治療糖尿病的診斷及治療課件A:飲食=80度B:運動=60度C:藥物=？AA糖尿病的診斷及治療課件血糖控制目標的更新達標的意義及現(xiàn)狀胰島素治療理念的更新胰島素治療方法的更新血糖控制目標的更新糖尿病的診斷及治療課件糖尿病的診斷及治療課件ADAAACEIDFChinaA1CFasting/preprandialplasmaglucosePostprandialplasmaglucose<7.05.0-7.2<10.0<6.5<6.1<7.8<6.5<5.6<7.8<6.5<6.1<8.0AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2007;30(suppl1):s1–41.AACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2007;13(Suppl1)2007IDFGlobalGuidelineforManagementofPostmealGlucose,2007IDFWPR2002,

ChineseDiabetesPrevention&TreatmentGuideline血糖控制的臨床目標

ADAAACEIDFChinaA1C<7.0<6.5<6.5血糖控制目標的更新達標的意義及現(xiàn)狀胰島素治療理念的更新胰島素治療方法的更新血糖控制目標的更新嚴格血糖控制的意義糖尿病治療的二個里程碑：DCCT/EDIC（2005年完成）UKPDS（1997年完成）

嚴格血糖控制的意義糖尿病治療的二個里程碑：DCCT：強化血糖控制，顯著降低糖尿病慢性合并癥的危險性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病

76%視網(wǎng)膜病變的惡化

54%蛋白尿

54%神經(jīng)病變

60%TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.TheNewEnglandJournalofMedicine1993:329:977-986.美國DCCT對1441例1型DM6.5年研究,INS強化治療組DCCT：強化血糖控制，顯著降低糖尿病慢性合并癥的危險性視網(wǎng)EDIC《糖尿病干預治療及并發(fā)癥的流行病學》DCCT結束時，決定對病人進行隨訪97%參與了EDIC的觀察不再分強化治療及常規(guī)治療皆鼓勵作強化治療目的：了解大血管病變及微血管病變發(fā)展規(guī)律時間：1994～2005年EDIC《糖尿病干預治療及并發(fā)癥的流行病學》DCCT結束時視網(wǎng)膜病變的進展：DCCT-EDICDCCT/EDICResearchGroup.JAMA.2002;287:2563-2569

No.Evaluated Conventional 169 203220581 158 192 200 Intensive 191222197596 170 218 180DCCT

EndofrandomizedtreatmentEDIC

Year1EDIC

Year76%8%10%12%A1CRetinopathyprogression(incidence)IntensiveConventionalP<0.001P<0.001P=0.61視網(wǎng)膜病變的進展：DCCT-EDICDCCT/EDICRe大血管病變的結果：DCCT-EDIC頸動脈壁厚度超聲檢查 頸動脈壁厚度的增加反映動脈粥樣硬化的發(fā)展

原常規(guī)治療組增加

10%，強化組增加

7.6%強化治療組總體心血管疾病發(fā)生風險降低42%，嚴重心血管事件發(fā)生風險（非致死性心梗、中風和心血管事件死亡）降低57%大血管病變的結果：DCCT-EDIC頸動脈壁厚度超聲檢查在一定關鍵時期內強化血糖控制對心血管病變起長遠的有益影響反之，早期血糖控制不佳不僅有利于并發(fā)癥的發(fā)生，亦難以控制其發(fā)展結論在一定關鍵時期內強化血糖控制對心血管病變起長遠的有益影響結論美國2型糖尿病患者血糖控制在下降NHANESdatabaseComparisonof1988-94datato1999-2000dataAssessmentof~1800subjectsDiabetesmedicationuseGlycemiccontrolTreatedtotargetTreatedto<7%1994=44.5%2000=36.8%AdaptedfromKoroCE,BowlinSJ,BourgeoisN,FedderDO.GlycemicControlFrom1988to2000AmongU.S.AdultsDiagnosedWithType2Diabetes.DiabetesCare2004;27:17-20.7.77.966.577.588.51988-19941999-2000A1C美國2型糖尿病患者血糖控制在下降NHANESdatabas美國/中國：僅1/3患者控制達標1SaydahSHetal.JAMA2004;291:335-3422Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroupType2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.NHANES1999–2000(US)1達到HbA1C<6.5%的患者比例＜6.5%≥6.5%CODIC(China)228%72%01020304050607080達到HbA1C<7.0%的患者比例＜7.0%≥7.0%37%63%010203040506070美國/中國：僅1/3患者控制達標1SaydahSHet未達標的原因不恰當?shù)娘嬍臣斑\動未針對基本病因治療缺乏對新的治療藥物的了解治療手段相對保守擔心藥物副作用病人治療順應性差(擅自停藥)基層保健系統(tǒng)不完善未達標的原因不恰當?shù)娘嬍臣斑\動血糖控制目標的更新達標的意義及現(xiàn)狀胰島素治療理念的更新胰島素治療方法的更新血糖控制目標的更新按糖尿病病因分型需用胰島素者1型糖尿病全部需用胰島素2型糖尿病部分需用胰島素

