有毒化學(xué)品出口環(huán)境管理放行通知單申請(qǐng)表

PAGE—PAGE41—附件四：有毒化學(xué)品出口環(huán)境管理放行通知單申請(qǐng)表此欄目由環(huán)境保護(hù)部化學(xué)品登記中心填寫受理號(hào)接收日期審核人補(bǔ)正日期校對(duì)人受理日期總申請(qǐng)份數(shù)總申請(qǐng)數(shù)量以下信息由申請(qǐng)單位填寫一、申請(qǐng)單位信息1.聲明我聲明，本單位所填寫的申請(qǐng)表內(nèi)容及提供的有關(guān)附帶資料是完整的、真實(shí)的和正確的；保證遵守中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)法律法規(guī)、有毒化學(xué)品進(jìn)出口管理規(guī)定及相關(guān)要求，并如實(shí)記錄有毒化學(xué)品來(lái)源和數(shù)量信息，接受有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。提供資料如有虛假，愿承擔(dān)法律責(zé)任。我承諾，向國(guó)外進(jìn)口企業(yè)傳遞該有毒化學(xué)品的危害和風(fēng)險(xiǎn)防控措施信息、散發(fā)有毒化學(xué)品物質(zhì)信息表及安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)和安全標(biāo)簽。“本簽署人已閱讀并接受本欄‘聲明'的全部?jī)?nèi)容?！鄙暾?qǐng)登記代表簽名：年月日2.單位名稱（單位公章）□生產(chǎn)企業(yè)□貿(mào)易經(jīng)營(yíng)企業(yè)3.注冊(cè)地址4.進(jìn)出口企業(yè)代碼5.海關(guān)代碼6.注冊(cè)資本7.注冊(cè)類型名稱8.經(jīng)營(yíng)范圍9.法定代表人姓名10.申請(qǐng)登記代表姓名及職務(wù)11.聯(lián)系人信息(1)姓名(2)身份證號(hào)碼(3)電話(4)傳真(5)電子郵件(6)通信地址及郵政編碼12.申請(qǐng)日期13.申請(qǐng)表編號(hào)14.備注環(huán)境保護(hù)部制

二、出口信息1.化學(xué)名稱（美國(guó)化學(xué)文摘社名）中文化學(xué)名英文化學(xué)名2.商品名稱中文商品名英文商品名3.其他名稱中文其他名英文其他名4.美國(guó)化學(xué)文摘社(CAS)登記號(hào)5.商品編碼以下信息欄中信息一致時(shí)，只需填寫一頁(yè)，信息項(xiàng)如有不同，需重新填寫6-19項(xiàng)。6.純度7.雜質(zhì)成分8.出口數(shù)量9.申請(qǐng)份數(shù)10.出口用途11.出口報(bào)關(guān)口岸及關(guān)區(qū)代碼12.包裝方式13.貿(mào)易方式14.最終目的國(guó)(地區(qū))15.國(guó)內(nèi)運(yùn)輸方式16.外商名稱17.合同號(hào)18.發(fā)貨單位信息(1)單位名稱(2)組織機(jī)構(gòu)代碼(3)海關(guān)代碼19.倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施提供單位信息(1)單位名稱(2)地址(3)無(wú)儲(chǔ)存場(chǎng)所原因20.總申請(qǐng)出口數(shù)量21.總申請(qǐng)份數(shù)22.預(yù)計(jì)出口日期三、申請(qǐng)出口有毒化學(xué)品的供貨企業(yè)信息（本部分由貿(mào)易經(jīng)營(yíng)企業(yè)填寫，生產(chǎn)企業(yè)無(wú)需填寫）序號(hào)供貨企業(yè)名稱所屬省/自治區(qū)/直轄市數(shù)量申請(qǐng)單位與供貨企業(yè)的關(guān)系1□申請(qǐng)單位代理出口□申請(qǐng)單位從供貨企業(yè)購(gòu)買□其他2□申請(qǐng)單位代理出口□申請(qǐng)單位從供貨企業(yè)購(gòu)買□其他3□申請(qǐng)單位代理出口□申請(qǐng)單位從供貨企業(yè)購(gòu)買□其他4□申請(qǐng)單位代理出口□申請(qǐng)單位從供貨企業(yè)購(gòu)買□其他5□