臨床營(yíng)養(yǎng)在我們的工作中課件

一營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)

營(yíng)養(yǎng)素的分類(lèi)一、宏量營(yíng)養(yǎng)素：蛋白質(zhì)、脂類(lèi)、碳水化合物二、微量營(yíng)養(yǎng)素：礦物質(zhì)、維生素三、膳食纖維和水

一營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)

營(yíng)養(yǎng)素的分類(lèi)1人體必需的營(yíng)養(yǎng)素一、9種必需氨基酸二、2種必需脂肪酸三、14種維生素四、7種常量元素五、8種微量元素六、糖類(lèi)和水此外還包括植物化學(xué)物質(zhì)人體必需的營(yíng)養(yǎng)素一、9種必需氨基酸2蛋白質(zhì)的生理功能一、構(gòu)成機(jī)體的主要成分二、構(gòu)成體內(nèi)多種具有重要生理功能的物質(zhì)三、參與調(diào)節(jié)和維持體內(nèi)的酸堿平衡及膠體滲透壓四、參與神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)、思維活動(dòng)及遺傳信息的傳遞五、提供能量蛋白質(zhì)的生理功能一、構(gòu)成機(jī)體的主要成分3脂類(lèi)的分類(lèi)及生理功能

脂肪：脂、油脂類(lèi)的分類(lèi)類(lèi)脂：磷脂、糖脂、固醇及其酯一、供給能量二、重要的人體成分和生物膜的結(jié)構(gòu)三、合成有重要生理功能的物質(zhì)四、促進(jìn)脂溶性維生素的吸收脂類(lèi)的分類(lèi)及生理功能4碳水化合物的分類(lèi)及生理功能

糖：?jiǎn)翁?、雙糖、糖醇碳水化合物寡糖多糖：淀粉、糖原、非淀粉多糖、膳食纖維一、提供能量：體內(nèi)的糖原貯存只能維持?jǐn)?shù)小時(shí)，故必須從膳食中不斷得到補(bǔ)充。二、構(gòu)成機(jī)體組織細(xì)胞的成分三、解毒和保肝的作用四、改善食物的感官性狀五、提供膳食纖維碳水化合物的分類(lèi)及生理功能5膳食寶塔內(nèi)容谷薯類(lèi)及雜豆250~400g蔬菜300~500g水果200~400g畜、禽、肉類(lèi)50~75g，魚(yú)蝦類(lèi)50~100g；蛋類(lèi)25~50g；奶類(lèi)300g,大豆及制品30~50g植物油20~30g，食鹽不應(yīng)超過(guò)6g膳食寶塔內(nèi)容谷薯類(lèi)及雜豆250~400g6

三.營(yíng)養(yǎng)診斷分類(lèi)及特征

目前存在的營(yíng)養(yǎng)素失衡狀態(tài)

一、能量及脂類(lèi)攝入過(guò)多：肥胖、糖尿病、高血壓、高脂血癥、痛風(fēng)等。以及各種維生素、礦物質(zhì)過(guò)多引起的中毒。二、能量及蛋白質(zhì)攝入過(guò)少：蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良以及各種維生素、礦物質(zhì)缺乏癥。

三.營(yíng)養(yǎng)診斷分類(lèi)及特征

目前存在的7營(yíng)養(yǎng)診斷的分類(lèi)

病因分類(lèi)一營(yíng)養(yǎng)缺乏1）原發(fā)性營(yíng)養(yǎng)缺乏?。阂皇鞘称贩N類(lèi)供應(yīng)不足二是不良飲食習(xí)慣三是食品加工過(guò)于精細(xì)2）繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)缺乏?。阂皇鞘澄飻z取功能障礙二是營(yíng)養(yǎng)吸收障礙三是營(yíng)養(yǎng)素代謝、利用障礙四是某些生理因素或體力活動(dòng)所需營(yíng)養(yǎng)需要量增加二營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩：超重、肥胖。營(yíng)養(yǎng)診斷的分類(lèi)

病因分類(lèi)8

營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)和特征1.成人消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良

能量缺乏型

-人體測(cè)量指標(biāo)下降：皮下脂肪、肌肉消耗，體重下降，血清蛋白可基本正常。2.低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良

蛋白質(zhì)缺乏型-水腫型/惡性營(yíng)養(yǎng)不良

血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白下降,組織水腫,細(xì)胞免疫功能下降,人體測(cè)量指標(biāo)基本正常。3.混合型營(yíng)養(yǎng)不良

蛋白質(zhì)-能量缺乏型–

兼兩種特征,較嚴(yán)重、預(yù)后差；伴多器官功能障礙，感染率、并發(fā)癥高。營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)和特征1.成人消瘦型9蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)不良程度

檢測(cè)指標(biāo)半衰期

正常

輕度中度重度白蛋白21days

35-5530-3525-30<25前白蛋白2days

160-300

100-15050-100<50蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)不良程度

檢測(cè)指標(biāo)半衰期正常10營(yíng)養(yǎng)不良主要原因

食欲下降；消化、吸收功能受損；分解代謝創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等；合成代謝蛋白質(zhì)合成

營(yíng)養(yǎng)不良主要原因

食欲下降；11

分解代謝和能量攝入不足時(shí)：

1.