特殊類型糖尿病全部需用胰島素妊娠期糖尿病全部需用胰島素按糖尿病病因分型需用胰島素者1型糖尿病全部2型糖尿病需用胰島素者口服藥物失效急性并發(fā)癥：DKA、NKHDC、LA嚴重慢性并發(fā)癥：DN、DR、DF合并：嚴重感染、心腦血管意外、消耗性疾病妊娠及分娩、肝腎功能不全、圍手術期2型糖尿病需用胰島素者口服藥物失效胰島素治療的焦點

何時開始胰島素治療

口服藥治療失效的判斷

如何開始胰島素治療WHENandHOW胰島素治療的焦點何時開始胰島素治療WHENandHADAAACEIDFChinaA1CFasting/preprandialplasmaglucosePostprandialplasmaglucose<7.05.0-7.2<10.0<6.5<6.1<7.8<6.5<5.6<7.8<6.5<6.1<8.0AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2007;30(suppl1):s1–41.AACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2007;13(Suppl1)2007IDFGlobalGuidelineforManagementofPostmealGlucose,2007IDFWPR2002,

ChineseDiabetesPrevention&TreatmentGuideline血糖控制的臨床目標

ADAAACEIDFChinaA1C<7.0<6.5<6.5ADA對餐后血糖調節(jié)看法的變遷2001:

“無足夠的證據(jù)支持或反對在糖尿病患者中強化或常規(guī)治療控制餐后血糖，除了在妊娠的時候”12006:

“有些流行病學資料顯示餐后高血糖是獨立于空腹血糖的心血管疾病風險因子…目前已有一些專門用于控制餐后血糖并進而降低HbA1c的藥物。因此對于空腹血糖達標而HbA1c尚未達標的患者可考慮監(jiān)測餐后1～2小時的血糖并努力將餐后血糖控制在180mg/dL以下將有助于降低HbA1c”21.ADAclinicalpracticerecommendations2001.DiabetesCare2001;28:S1–S133.2.ADAclinicalpracticerecommendations2005.DiabetesCare2006;29:S4–S42.ADA對餐后血糖調節(jié)看法的變遷2001:“無足夠的證據(jù)支持胰腺Starling’s曲線和T2DM合理治療方法MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80(4.4)120(6.6)160(8.8)200(11.1)空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時平均胰島素水平(mU/l)胰腺Starling’s曲線和T2DM合理治療方法Matth糖尿病診斷生活方式干預＋二甲雙胍HbA1c≥7%是否加基礎胰島素－最有效加磺脲類－最經(jīng)濟加格列酮類－無低血糖HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%強化胰島素加格列酮類加基礎胰島素加磺脲類HbA1c≥7%HbA1c≥7%加基礎胰島素或強化胰島素強化胰島素＋二甲雙胍＋/－格列酮類是是是否否否是ADA-EASD關于T2D診治流程共識聲明DiabetesCare2006,29(8):1963預混胰島素、預混胰島素類似物制劑及腸降糖素制劑為被包含在內糖尿病診斷生活方式干預＋二甲雙胍HbA1c≥7%是否加基礎胰ACE/AACEDiabetesRoadMaps

2007年6月發(fā)表/meetings/consensus/odimplementation/roadmap.pdfRoadMaps將2型糖尿病患者分為未經(jīng)治療的及正在治療的推薦的治療方法按初始的A1C水平而不同包括了新的腸降血糖素及DPP-4抑制劑類推薦美國內分泌學會的血糖控制目標（AmericanCollegeofEndocrinology，ACE)A1C<6.5FPGandpreprandialglucose<110mg/dl(6.1mmol/L)2hrpostprandialglucose<140mg/dl(7.8mmol/L)ACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForce.EndocrinePractice.13(3)260.2007.ACE/AACEDiabetesRoadMaps

20未經(jīng)治療的初診2型糖尿病未經(jīng)治療的初診2型糖尿病血糖控制目標：A1C≤6.5%餐前血糖<6.0mmol/L

PPG<7.8mmol/L

評估是否達標評價FPG/PPG調整治療方案(2-3月)監(jiān)測/調整至藥物最大劑量以達標如果未達到HbA1c≤6.5%的目標加強生活方式干預強化或聯(lián)合治療GLP-1干預開始藥物治療首選二甲雙胍噻唑烷二酮

α-糖苷酶抑制劑

DPP-4抑制劑次選格列奈類磺脲（低劑量）餐時胰島素對于A1c6-7%的初診患者，首次提出餐時胰島素為備選治療方案之一。InitialA1c:6-7%260ENDOCRINEPRACTICEVol13No.3May/June2007未經(jīng)治療的初診2型糖尿病血糖控制目標：A1C≤6.5%評估是否達標評價干預調整治療方案(2-3月)如果未達到HbA1c≤6.5%的目標評估是否達標以PPG/FPG為目標監(jiān)測/調整至藥物最大劑量以達標加強生活方式干預強化或聯(lián)合治療包括餐時胰島素、腸促胰島素類擬物或胰淀素類似物聯(lián)合治療二甲雙胍TZDSU

格列奈類

DPP-4抑制劑基礎胰島素類似物次選餐時胰島素預混胰島素NPH其他聯(lián)合治療A1C8-9%以PPG/FPG為目標監(jiān)測/調整至藥物最大劑量以達標加強生活方式干預強化或聯(lián)合治療包括腸促胰島素類似物聯(lián)合SU、TZD和/或二甲雙胍聯(lián)合治療二甲雙胍格列奈類噻唑烷二酮α-糖苷酶抑制劑