申請(qǐng)單位代理出口□申請(qǐng)單位從供貨企業(yè)購(gòu)買□其他6□申請(qǐng)單位代理出口□申請(qǐng)單位從供貨企業(yè)購(gòu)買□其他7□申請(qǐng)單位代理出口□申請(qǐng)單位從供貨企業(yè)購(gòu)買□其他8□申請(qǐng)單位代理出口□申請(qǐng)單位從供貨企業(yè)購(gòu)買□其他9□申請(qǐng)單位代理出口□申請(qǐng)單位從供貨企業(yè)購(gòu)買□其他10□申請(qǐng)單位代理出口□申請(qǐng)單位從供貨企業(yè)購(gòu)買□其他11□申請(qǐng)單位代理出口□申請(qǐng)單位從供貨企業(yè)購(gòu)買□其他12□申請(qǐng)單位代理出口□申請(qǐng)單位從供貨企業(yè)購(gòu)買□其他13□申請(qǐng)單位代理出口□申請(qǐng)單位從供貨企業(yè)購(gòu)買□其他注：可按本頁(yè)格式附頁(yè)。四、有毒化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)證明（本部分由有毒化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)填寫，可單獨(dú)提交）1.申請(qǐng)表編號(hào)2.生產(chǎn)企業(yè)名稱（單位公章）3.組織機(jī)構(gòu)代碼4.注冊(cè)地址5.法定代表人姓名6.聯(lián)系人姓名及職務(wù)7.聯(lián)系人身份證號(hào)碼8.聯(lián)系人電話9.聯(lián)系人地址10.有毒化學(xué)品名稱（美國(guó)化學(xué)文摘社名）11.數(shù)量12.合同號(hào)13.證明以上數(shù)量有毒化學(xué)品由本單位生產(chǎn)，特此證明。聯(lián)系人簽名：年月日

有毒化學(xué)品出口環(huán)境管理放行通知單申請(qǐng)表填表說(shuō)明本表包括四部分，其中第四部分可單獨(dú)提交。一、申請(qǐng)單位信息1.聲明：申請(qǐng)登記代表仔細(xì)閱讀聲明內(nèi)容、用黑色或藍(lán)色簽字筆手工抄寫雙引號(hào)內(nèi)文字：“本簽署人已閱讀并接受本欄‘聲明’的全部?jī)?nèi)容?！辈⒑灻_認(rèn)。2.單位名稱：有毒化學(xué)品境內(nèi)出口單位名稱，按工商部門登記或法人登記的名稱填寫，并加蓋公章。按企業(yè)類型勾選“生產(chǎn)企業(yè)”或“貿(mào)易經(jīng)營(yíng)企業(yè)”：生產(chǎn)企業(yè)需向所在地省級(jí)環(huán)境保護(hù)部門提交“首次有毒化學(xué)品進(jìn)出口登記申請(qǐng)企業(yè)環(huán)境保護(hù)報(bào)告”或“有毒化學(xué)品出口(生產(chǎn))企業(yè)年度備案表”并得到批復(fù)。貿(mào)易經(jīng)營(yíng)企業(yè)需提交加蓋申請(qǐng)單位公章的《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》復(fù)印件、出口貨物倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施的相關(guān)資質(zhì)證明文件及加蓋申請(qǐng)單位公章的儲(chǔ)存合同、與生產(chǎn)企業(yè)簽訂的買賣合同正本和生產(chǎn)供貨企業(yè)的相關(guān)資料，并向登記中心提交其上年度的“有毒化學(xué)品進(jìn)/出口企業(yè)銷售/購(gòu)買情況備案表”。3.注冊(cè)地址：填寫《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》中的“住所”項(xiàng)。4.進(jìn)出口企業(yè)代碼：填寫進(jìn)出口資質(zhì)證明文件中的進(jìn)出口企業(yè)代碼。進(jìn)出口資質(zhì)證明文件包括：（1）對(duì)外貿(mào)易經(jīng)營(yíng)者備案登記表；（2）中華人民共和國(guó)進(jìn)出口企業(yè)資質(zhì)證書(shū)；（3）中華人民共和國(guó)外商投資企業(yè)批準(zhǔn)證書(shū)；（4）臺(tái)港澳僑投資企業(yè)批準(zhǔn)證書(shū)。