2024年2型糖尿病中醫(yī)防治指南解讀課件

2型糖尿病中醫(yī)防治指南解讀（2024年）術(shù)語(yǔ)及定義01術(shù)語(yǔ)及定義

消渴病是指以多飲、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜為主要特征的綜合病證。消渴病主要病變部位在腎、肺、脾（胃），基本病機(jī)為陰津虧耗，燥熱偏盛。消渴病日久，則陰損及陽(yáng)，熱灼津虧血瘀，而致氣陰兩傷，陰陽(yáng)俱虛，絡(luò)脈瘀阻，變證百出，如：癤癰、眩暈、胸痹、雀盲、肢體麻疼、壞疽、腎衰水腫、中風(fēng)昏迷等兼證。中醫(yī)辨證施治路徑圖02中醫(yī)辨證施治路徑圖診斷03診斷

01西醫(yī)診斷

標(biāo)準(zhǔn)診斷采用世界衛(wèi)生組織1999年２型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。02西醫(yī)鑒別診斷

與尿糖陽(yáng)性的鑒別診斷（１）腎性尿糖：此為腎糖閾降低所致，表現(xiàn)為雖尿糖陽(yáng)性，但血糖及口服葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果正常。（２）大量維生素Ｃ、水楊酸鹽、丙磺舒或異煙肼、青霉素、強(qiáng)心苷、噻嗪類(lèi)利尿劑等隨尿排泄的藥物亦可引起尿糖假陽(yáng)性反應(yīng)，需注意鑒別。（３）過(guò)度饑餓后，一次進(jìn)食大量糖類(lèi)食物，可產(chǎn)生饑餓性糖尿。（４）胃切除或甲亢患者可出現(xiàn)暫時(shí)性糖尿及低血糖癥狀。診斷

與其他類(lèi)型血糖升高鑒別診斷如急性應(yīng)激、心梗、腦血管病、創(chuàng)傷等，使胰島素對(duì)抗激素升高，可出現(xiàn)一過(guò)性血糖升高和（或）尿糖陽(yáng)性，但應(yīng)激過(guò)后可恢復(fù)正常，需與２型糖尿病鑒別。與甲狀腺功能亢進(jìn)癥鑒別診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥一般表現(xiàn)為多食、易饑、口渴多飲、怕熱多汗、大便次數(shù)增多、急躁易怒等高代謝狀態(tài)及甲狀腺腫大、突眼等，血清甲狀腺激素水平升高。診斷03中醫(yī)疾病診斷和證候診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《糖尿病中醫(yī)藥臨床循證實(shí)踐指南（2016版）》《２型糖尿病病證結(jié)合診療指南》《中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（草案）》及《國(guó)際中醫(yī)藥糖尿病診療指南》，分為糖尿病早期、中期、晚期３個(gè)階段診斷。早期多見(jiàn)于糖尿病早期，臨床以熱證、實(shí)證為主。主要臨床表現(xiàn)為口干多飲，身重困倦，小便頻數(shù)，大便粘滯不爽或便秘，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。該期病位主要在肺、胃、脾、肝，病程多在５年之內(nèi)，尚無(wú)明顯并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為高血糖、肥胖、胰島素分泌相對(duì)不足或胰島素抵抗。該期主要包含肝郁脾虛證、痰熱互結(jié)證、腸道濕熱證、脾胃不和證、肝胃郁熱證、熱盛傷津證。診斷中期主要臨床表現(xiàn)為乏力，氣短懶言，咽干口燥，煩渴欲飲，午后顴紅，小便短少，大便干結(jié)，舌體瘦薄，苔少而干，脈虛數(shù)。該期主要病位在肺、脾、腎，病程多在５～１０年，兼有不同程度的微血管并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為胰島素分泌不足及峰值延遲，可伴見(jiàn)胰島素抵抗。該期主要表現(xiàn)為氣陰兩虛證。晚期主要臨床表現(xiàn)為眩暈耳鳴，小便頻數(shù)，手足抽搐，多夢(mèng)遺精，舌紅少苔，脈沉細(xì)；或見(jiàn)眩暈耳鳴，乏力，畏寒肢冷，五心煩熱，心悸腰酸，舌淡少津，脈弱而數(shù)。該期主要病位在肝、脾、腎，病程多在１０年以上，已出現(xiàn)大血管并發(fā)癥，病情復(fù)雜，表現(xiàn)為胰島β細(xì)胞功能減退，臟腑功能受損。該期主要表現(xiàn)為肝腎陰虛證和陰陽(yáng)兩虛證。診斷04病證結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)采用西醫(yī)診斷與中醫(yī)辨證相結(jié)合的診斷方法。首先根據(jù)２型糖尿病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)消渴病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病診斷，再根據(jù)臨床表現(xiàn)、疾病病程分期不同，進(jìn)行中醫(yī)證候診斷。治療04治療