DPP-4抑制劑磺脲次選餐時胰島素預混胰島素基礎胰島素類似物A1C7-8%EndocrPract.2007;13:260-268AccessRoadmapat:

/pub

以PPG/FPG為目標監(jiān)測/調整至藥物最大劑量以達標強化生活方式干預開始或強化胰島素治療或加用腸促胰島素類似物

聯(lián)合治療二甲雙胍TZDSU格列奈類基礎胰島素類似物次選餐時胰島素預混胰島素NPH其他聯(lián)合治療A1c9-10%對于A1c7-10%的初診患者，胰島素補充或替代治療為備選治療方案之一。未經(jīng)治療的初診2型糖尿病干預調整治療方案如果未達到HbA1c評估是否達標以PPG/InitialA1c:10%血糖控制目標：

A1C≤6.5%餐前血糖<6.0mmol/L

PPG<7.8mmol/L

評估是否達標胰島素治療調整治療方案(2-3月)監(jiān)測/調整至藥物最大劑量以達標如果未達到HbA1c≤6.5%的目標強化生活方式干預干預基礎胰島素類似物或NPH+餐時胰島素預混胰島素260ENDOCRINEPRACTICEVol13No.3May/June2007未經(jīng)治療的初診2型糖尿病InitialA1c:10%血糖控制目標：A1CHbA1c>8.0%并有高血糖癥狀,應開始胰島素治療;如果有空腹血糖升高及餐后血糖過度波動,則無論HbA1c多少均應開始胰島素治療

HbA1c>10%則應開始胰島素治療以控制血糖并逆轉葡萄糖毒性;胰島素治療方案可在葡萄糖毒性逆轉后調整或停止

未經(jīng)治療的初診2型糖尿病:總結HbA1c>8.0%并有高血糖癥狀,應開始胰島素治已經(jīng)治療的2型糖尿病已經(jīng)治療的2型糖尿病使用最大劑量聯(lián)合口服藥物治療(oral-oral,oral-exenatide)而HbA1c仍在6.5%-8.5%，則加用胰島素治療HbA1c>8.5%，考慮開始胰島素強化治療已經(jīng)治療的2型糖尿病ACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForce.EndocrinePractice.13(3)260.2007.使用最大劑量聯(lián)合口服藥物治療(oral-oral,ora根據(jù)患者體重選擇治療方案超重、肥胖患者飲食、運動、控制體重+二甲雙胍3個月血糖未達標加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑3個月血糖未達標加用胰島素正常體重患者飲食、運動、控制體重+加用以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑3個月血糖未達標加用胰島素2007年新版中國2型糖尿病防治指南治療流程根據(jù)患者體重選擇治療方案超重、肥胖患者飲食、運動、控制體重3血糖控制目標的更新達標的意義及現(xiàn)狀胰島素治療理念的更新胰島素治療方法的更新血糖控制目標的更新糖尿病的診斷及治療課件時間表–1920s192019251930在1920s前,糖尿病沒有治療的辦法…1922Lilly的科學家與多倫多大學的合作共同分離和提純胰島素，制造了世界上第一支胰島素。悲傷無助的母親抱著哭鬧不止的15個月大的小JL注射了2個月的胰島素后，小JL看上去健康多了，還有點壞脾氣。TedRyder在1922年開始使用胰島素治療，那年他6歲，死于1992,他是用于胰島素治療后生存最久的人。時間表–1920s192019251930在1920s前

1921：Banting和Best發(fā)現(xiàn)胰島素

1923：世界第一支動物胰島素－因蘇林?(ILETIN?)上市1955：Sanger確定胰島素氨基酸順序

1959：Yalow和Berson發(fā)展胰島素放射免疫測定

1979：Bell克隆胰島素基因

1982:世界第一支用人工基因合成技術生產(chǎn)的人胰島素－優(yōu)泌林?(HUMULIN?)上市1988：提出X綜合征(新陳代謝綜合征)1993：DCCT1996:世界上第一支超短效人胰島素類似物(Lispro)－優(yōu)泌樂?(HUMALOG?)美國成功地上市1997：UKPDS胰島素治療里程碑1921：Banting和Best發(fā)現(xiàn)胰島素胰島素治療里程胰島素的來源豬、牛的胰腺中提取DNA重組合成人胰島素改變豬胰島素結構，制成人胰島素胰島素類似物：改變胰島素分子氨基酸排列順序●人胰島素正在逐漸替代動物胰島素●胰島素類似物正在逐漸替代人胰島素胰島素的來源豬、牛的胰腺中提取14701每年每年1型糖尿病動物胰島素來源14701每年每年1型糖尿病動物胰島素來源諾和靈?人胰島素的生產(chǎn)過程酵母細胞質粒質粒切斷重組質粒質粒插入宿主酵母細胞質粒復制和分裂（克?。┑鞍咨桑ū磉_）大量發(fā)酵蛋白回收和提純分離柱溶解雜質人胰島素層析法提純有質量保證的諾和靈?諾和靈?人胰島素的生產(chǎn)過程酵母細胞質粒質粒切斷重組質粒