蛋白質(zhì)及脂肪消耗增加：

蛋白質(zhì)分解及脂肪氧化增加，機(jī)體加速利用脂肪。

2.

糖代謝紊亂:與內(nèi)分泌變化有關(guān)。

3.

體重下降:肌肉和脂肪組織消耗增加。

分解代謝和能量攝入不足時(shí)：

1.

蛋121、吳肇光等著。實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)。第1版。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。2001，341~6危重癥時(shí)細(xì)胞因子產(chǎn)生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速交感神經(jīng)高度興奮(兒茶酚胺大量釋放)促分解代謝激素>合成激素(糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、甲狀腺素)高分解代謝狀態(tài)(體溫增加，分解代謝>合成代謝)創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌、內(nèi)毒素)糖原分解加速糖異生增強(qiáng)糖利用減少脂肪動(dòng)員加速游離脂肪酸氧化、周轉(zhuǎn)增加

危重癥時(shí)機(jī)體分解代謝增強(qiáng)1、吳肇光等著。實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)。第1版。上海科學(xué)技術(shù)出版13

人體組成研究：

20%的機(jī)體蛋白質(zhì)丟失可導(dǎo)致呼吸和肌肉功能急速下降。機(jī)體蛋白質(zhì)丟失50%、機(jī)體脂肪95%，是危及生命的標(biāo)志。

營(yíng)養(yǎng)不良后果人體組成研究：營(yíng)養(yǎng)不良后果14

營(yíng)養(yǎng)不良增加個(gè)人和財(cái)政費(fèi)用支出

感染并發(fā)癥增加傷口愈合延遲胃腸道功能受損住院時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增高死亡率增加營(yíng)養(yǎng)不良增加個(gè)人和財(cái)政費(fèi)用支出感染并發(fā)癥增加15

二.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估

常用評(píng)價(jià)工具主觀(guān)全面評(píng)定法側(cè)重于慢性或已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不足，不宜區(qū)分輕度營(yíng)養(yǎng)不足微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定適合發(fā)現(xiàn)65歲以上嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足的患者歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NutritionRiskScreening2002

NRS2002）

適用于成年或老年住院病人

二.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估

常用評(píng)價(jià)工具16

NRS2002評(píng)分

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

目前營(yíng)養(yǎng)狀況和因應(yīng)激代謝臨床情況導(dǎo)致需求增加而影響營(yíng)養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。2003ESPEN頒布營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查指南適用于成年或老年住院病人;

NRSScore>or=3,病例中應(yīng)包括營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。NRS2002評(píng)分

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)17簡(jiǎn)單、快速，繁忙醫(yī)護(hù)人員實(shí)用。多數(shù)篩查工具重視四項(xiàng)基本問(wèn)題：近期進(jìn)食量近期體重下降目前體質(zhì)指數(shù)疾病嚴(yán)重程度或預(yù)測(cè)其它營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)單、快速，繁忙醫(yī)護(hù)人員實(shí)用。篩查182.評(píng)估病史和體格檢查疾病狀態(tài)功能評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查體液平衡2.評(píng)估19

四.營(yíng)養(yǎng)支持治療適應(yīng)癥及途徑

營(yíng)養(yǎng)支持的作用和地位現(xiàn)代外科領(lǐng)域的重要進(jìn)展：麻醉復(fù)蘇營(yíng)養(yǎng)支持腫瘤根治器官移植40多年來(lái)，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)挽救無(wú)數(shù)腸功能衰竭病人生命，外科領(lǐng)域不斷挑戰(zhàn)極限、創(chuàng)造奇跡。

四.營(yíng)養(yǎng)支持治療適應(yīng)癥及途徑

營(yíng)養(yǎng)支持的作用和地位現(xiàn)代外20近40年?duì)I養(yǎng)支持發(fā)展的四個(gè)階段20世紀(jì)70年代:“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)時(shí),首選靜脈營(yíng)養(yǎng)”

1978年我國(guó)提出“以腸道為主、靜脈為輔”；20世紀(jì)80年代：“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)時(shí)，首選外周靜脈營(yíng)養(yǎng)”；20世紀(jì)90年代：“當(dāng)腸道有功能、且能安全使用時(shí)，使用它”21世紀(jì)-當(dāng)今：應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；必要時(shí)腸內(nèi)與腸外聯(lián)合應(yīng)用”