早期（１）肝郁脾虛證臨床表現(xiàn)：脅肋脹滿，腹脹，納少，便溏不爽，情志抑郁，善太息，舌質(zhì)淡胖、苔白或膩，脈弦緩。以女性為多，形體中等或偏瘦，可有焦慮、抑郁傾向。治則：疏肝健脾推薦方藥：逍遙散《太平惠民和劑局方》）（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｂ），藥物組成：當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、甘草、生姜、薄荷。推薦的中成藥：加味逍遙丸（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｃ），一次６ｇ，一日２次。推薦的單驗(yàn)方：三舒湯（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｃ）：柴胡、當(dāng)歸、白芍、姜半夏、甘草、白術(shù)、厚樸、枳殼、山藥、郁金、茯苓、知母。推薦的其他療法：針刺治療（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｂ），取穴：百會(huì)、神庭、中脘、足三里（雙）、合谷（雙）、太沖（雙）。留針３０分鐘，一周３次。治療

（２）痰熱互結(jié)證臨床表現(xiàn)：形體肥胖，腹脹，胸悶脘痞，口干口渴，喜冷飲，飲水量多，心煩口苦，大便干結(jié)，小便色黃，舌質(zhì)紅，舌體胖，苔黃膩，脈弦滑。治則：清熱化痰推薦方藥：小陷胸湯（《傷寒論》）（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｂ），藥物組成：黃連、半夏、瓜蔞。推薦的中成藥：①痰熱清注射液（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｃ），適用于２型糖尿病合并慢性阻塞性肺疾病急性加重者。②痰熱清膠囊（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｂ），一次３粒，一日３次。推薦的單驗(yàn)方：益糖康（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ａ）黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、黃連、黃柏、黃精、五味子、丹參、三七、大黃、葛根。推薦的其他療法：腹針治療（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｃ），取穴：關(guān)元、氣海、中脘、下脘、陰都（雙）、石關(guān)（雙）、商曲（雙）、氣旁（雙）、氣穴（雙）、滑肉門(mén)（雙）、外陵（雙）、上風(fēng)濕點(diǎn)（雙）、下風(fēng)濕點(diǎn)（雙）、天樞（雙）、大橫（雙）。不使用提插、捻轉(zhuǎn)手法。留針３０分鐘。隔日１次，每周３次。治療

（３）腸道濕熱證臨床表現(xiàn)：口干不渴，或有口臭，脘腹痞滿，大便粘膩不爽，或臭穢難聞。小便色黃，舌紅，舌體胖大，或邊有齒痕，苔黃膩，脈滑數(shù)。多見(jiàn)于肥胖、高血糖、有腸道菌群失調(diào)表現(xiàn)者。治則：清熱利濕推薦方藥：葛根黃芩黃連湯加減《傷寒論》）（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ａ）合三仁湯（《溫病條辨》）（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｃ），藥物組成：葛根、黃芩、黃連、厚樸、半夏、苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、白術(shù)。推薦的中成藥：黃葵膠囊（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｂ），一次５粒，一日３次，適用于糖尿病腎病或糖尿病合并視網(wǎng)膜病變者。推薦的單驗(yàn)方：清熱祛濕方（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｃ）：黃連、蒼術(shù)、厚樸、枳殼、茵陳、佩蘭、當(dāng)歸、薏苡仁、玄參、丹參。推薦的其他療法：糖四針（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｃ），取穴包括豐隆、地機(jī)、養(yǎng)老及曲池，消毒處理后，使用毫針深刺，進(jìn)針１～２寸，以患者有觸電感為宜，隨后提插３～５分鐘，留針３０分鐘，每１５分鐘提插１次，每周５次。治療

（４）脾胃不和證臨床表現(xiàn)：心下痞滿，口干，唇周痤瘡，乏力，納差，脘腹?jié)M悶，水谷不消，便溏，或腹瀉，干嘔呃逆，舌淡胖苔膩，舌下絡(luò)瘀，脈弦滑無(wú)力。治則：調(diào)和脾胃推薦方藥：半夏瀉心湯（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ａ）（《傷寒論》），藥物組成：半夏、黃連、黃芩、干姜、甘草、大棗、人參。推薦的單驗(yàn)方：三黃清幽湯（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｂ）：茵陳蒿、川芎、黨參、黃芩、知母、丹參、桃仁、法半夏、黃連、吳茱萸、炙甘草。推薦的其他療法：針刺療法（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｂ），取穴：中脘、曲池、合谷、足三里、陰陵泉、三陰交、豐隆、血海、地機(jī)、太沖。均常規(guī)直刺２０～３０ｍｍ，采用平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針３０分鐘，每日１次。治療