可溶性人胰島素的自我聚合

單體->雙體->六聚體人胰島素2條B鏈20-29位氨基酸間相互作用形成雙體，在中性溶液中及鋅離子存在條件下3個二聚體形成六聚體可溶性人胰島素的自我聚合

單體->雙體->六聚體人151020253015101521HumanInsulinABSSSSSSProLysInsulinaspart(Novolog)AspartateatpositionB28insteadofprolineInsulinlispro(Humalog)PositionsofprolineandlysinereversedatB28andB2915CysCysCysCysCysCysInsulinglulisine(Apidra)ReplacementsofAsparaginewithLysineatB3andofLysinewithGlutamicacidatB293超短效胰島素類似物的分子結構151020253015101521HumanInsuliN=137ptswithT2DM,A1C≤12%,age≥18,24-weekcrossoverstudyNiskanenL,etal.ClinTher2004;26(4):531-540NovoMix30mean

HumalogMix25MeanPA1C%8.158.010.0820.4220.5240.1680.7460.8240.1860.291BGmmol/LPre-Breakfast90min.Post-BreakfastPre-Lunch90min.Post-LunchPre-Dinner90min.Post-DinnerBedtime7.69.56.59.78.79.68.67.59.76.89.88.610.08.9Ptswereonnon-analoginsulinsatbaseline,butnotoralhypoglycemicagents.OverallameanreductioninA1Cof0.5%frombaselinetotheendofthe2ndtreatmentperiodwasfound.不同胰島素類似物生物學效應相等N=137ptswithT2DM,A1C≤12%胰島素類似物的受體結合力、代謝及

促有絲分裂作用比較

1116±12718-46Insulindetemir783±13641±5160±386±3Insulinglargine58±2281±9101±292±6Insulinaspart66±10156±1682±384±6Insulinlispro975±173587±50207±14205±20B10Asp100100100100HumaninsulinMitogenicpotency(Saos/B10cells)IGF-IreceptoraffinityMetabolicpotencyInsulinreceptoraffinityKurtzhalsPetal.Diabetes2000;49:999Insulinanalogue胰島素類似物的受體結合力、代謝及

促有絲分裂作用比較胰島素不斷研發(fā)進步的趨勢胰島素類似物更好地模擬生理性胰島素分泌模式胰島素不斷研發(fā)進步的趨勢胰島素類似物更好地模擬生理性胰島胰島素的作用時間1.速效(Rapid):lispro，insulinaspart2.短效(Short):NovolinR3.中效(Intermediate):NovolinN4.長效(Long-acting):PZI5.超長效:Lantus(HOE901,insulinglargine)人胰島素比豬胰島素作用起效快作用時間短胰島素的作用時間1.速效(Rapid):lispro，i甘精胰島素:理想的基礎胰島素時間（小時）相對胰島素作用正規(guī)胰島素，6-10hNPH（中效低精蛋白鋅胰島素）,10-20h門冬、賴脯、賴谷胰島素（短效／速效），4-6h甘精胰島素,24h246810121416182022240長效胰島素，16-20hLeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.甘精胰島素:理想的基礎胰島素時間（小時）相對正規(guī)胰島素，常用胰島素起始治療方法每日一次中效胰島素或長效胰島素類似物長效胰島素（類似物）+1次短效胰島素（類似物）

（最大一餐前）長效胰島素（類似物）+2次短效胰島素（類似物）（早餐及晚餐前）每日一次預混胰島素（類似物）（最大一餐前）每日二次預混胰島素（類似物）（早餐及晚餐前）ACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForce.EndocrinePractice.13(3)260.2007.

AACEClinicalPracticeGuidelineEndocrinePractice13(Suppl1),May/June2007常用胰島素起始治療方法每日一次中效胰島素或長效胰島素類似物A胰島素治療方案的選擇§每日一次：聯(lián)合(輔助)治療極度肥胖患者、口服藥失效者,胰島素用量<20U/日§每日兩次：常規(guī)治療日用量較大，并發(fā)癥多，不適宜口服藥的門診病人§每日三次、四、五次：強化治療

1型糖尿病、常規(guī)治療不能控制的2型糖尿病住院或手術病人§靜脈滴注：糖尿病急癥（酮癥酸中毒、手術病人、禁食病人)§胰島素泵：血糖不穩(wěn)定，反復發(fā)作低血糖胰島素治療方案的選擇§每日一次：聯(lián)合(輔助)治療代謝調節(jié)作用降低血糖調節(jié)脂質代謝調節(jié)蛋白質代謝細胞保護作用抑制?細胞凋亡保護內皮細胞保護體細胞抗炎作用恢復?細胞功能抑制動脈硬化緩解胰島素抵抗胰島素的作用：不僅僅是降低血糖代謝調節(jié)作用細胞保護作用抗炎作用胰島素的作用：不僅僅是降低血《中國2型糖尿病防治指南》2007

胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療的患者需加強教育堅持生活方式干預自我血糖監(jiān)測低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌的模式餐時胰島素+基礎胰島素《中國2型糖尿病防治指南》2007