5.海關(guān)代碼：填寫《中華人民共和國(guó)海關(guān)進(jìn)出口貨物收發(fā)貨人報(bào)關(guān)注冊(cè)登記證書(shū)》中的“海關(guān)注冊(cè)登記編碼”項(xiàng)。6.注冊(cè)資本：填寫《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》中的“注冊(cè)資本”項(xiàng)。7.注冊(cè)類型名稱：按下表填寫，注冊(cè)類型要填寫小的類別，如：企業(yè)為國(guó)有企業(yè)的，應(yīng)在企業(yè)注冊(cè)類型名稱內(nèi)填寫“國(guó)有企業(yè)”，不能填寫其所屬的大類——“內(nèi)資企業(yè)”。企業(yè)登記注冊(cè)類型與代碼表代碼企業(yè)登記注冊(cè)類型100內(nèi)資企業(yè)110國(guó)有企業(yè)120集體企業(yè)130股份合作企業(yè)140聯(lián)營(yíng)企業(yè)150有限責(zé)任公司160股份有限公司170私營(yíng)企業(yè)190其他企業(yè)200港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)210與港、澳、臺(tái)商合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)220與港、澳、臺(tái)商合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)230港、澳、臺(tái)商獨(dú)資企業(yè)240港、澳、臺(tái)商投資股份有限公司300外商投資企業(yè)310中外合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)320中外合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)330外資企業(yè)340外商投資股份有限公司8.經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)企業(yè)填寫《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》中與出口有毒化學(xué)品相關(guān)的“經(jīng)營(yíng)范圍”；貿(mào)易經(jīng)營(yíng)企業(yè)填寫《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》中與出口有毒化學(xué)品相關(guān)的“許可經(jīng)營(yíng)范圍”。9.法定代表人姓名：填寫《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》中的“法定代表人姓名”項(xiàng)。10.申請(qǐng)登記代表姓名及職務(wù)：申請(qǐng)單位經(jīng)理級(jí)以上的正式職員，并填寫其擔(dān)任的職位。需提交法定代表人簽字并加蓋申請(qǐng)單位公章的授權(quán)文件（授權(quán)文件應(yīng)注明有效期，有效期最長(zhǎng)一年）。11.聯(lián)系人信息(1)姓名：本份申請(qǐng)的聯(lián)系人姓名。若聯(lián)系人不是申請(qǐng)登記代表，需提交申請(qǐng)登記代表簽署的授權(quán)文件（授權(quán)文件應(yīng)注明有效期，有效期最長(zhǎng)一年）。(2)身份證號(hào)碼：填寫《中華人民共和國(guó)居民身份證》中的“公民身份號(hào)碼”項(xiàng)。(3)電話：聯(lián)系人的固定電話及(或)手機(jī)號(hào)碼。固定電話填寫格式為：區(qū)號(hào)-電話號(hào)碼-分機(jī)號(hào)碼。(4)傳真：填寫格式為：區(qū)號(hào)-傳真號(hào)碼-分機(jī)號(hào)碼(5)電子郵件：聯(lián)系人的電子郵件地址。(6)通信地址及郵政編碼：聯(lián)系人的詳細(xì)通信地址及郵政編碼，通信地址要求寫明所在省、地市、縣、鄉(xiāng)以及具體街道名稱和門牌號(hào)碼，不能填寫通信信箱號(hào)碼。12.