（５）肝胃郁熱證臨床表現(xiàn)：形體偏胖，腹部脹大，脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治則：開(kāi)郁清熱推薦方藥：大柴胡湯（《傷寒論》）（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ａ），藥物組成：柴胡、大黃、枳實(shí)、黃芩、半夏、白芍、生姜。推薦的中成藥：①糖敏靈丸（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ａ），一次６ｇ，一日３次。②膽寧片（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｃ），一次５片，一日３次，適用于２型糖尿病性胃腸病。推薦的單驗(yàn)方：開(kāi)郁清熱方（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｃ）柴胡、黃芩、半夏、白芍、枳實(shí)、大黃、黃連、全瓜蔞、水蛭、桃仁。推薦的其他療法：耳穴壓丸（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｂ），取穴：脾、胃、肝、胰、神門(mén)、小腸、大腸、內(nèi)分泌、糖尿病點(diǎn)、三焦、皮質(zhì)下等。治療

（６）熱盛傷津證臨床表現(xiàn)：口渴多飲，多食易饑，皮膚干癟，心煩易怒，大便干結(jié)，小便短黃，舌紅干、苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。此證多見(jiàn)于２型糖尿病初發(fā)、血糖明顯升高者。治則：清熱生津推薦方藥：白虎加人參湯加減（《傷寒論》）（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ａ），藥物組成：生石膏、知母、太子參、黃連、天花推薦的中成藥：①降糖膠囊（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｃ），一次１．５ｇ，一日３次。②杞黃降糖膠囊（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ａ），一次６粒，一日３次。③糖尿靈片（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ａ），一次６片，一天３次。推薦的單驗(yàn)方：石地降糖飲（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｃ）：生地、知母、天花粉、葛根、太子參、麥冬、蒼術(shù)、黃芩、生石推薦的其他療法：電針治療（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｃ），選穴：中府、肺俞、尺澤、太淵、天樞、合谷、曲池、大腸俞、上巨虛、胰俞、豐隆。電針取穴：合谷—曲池（雙側(cè)）、上巨虛—豐?。p側(cè)）、天樞—天樞。選用連續(xù)波，頻率為５Ｈｚ，電流強(qiáng)度以患者耐受為度，每次留針３０分鐘后起針，背俞穴不留針。治療

中期氣陰兩虛證臨床表現(xiàn)：神疲乏力，心悸，氣短懶言，咽干口燥，煩渴欲飲，午后顴紅，小便短少，大便干結(jié)，舌體瘦薄、苔少而干，脈虛數(shù)。此期患者可出現(xiàn)并發(fā)癥但多尚不嚴(yán)重，心臟超聲可見(jiàn)心臟左室舒張功能降低，心電圖可見(jiàn)心肌缺血治則：益氣養(yǎng)陰推薦方藥：玉泉丸（《雜病源流犀燭》）（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｃ）或玉液湯加減（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ａ），藥物組成：生山藥、生黃芪、知母、生雞內(nèi)金、葛根、五味子、天花粉、生地黃、麥冬、烏梅、甘草。加減：心肺兩虛為主者，宜選生脈散；心脾兩虛為主者，宜選歸脾湯。心肝兩虛為主者宜當(dāng)歸補(bǔ)血湯合一貫煎；偏于腎者，宜選參芪地黃湯。治療

推薦的中成藥：（１）玉泉膠囊（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ａ），０．６ｇ／粒，一次４粒，一日４次。（２）參芪降糖膠囊（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ａ），一次３粒，一日３次。（３）天麥消渴片（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ａ），一次２片，一日２次。（４）消渴丸（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ａ），一次５～１０丸，一日２～３次。（５）芪藥消渴膠囊（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ａ），一次６粒，一日３次。（６）金芪降糖片（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ａ），飯前半小時(shí)服用，一次２～３片，一日３次，療程３個(gè)月或遵醫(yī)囑。推薦的單驗(yàn)方：孫氏降糖飲（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｂ）：生黃芪、丹參、太子參、天門(mén)冬、五味子、生山楂、麥冬、荷葉、玉米須。推薦的其他療法：針刺療法（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｃ），取穴：百會(huì)、四神聰、印堂、內(nèi)關(guān)（雙）、神門(mén)（雙）、太乙（雙）、水道（雙）、關(guān)元、足三里（雙）、三陰交（雙），平補(bǔ)平瀉，留針３０分鐘，每日１次。治療