胰島素治療胰島素治療是控《中國2型糖尿病防治指南》2007胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10-15min1-2h4-6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10-15min1-1.5h4-5中效胰島素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h長效胰島素（PZI）3-4h8-10h長達20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2-3h無峰長達30h預混胰島素（HI30R,HI70/30）預混胰島素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2-3h14-24h10-24h預混胰島素類似物(預混門冬胰島素30)10-20min1-4h14-24h預混胰島素類似物(預混賴脯胰島素25R)15min1.5-3h16-24h《中國2型糖尿病防治指南》2007胰島素制劑起效時間峰值時間《中國2型糖尿病防治指南》2007

胰島素的起始治療1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療2型糖尿病患者在生活方式和OHA聯(lián)合治療的基礎上仍未達標者，即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白(HbA1c)仍大于7.0%時，就應該開始啟動胰島素治療?？诜堤撬幙梢员Ａ魞H使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑《中國2型糖尿病防治指南》2007

胰島素的起始治療1型糖尿《中國2型糖尿病防治指南》2007

胰島素的起始治療對新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應該盡早使用胰島素治療《中國2型糖尿病防治指南》2007

胰島素的起始治療對新診斷《中國2型糖尿病防治指南》2007

胰島素的起始治療中基礎胰島素的使用基礎胰島素包括中效或長效胰島素是口服藥物失效時OHA+胰島素治療的首選用藥使用方法：繼續(xù)OHA治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射起始劑量為0.2單位/公斤體重根據(jù)空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3-4天調整一次根據(jù)血糖的水平每次調整1-4個單位直至空腹血糖達標如白天血糖不達標，可改為每天多次注射《中國2型糖尿病防治指南》2007

胰島素的起始治療中基礎胰《中國2型糖尿病防治指南》2007

預混胰島素的使用使用對象：在飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎上，HbA1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預混胰島素作為胰島素的起始治療,但胰島素促泌劑應停用1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素2-3次/天注射使用方法：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6U/kg體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調整一次，每次調整的劑量為1-4單位，直到血糖達標《中國2型糖尿病防治指南》2007

預混胰島素的使用使用對象《中國2型糖尿病防治指南》2007

多次胰島素注射治療(胰島素強化治療)使用對象：在基礎胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳需要進餐時間靈活的患者在預混胰島素治療的基礎上血糖仍然未達標或反復出現(xiàn)低血糖者使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖的水平分別調整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調整一次，根據(jù)血糖水平每次調整的劑量為1-4單位，直到血糖達標《中國2型糖尿病防治指南》2007

多次胰島素注射治療(胰島積極治療2型糖尿病“Wedon’tstartinsulinearlyenough,oruseitaggressivelyenough”積極治療2型糖尿病“Wedon’tstartinsul確診糖尿病生活方式干預+二甲雙胍HbA1C≥7%加用基礎胰島素——最有效加用格列酮類——無低血糖加用磺脲類——最便宜A1C≥7%強化胰島素治療加用基礎胰島素加用磺脲類強化胰島素治療+二甲雙胍+/-

格列酮類加用格列酮類是否A1C≥7%A1C≥7%否否否是是是A1C≥7%否是A1C≥7%否是加用基礎或強化胰島素治療2006年ADA/EASD關于2型糖尿病治療流程的共識NathanDM,etal.DiabetesCare2006;29:1963–1972NathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–1721確診糖尿病生活方式干預+二甲雙胍HbA1C≥7%加用基礎有利作用降低空腹及餐后高血糖減少肝葡萄糖輸出量，減輕肝糖原異生及肝糖原分解改善進餐后或葡萄糖刺激后胰島素的分泌反應改善外周組織胰島素的敏感性改善葡萄糖的氧化及貯存改善脂代謝異常減輕蛋白質及脂蛋白的非酶糖化不利作用增加體重（主要脂肪），增進食欲、饑餓水鈉潴留低血糖2型糖尿病用胰島素治療有利及不利作用有利作用2型糖尿病用胰島素治療有利及不利作用謝謝大家!謝謝大家!

糖尿病的診斷及治療

黑龍江省瑞京糖尿病醫(yī)院錢薈

糖尿病的診斷及治療

定義

糖尿病是一組以血漿葡萄糖（簡稱血糖）水平升高為特征的代謝性疾病群。引起血糖升高的病理生理機制是胰島素分泌缺陷及（或胰島素）作用缺陷。

糖尿病及IGT/IFG的血糖診斷標準

血糖濃度〔mmol/L(mg/dl)〕

全血血漿靜脈

靜脈毛細血管糖尿病

空腹>=6.1(110)>=6.1(110)>=7.0(126)

或負荷后2小時>=10.0(180)>=11.1(200)>=11.1(200)

或兩者糖耐量受損（IGT）

空腹（如行檢測）<6.1(110)<6.1(110)<7.0(126)

及負荷后2小時>=6.7(120)>=7.8(140)>=7.8(140)~<10.1(180)~<11.1(200)~<11.1(200)空腹血糖受損（IFG）

空腹>=5.6(100)>=5.6(100)>=6.1(110)~<6.1(110)~<6.1(110)~<7.0(126)

及負荷后2小時（如行檢測）<6.7(120)<7.8(140)<7.8(140)

正常

空腹<5.6(100)<5.6(100)<6.1(110)