申請(qǐng)日期：填寫申請(qǐng)表的日期。13.申請(qǐng)表編號(hào)：填寫16位申請(qǐng)表編號(hào)，若同一申請(qǐng)單位同時(shí)提交兩份出口放行單申請(qǐng)表，應(yīng)編制不同的申請(qǐng)表編號(hào)。例：北京ABCDEFG公司（國(guó)有企業(yè)，且為貿(mào)易經(jīng)營(yíng)企業(yè)），注冊(cè)地址郵政編碼為100001，組織機(jī)構(gòu)代碼為123456789，出口放行單申請(qǐng)日期為2010年1月15日，則申請(qǐng)表編號(hào)為：10116789100115011011678910011501申請(qǐng)單位自定的2位流水號(hào)出口放行單申請(qǐng)日期，編寫順序?yàn)槟攴?位-月份2位-日期2位，即YYMMDD申請(qǐng)單位組織機(jī)構(gòu)代碼后四位申請(qǐng)單位類型，其中1代表貿(mào)易經(jīng)營(yíng)企業(yè)、2代表生產(chǎn)企業(yè)、3代表其他企業(yè)申請(qǐng)單位注冊(cè)類型，其中1代表國(guó)有及國(guó)有控股企業(yè)、2代表集體企業(yè)、3代表股份有限公司、4代表港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)、5代表外商投資企業(yè)、6代表其他企業(yè)申請(qǐng)單位注冊(cè)地址郵政編碼前兩位14.備注：二、出口信息1.化學(xué)名稱（美國(guó)化學(xué)文摘社名）中文化學(xué)名：按《中國(guó)嚴(yán)格限制進(jìn)出口的有毒化學(xué)品目錄》中的名稱填寫。英文化學(xué)名：按《中國(guó)嚴(yán)格限制進(jìn)出口的有毒化學(xué)品目錄》中的名稱填寫。2.商品名稱中文商品名：申請(qǐng)出口的有毒化學(xué)品的中文商品名稱，可填寫進(jìn)口的有毒化學(xué)品的中文注冊(cè)商品名稱。英文商品名：申請(qǐng)出口的有毒化學(xué)品的英文商品名稱，可填寫進(jìn)口的有毒化學(xué)品的英文注冊(cè)商品名稱。3.其他名稱中文其他名：申請(qǐng)出口的有毒化學(xué)品的中文其他名稱，如無(wú)其他名稱，請(qǐng)?zhí)睢盁o(wú)”。英文其他名：申請(qǐng)出口的有毒化學(xué)品的英文其他名稱，如無(wú)其他名稱，請(qǐng)?zhí)睢盁o(wú)”。4.美國(guó)化學(xué)文摘社(CAS)登記號(hào)：申請(qǐng)出口的有毒化學(xué)品的美國(guó)化學(xué)文摘社登記號(hào)。5.商品編碼：申請(qǐng)出口的有毒化學(xué)品的10位商品編碼，按海關(guān)通關(guān)系統(tǒng)《商品綜合分類表》填寫。6.純度：出口產(chǎn)品中該有毒化學(xué)品的百分含量。7.雜質(zhì)成分：出口產(chǎn)品中除該有毒化學(xué)品外的其他成分。8.出口數(shù)量：9.申請(qǐng)份數(shù)：信息項(xiàng)（6-19項(xiàng)）一致的放行單的申請(qǐng)份數(shù)。10.出口用途：有毒化學(xué)品出口的具體用途。11.出口報(bào)關(guān)口岸及關(guān)區(qū)代碼：按海關(guān)關(guān)區(qū)代碼表填寫,一張放行單只允許填寫一個(gè)。12.包裝方式：本批出口有毒化學(xué)品的包裝方式,一張放行單只允許填寫一個(gè)。13.貿(mào)易方式：按海關(guān)貿(mào)易方式代碼表填寫,一張放行單只允許填寫一個(gè)。14.最終目的國(guó)(地區(qū))：已知的出口貨物的最終實(shí)際消費(fèi)、使用或進(jìn)一步加工制造國(guó)家（地區(qū)）,一張放行單只允許填寫一個(gè)。15.國(guó)內(nèi)運(yùn)輸方式：出口有毒化學(xué)品自倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所或生產(chǎn)企業(yè)運(yùn)至海關(guān)的運(yùn)輸方式。16.外商名稱：有毒化學(xué)品境外進(jìn)口商名稱，即有毒化學(xué)品進(jìn)出口合同中買方單位名稱。17.