晚期（１）肝腎陰虛證臨床表現(xiàn)：小便頻數(shù)，渾濁如膏，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，多夢(mèng)遺精，五心煩熱，低熱顴紅，口干咽燥，皮膚干燥，視物模糊，雀目，或蚊蠅飛舞，或失明，皮膚瘙癢，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。多見(jiàn)于糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變者。治則：滋補(bǔ)肝腎推薦方藥：杞菊地黃丸（《小兒藥證直訣》）（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｂ），藥物組成：生地黃、山萸肉、炒山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、枸杞子、菊花。推薦的中成藥：①杞菊地黃丸（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｂ），一次８丸，一日３次。②六味地黃丸（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ａ），一次８丸，一日３次。③和血明目片（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｂ），一次５片，一日３次。推薦的單驗(yàn)方：補(bǔ)腎明目方（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｂ）：熟地黃、山萸肉、枸杞子、玄參、蒼術(shù)、澤瀉、丹參、昆布、川牛膝。治療

晚期推薦的其他療法：①針刺治療（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｃ），選穴：承泣、瞳子髎、攢竹、絲竹空、風(fēng)池、肝俞、腎俞、光明、陽(yáng)陵泉、三陰交。針用平補(bǔ)平瀉，每周３次，適用于單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變。②中藥浴足（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｃ），處方：豨薟草、紅花、醋乳香、醋沒(méi)藥、艾葉、雞血藤、劉寄奴、沉香、川芎、伸筋草、透骨草、蘇木。煎好湯劑加溫水調(diào)整到合適的溫度，先熏蒸，注意防止?fàn)C傷。再浴足，浸泡２０分鐘左右為宜，適用于糖尿病足。③中藥外敷（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ａ），針對(duì)糖尿病足局部紅腫、潰瘍，可清創(chuàng)處理，后給予碘伏創(chuàng)面消毒、生理鹽水沖洗，予京萬(wàn)紅軟膏涂抹于消毒紗布上，敷蓋創(chuàng)面，消毒紗布包扎，每日換藥１次。治療

（２）陰陽(yáng)兩虛證臨床表現(xiàn)：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑；腰膝酸軟無(wú)力，神疲，畏寒肢涼，四肢欠溫，陽(yáng)痿，下肢浮腫，甚則全身皆腫，舌質(zhì)淡，苔白而干，脈沉細(xì)無(wú)力。多見(jiàn)于糖尿病腎病、糖尿病合并周?chē)窠?jīng)病變等后期。治則：滋陰溫陽(yáng)推薦方藥：金匱腎氣丸加減（《金匱要略》）（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ａ），藥物組成：附子、肉桂、熟地黃、山萸肉、枸杞子、炒山藥、茯苓、澤瀉、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、鹿角膠。推薦的中成藥：金匱腎氣丸（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｂ），一次６ｇ，一日３次。推薦的單驗(yàn)方：糖腎方（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｂ）：黃芪、芡實(shí)、金櫻子、黃連。推薦的其他療法：艾灸（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｂ），取穴：腎俞、太溪、足三里、三陰交。配穴：上肢麻木、疼痛加曲池、外關(guān)、合谷；下肢麻木、疼痛加血海、陽(yáng)陵泉、太沖。用溫和灸固定艾條溫和灸法，每穴１０分鐘，每日１次。以局部穴位溫和舒適為度，適用于糖尿病并發(fā)周?chē)窠?jīng)病變。治療

兼夾證（１）痰濁臨床表現(xiàn)：形體肥胖，嗜食肥甘，頭重嗜睡，嘔惡眩暈，惡心口黏，食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。實(shí)驗(yàn)室檢查多見(jiàn)血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝。治則：化痰降濁推薦方藥：偏濕熱者，宜黃連溫膽湯加減（《重訂廣溫?zé)嵴摗罚ㄈ跬扑]，證據(jù)等級(jí)：Ｂ），藥物組成：黃連、竹茹、枳實(shí)、半夏、陳皮、甘草、生姜、茯苓、白術(shù)；偏寒濕者，宜苓桂術(shù)甘湯（《傷寒論》）（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｂ），藥物組成：茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草；痰濕證，宜二陳湯（《太平惠民和劑局方》）（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｃ），藥物組成：法半夏、陳皮、茯苓、生姜、烏梅、甘草。治療推薦的中成藥：①金糖寧膠囊（弱推薦，證據(jù)等級(jí)：Ｃ），一次４粒