負荷后2小時<6.7(120)<7.8(140)<7.8(140)糖尿病及IGT/IFG的血糖診斷標

糖尿病分型1、1型糖尿病2、2型糖尿病3、其他特殊類型糖尿病4、妊娠糖尿病糖尿病的診斷及治療課件

其他特殊類型糖尿病1、β細胞功能的遺傳缺陷2、胰島素作用的遺傳缺陷3、胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他4、內分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合癥、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤及其他5、藥物及化學物誘導：Vacor（殺蟲劑）、戊烷咪、煙酸、糖皮質激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β腎上腺素受體激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α干擾素及其他6、感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染及其他7、免疫介導的罕見類型：“僵人”綜合癥、抗胰島素抗體及其他8、伴糖尿病的其他遺傳綜合癥：Down綜合征、Turner綜合征、Klinefelter綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟失調、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl綜合征、強直性肌營養(yǎng)不良、Prader-Willi綜合征及其他糖尿病的診斷及治療課件

治療

五駕馬車1、飲食控制2、運動3、病情監(jiān)測4、糖尿病教育和心理治療5、藥物治療糖尿病的診斷及治療課件A:飲食=80度B:運動=60度C:藥物=？AA糖尿病的診斷及治療課件血糖控制目標的更新達標的意義及現(xiàn)狀胰島素治療理念的更新胰島素治療方法的更新血糖控制目標的更新糖尿病的診斷及治療課件糖尿病的診斷及治療課件ADAAACEIDFChinaA1CFasting/preprandialplasmaglucosePostprandialplasmaglucose<7.05.0-7.2<10.0<6.5<6.1<7.8<6.5<5.6<7.8<6.5<6.1<8.0AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2007;30(suppl1):s1–41.AACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2007;13(Suppl1)2007IDFGlobalGuidelineforManagementofPostmealGlucose,2007IDFWPR2002,

ChineseDiabetesPrevention&TreatmentGuideline血糖控制的臨床目標

ADAAACEIDFChinaA1C<7.0<6.5<6.5血糖控制目標的更新達標的意義及現(xiàn)狀胰島素治療理念的更新胰島素治療方法的更新血糖控制目標的更新嚴格血糖控制的意義糖尿病治療的二個里程碑：DCCT/EDIC（2005年完成）UKPDS（1997年完成）

嚴格血糖控制的意義糖尿病治療的二個里程碑：DCCT：強化血糖控制，顯著降低糖尿病慢性合并癥的危險性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病

76%視網(wǎng)膜病變的惡化

54%蛋白尿

54%神經(jīng)病變

60%TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.TheNewEnglandJournalofMedicine1993:329:977-986.美國DCCT對1441例1型DM6.5年研究,INS強化治療組DCCT：強化血糖控制，顯著降低糖尿病慢性合并癥的危險性視網(wǎng)EDIC《糖尿病干預治療及并發(fā)癥的流行病學》DCCT結束時，決定對病人進行隨訪97%參與了EDIC的觀察不再分強化治療及常規(guī)治療皆鼓勵作強化治療目的：了解大血管病變及微血管病變發(fā)展規(guī)律時間：1994～2005年EDIC《糖尿病干預治療及并發(fā)癥的流行病學》DCCT結束時視網(wǎng)膜病變的進展：DCCT-EDICDCCT/EDICResearchGroup.JAMA.2002;287:2563-2569

No.Evaluated Conventional 169 203220581 158 192 200 Intensive 191222197596 170 218 180DCCT

EndofrandomizedtreatmentEDIC

Year1EDIC

Year76%8%10%12%A1CRetinopathyprogression(incidence)IntensiveConventionalP<0.001P<0.001P=0.61視網(wǎng)膜病變的進展：DCCT-EDICDCCT/EDICRe大血管病變的結果：DCCT-EDIC頸動脈壁厚度超聲檢查 頸動脈壁厚度的增加反映動脈粥樣硬化的發(fā)展

原常規(guī)治療組增加

10%，強化組增加

7.6%強化治療組總體心血管疾病發(fā)生風險降低42%，嚴重心血管事件發(fā)生風險（非致死性心梗、中風和心血管事件死亡）降低57%大血管病變的結果：DCCT-EDIC頸動脈壁厚度超聲檢查在一定關鍵時期內強化血糖控制對心血管病變起長遠的有益影響反之，早期血糖控制不佳不僅有利于并發(fā)癥的發(fā)生，亦難以控制其發(fā)展結論在一定關鍵時期內強化血糖控制對心血管病變起長遠的有益影響結論美國2型糖尿病患者血糖控制在下降NHANESdatabaseComparisonof1988-94datato1999-2000dataAssessmentof~1800subjectsDiabetesmedicationuseGlycemiccontrolTreatedtotargetTreatedto<7%1994=44.5%2000=36.8%AdaptedfromKoroCE,BowlinSJ,BourgeoisN,FedderDO.GlycemicControlFrom1988to2000AmongU.S.AdultsDiagnosedWithType2Diabetes.DiabetesCare2004;27:17-20.7.77.966.577.588.51988-19941999-2000A1C美國2型糖尿病患者血糖控制在下降NHANESdatabas美國/中國：僅1/3患者控制達標1SaydahSHetal.JAMA2004;291:335-3422Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroupType2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.NHANES1999–2000(US)1達到HbA1C<6.5%的患者比例＜6.5%≥6.5%CODIC(China)228%72%01020304050607080達到HbA1C<7.0%的患者比例＜7.0%≥7.0%37%63%010203040506070美國/中國：僅1/3患者控制達標1SaydahSHet未達標的原因不恰當?shù)娘嬍臣斑\動未針對基本病因治療缺乏對新的治療藥物的了解治療手段相對保守擔心藥物副作用病人治療順應性差(擅自停藥)基層保健系統(tǒng)不完善未達標的原因不恰當?shù)娘嬍臣斑\動血糖控制目標的更新達標的意義及現(xiàn)狀胰島素治療理念的更新胰島素治療方法的更新血糖控制目標的更新按糖尿病病因分型需用胰島素者1型糖尿病全部需用胰島素2型糖尿病部分需用胰島素