合同號(hào)：本批有毒化學(xué)品進(jìn)出口合同的合同號(hào)。18.發(fā)貨單位信息(1)單位名稱：按工商部門登記或法人登記的名稱填寫，一張放行單只允許填寫一個(gè)。(2)組織機(jī)構(gòu)代碼：填寫組織機(jī)構(gòu)代碼證上的代碼，共9位。(3)19.倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施提供單位信息(1)單位名稱：出口有毒化學(xué)品倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施提供單位的名稱。(2)地址：出口有毒化學(xué)品倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所所在地的詳細(xì)地址。(3)無(wú)儲(chǔ)存場(chǎng)所原因：無(wú)儲(chǔ)存場(chǎng)所的，說(shuō)明具體原因。一份申請(qǐng)表申請(qǐng)多張放行單時(shí)，若每張放行單的6-19項(xiàng)信息一致，只需填寫一次，并在第9項(xiàng)選擇相應(yīng)的放行單申請(qǐng)份數(shù)；若信息不一致，需重新填寫6-19項(xiàng)，并在第9項(xiàng)選擇相應(yīng)的放行單申請(qǐng)份數(shù)。20.總申請(qǐng)出口數(shù)量：本份申請(qǐng)表申請(qǐng)的總出口數(shù)量。21.總申請(qǐng)份數(shù)：本份申請(qǐng)表申請(qǐng)的放行單總份數(shù)。22.預(yù)計(jì)出口日期：本批出口有毒化學(xué)品的計(jì)劃出口時(shí)間，可填寫時(shí)間范圍。三、申請(qǐng)出口有毒化學(xué)品的供貨企業(yè)信息貿(mào)易經(jīng)營(yíng)企業(yè)填寫本部分，生產(chǎn)企業(yè)無(wú)需填寫。供貨企業(yè)名稱：出口的有毒化學(xué)品的生產(chǎn)企業(yè)單位名稱，按工商部門登記或法人登記的名稱填寫。所屬省/自治區(qū)/直轄市：供貨企業(yè)所屬省/自治區(qū)/直轄市。數(shù)量：放行單申請(qǐng)單位計(jì)劃從供貨企業(yè)購(gòu)買的有毒化學(xué)品數(shù)量，計(jì)量單位按報(bào)關(guān)要求填寫。申請(qǐng)單位與供貨企業(yè)的關(guān)系：按申請(qǐng)單位代理出口或從供貨企業(yè)購(gòu)買的不同情況勾選。若勾選“其他”項(xiàng)，請(qǐng)說(shuō)明具體情況。四、有毒化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)證明有毒化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)填寫本部分，本部分可單獨(dú)提交。1.申請(qǐng)表編號(hào)：按照《有毒化學(xué)品出口環(huán)境管理放行通知單申請(qǐng)表》中“一、申請(qǐng)單位信息”的“13.申請(qǐng)表編號(hào)”項(xiàng)內(nèi)容填寫。2.生產(chǎn)企業(yè)名稱：有毒化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)的名稱，按工商部門登記或法人登記的名稱填寫，并加蓋單位公章。3.組織機(jī)構(gòu)代碼：填寫組織機(jī)構(gòu)代碼證上的代碼，共9位。4.注冊(cè)地址：填寫《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》中的“住所”項(xiàng)。5.法定代表人姓名：填寫《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》中的“法定代表人姓名”項(xiàng)。6.聯(lián)系人姓名及職務(wù)：企業(yè)經(jīng)理級(jí)以上的正式職員，并填寫其擔(dān)任的職位。需提交法定代表人簽字并加蓋單位公章的授權(quán)文件（授權(quán)文件應(yīng)注明有效期，有效期最長(zhǎng)不超過(guò)一年）。7.聯(lián)系人身份證號(hào)碼：填寫《中華人民共和國(guó)居民身份證》中