特殊類型糖尿病全部需用胰島素妊娠期糖尿病全部需用胰島素按糖尿病病因分型需用胰島素者1型糖尿病全部2型糖尿病需用胰島素者口服藥物失效急性并發(fā)癥：DKA、NKHDC、LA嚴重慢性并發(fā)癥：DN、DR、DF合并：嚴重感染、心腦血管意外、消耗性疾病妊娠及分娩、肝腎功能不全、圍手術期2型糖尿病需用胰島素者口服藥物失效胰島素治療的焦點

何時開始胰島素治療

口服藥治療失效的判斷

如何開始胰島素治療WHENandHOW胰島素治療的焦點何時開始胰島素治療WHENandHADAAACEIDFChinaA1CFasting/preprandialplasmaglucosePostprandialplasmaglucose<7.05.0-7.2<10.0<6.5<6.1<7.8<6.5<5.6<7.8<6.5<6.1<8.0AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2007;30(suppl1):s1–41.AACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2007;13(Suppl1)2007IDFGlobalGuidelineforManagementofPostmealGlucose,2007IDFWPR2002,

ChineseDiabetesPrevention&TreatmentGuideline血糖控制的臨床目標

ADAAACEIDFChinaA1C<7.0<6.5<6.5ADA對餐后血糖調節(jié)看法的變遷2001:

“無足夠的證據(jù)支持或反對在糖尿病患者中強化或常規(guī)治療控制餐后血糖，除了在妊娠的時候”12006:

“有些流行病學資料顯示餐后高血糖是獨立于空腹血糖的心血管疾病風險因子…目前已有一些專門用于控制餐后血糖并進而降低HbA1c的藥物。因此對于空腹血糖達標而HbA1c尚未達標的患者可考慮監(jiān)測餐后1～2小時的血糖并努力將餐后血糖控制在180mg/dL以下將有助于降低HbA1c”21.ADAclinicalpracticerecommendations2001.DiabetesCare2001;28:S1–S133.2.ADAclinicalpracticerecommendations2005.DiabetesCare2006;29:S4–S42.ADA對餐后血糖調節(jié)看法的變遷2001:“無足夠的證據(jù)支持胰腺Starling’s曲線和T2DM合理治療方法MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80(4.4)120(6.6)160(8.8)200(11.1)空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時平均胰島素水平(mU/l)胰腺Starling’s曲線和T2DM合理治療方法Matth糖尿病診斷生活方式干預＋二甲雙胍HbA1c≥7%是否加基礎胰島素－最有效加磺脲類－最經(jīng)濟加格列酮類－無低血糖HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%強化胰島素加格列酮類加基礎胰島素加磺脲類HbA1c≥7%HbA1c≥7%加基礎胰島素或強化胰島素強化胰島素＋二甲雙胍＋/－格列酮類是是是否否否是ADA-EASD關于T2D診治流程共識聲明DiabetesCare2006,29(8):1963預混胰島素、預混胰島素類似物制劑及腸降糖素制劑為被包含在內糖尿病診斷生活方式干預＋二甲雙胍HbA1c≥7%是否加基礎胰ACE/AACEDiabetesRoadMaps

2007年6月發(fā)表/meetings/consensus/odimplementation/roadmap.pdfRoadMaps將2型糖尿病患者分為未經(jīng)治療的及正在治療的推薦的治療方法按初始的A1C水平而不同包括了新的腸降血糖素及DPP-4抑制劑類推薦美國內分泌學會的血糖控制目標（AmericanCollegeofEndocrinology，ACE)A1C<6.5FPGandpreprandialglucose<110mg/dl(6.1mmol/L)2hrpostprandialglucose<140mg/dl(7.8mmol/L)ACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForce.EndocrinePractice.13(3)260.2007.ACE/AACEDiabetesRoadMaps

20未經(jīng)治療的初診2型糖尿病未經(jīng)治療的初診2型糖尿病血糖控制目標：A1C≤6.5%餐前血糖<6.0mmol/L

PPG<7.8mmol/L

評估是否達標評價FPG/PPG調整治療方案(2-3月)監(jiān)測/調整至藥物最大劑量以達標如果未達到HbA1c≤6.5%的目標加強生活方式干預強化或聯(lián)合治療GLP-1干預開始藥物治療首選二甲雙胍噻唑烷二酮

α-糖苷酶抑制劑

DPP-4抑制劑次選格列奈類磺脲（低劑量）餐時胰島素對于A1c6-7%的初診患者，首次提出餐時胰島素為備選治療方案之一。InitialA1c:6-7%260ENDOCRINEPRACTICEVol13No.3May/June2007未經(jīng)治療的初診2型糖尿病血糖控制目標：A1C≤6.5%評估是否達標評價干預調整治療方案(2-3月)如果未達到HbA1c≤6.5%的目標評估是否達標以PPG/FPG為目標監(jiān)測/調整至藥物最大劑量以達標加強生活方式干預強化或聯(lián)合治療包括餐時胰島素、腸促胰島素類擬物或胰淀素類似物聯(lián)合治療二甲雙胍TZDSU

格列奈類

DPP-4抑制劑基礎胰島素類似物次選餐時胰島素預混胰島素NPH其他聯(lián)合治療A1C8-9%以PPG/FPG為目標監(jiān)測/調整至藥物最大劑量以達標加強生活方式干預強化或聯(lián)合治療包括腸促胰島素類似物聯(lián)合SU、TZD和/或二甲雙胍聯(lián)合治療二甲雙胍格列奈類噻唑烷二酮α-糖苷酶抑制劑

DPP-4抑制劑磺脲次選餐時胰島素預混胰島素基礎胰島素類似物A1C7-8%EndocrPract.2007;13:260-268AccessRoadmapat:

/pub

以PPG/FPG為目標監(jiān)測/調整至藥物最大劑量以達標強化生活方式干預開始或強化胰島素治療或加用腸促胰島素類似物

聯(lián)合治療二甲雙胍TZDSU格列奈類基礎胰島素類似物次選餐時胰島素預混胰島素NPH其他聯(lián)合治療A1c9-10%對于A1c7-10%的初診患者，胰島素補充或替代治療為備選治療方案之一。未經(jīng)治療的初診2型糖尿病干預調整治療方案如果未達到HbA1c評估是否達標以PPG/InitialA1c:10%血糖控制目標：

A1C≤6.5%餐前血糖<6.0mmol/L

PPG<7.8mmol/L

評估是否達標胰島素治療調整治療方案(2-3月)監(jiān)測/調整至藥物最大劑量以達標如果未達到HbA1c≤6.5%的目標強化生活方式干預干預基礎胰島素類似物或NPH+餐時胰島素預混胰島素260ENDOCRINEPRACTICEVol13No.3May/June2007未經(jīng)治療的初診2型糖尿病InitialA1c:10%血糖控制目標：A1CHbA1c>8.0%并有高血糖癥狀,應開始胰島素治療;如果有空腹血糖升高及餐后血糖過度波動,則無論HbA1c多少均應開始胰島素治療

HbA1c>10%則應開始胰島素治療以控制血糖并逆轉葡萄糖毒性;胰島素治療方案可在葡萄糖毒性逆轉后調整或停止

未經(jīng)治療的初診2型糖尿病:總結HbA1c>8.0%并有高血糖癥狀,應開始胰島素治已經(jīng)治療的2型糖尿病已經(jīng)治療的2型糖尿病使用最大劑量聯(lián)合口服藥物治療(oral-oral,oral-exenatide)而HbA1c仍在6.5%-8.5%，則加用胰島素治療HbA1c>8.5%，考慮開始胰島素強化治療已經(jīng)治療的2型糖尿病ACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForce.EndocrinePractice.13(3)260.2007.使用最大劑量聯(lián)合口服藥物治療(oral-oral,ora根據(jù)患者體重選擇治療方案超重、肥胖患者飲食、運動、控制體重+二甲雙胍3個月血糖未達標加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑3個月血糖未達標加用胰島素正常體重患者飲食、運動、控制體重+加用以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑3個月血糖未達標加用胰島素2007年新版中國2型糖尿病防治指南治療流程根據(jù)患者體重選擇治療方案超重、肥胖患者飲食、運動、控制體重3血糖控制目標的更新達標的意義及現(xiàn)狀胰島素治療理念的更新胰島素治療方法的更新血糖控制目標的更新糖尿病的診斷及治療課件時間表–1920s192019251930在1920s前,糖尿病沒有治療的辦法…1922Lilly的科學家與多倫多大學的合作共同分離和提純胰島素，制造了世界上第一支胰島素。悲傷無助的母親抱著哭鬧不止的15個月大的小JL注射了2個月的胰島素后，小JL看上去健康多了，還有點壞脾氣。TedRyder在1922年開始使用胰島素治療，那年他6歲，死于1992,他是用于胰島素治療后生存最久的人。時間表–1920s192019251930在1920s前

1921：Banting和Best發(fā)現(xiàn)胰島素

1923：世界第一支動物胰島素－因蘇林?(ILETIN?)上市1955：Sanger確定胰島素氨基酸順序

1959：Yalow和Berson發(fā)展胰島素放射免疫測定

1979：Bell克隆胰島素基因

1982:世界第一支用人工基因合成技術生產(chǎn)的人胰島素－優(yōu)泌林?(HUMULIN?)上市1988：提出X綜合征(新陳代謝綜合征)1993：DCCT1996:世界上第一支超短效人胰島素類似物(Lispro)－優(yōu)泌樂?(HUMALOG?)美國成功地上市1997：UKPDS胰島素治療里程碑1921：Banting和Best發(fā)現(xiàn)胰島素胰島素治療里