-黎介壽院士“臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢(shì)”

-

李寧于健春《臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療》2011版近40年?duì)I養(yǎng)支持發(fā)展的四個(gè)階段20世紀(jì)70年代:“當(dāng)病人需21營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人？

一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS≥3分者，應(yīng)立即行營(yíng)養(yǎng)治療。

二、有明顯中重度營(yíng)養(yǎng)不良的病人。影響病人的外觀(guān)、精神狀況、精力’，重要器官功能，免疫力，傷口愈合以及生存情況，住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用增加，伴有功能狀況下降。三、處于應(yīng)激狀態(tài)的病人,NRS>3

預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，應(yīng)在應(yīng)激事件發(fā)生后第4-5天之內(nèi)開(kāi)始實(shí)施營(yíng)養(yǎng);治療計(jì)劃中應(yīng)有營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。四、7天內(nèi)口服飲食達(dá)不到預(yù)期足量。最少的“足夠量”定為預(yù)計(jì)熱卡和蛋白量的75%。

營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人？

一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS≥3分者22營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃適應(yīng)癥重度營(yíng)養(yǎng)不足（評(píng)分=3）或嚴(yán)重疾病狀態(tài)（評(píng)分=3）或中度營(yíng)養(yǎng)不足+輕病狀態(tài)（評(píng)分2+1）或輕度營(yíng)養(yǎng)不足+中度疾病狀態(tài)（評(píng)分1+2）營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃適應(yīng)癥重度營(yíng)養(yǎng)不足（評(píng)分=3）或23

注意事項(xiàng)

為特殊病人選擇個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案時(shí)必須考慮疾病的過(guò)程；無(wú)論腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),甚至可能超過(guò)帶給病人的益處;臨床醫(yī)師必須評(píng)價(jià)幾種因素包括：

病人的意愿和預(yù)后疾病的嚴(yán)重程度預(yù)期進(jìn)食不足營(yíng)養(yǎng)支持途徑和輸注的風(fēng)險(xiǎn)不提供營(yíng)養(yǎng)支持的后果注意事項(xiàng)

為特殊病人選擇個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案時(shí)必24

(一)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)理念

EN經(jīng)胃腸道用口服或管飼的途徑為營(yíng)養(yǎng)攝入不足、不愿或吸收障礙的病人提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)素

原則：

當(dāng)胃腸道功能允許及安全前提下,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)條件:1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)能被胃腸道消化吸收；

2.如胃腸功能差，可選用預(yù)消化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液制劑（短肽型，氨基酸型），克服胃腸不耐受，減少PN;3.安全實(shí)施胃腸途徑置管及應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)理念：從補(bǔ)充、支持到治療(一)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)理念EN經(jīng)胃腸道用口服或管飼的途徑為營(yíng)25

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的適癥癥

基本適應(yīng)癥－有一定胃腸道功能患者：

1.

經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌；

2.

胃腸道疾病:短腸，瘺，炎性腸病，胰?。?/p>

3.

其它:營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分>/=3分

4.結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備、消化道手術(shù)后、腫瘤病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的適癥癥

基本適應(yīng)癥－有一26腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要生理作用機(jī)制維護(hù)腸屏障功能可降低感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)食/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維持完整腸功能作用70–80%的主動(dòng)免疫組織位于腸相關(guān)性淋巴組織

內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要生理作用機(jī)制維護(hù)腸屏障功能可降低感染并發(fā)癥的風(fēng)27進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)腸粘膜屏障局部腸粘膜營(yíng)養(yǎng)作用:

促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng)與功能；促進(jìn)胃腸激素分泌：

促腸粘膜細(xì)胞生長(zhǎng)激素，類(lèi)胰島素作用刺激胃腸液分泌：

唾液、胰液和小腸液-腸腔內(nèi)體液免疫系統(tǒng)供養(yǎng)保護(hù)性菌群或從外界補(bǔ)充益生菌，刺激其生長(zhǎng)，保護(hù)腸粘膜屏障。

-手術(shù)創(chuàng)傷、過(guò)度腸道準(zhǔn)備和過(guò)度藥物治療(抗生素及化療藥等)、缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和菌落的補(bǔ)充，導(dǎo)致有益菌群減少。進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)腸粘膜屏障局部腸粘膜營(yíng)養(yǎng)作用:28

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性(ENvs.PN)更符合生理減弱全身炎癥和分解代謝反應(yīng)（如：高血糖）保持和促進(jìn)胃腸道吸收力、動(dòng)力、消化力保持腸屏障功能和完整性降低腸通透性及腸道細(xì)菌移位，維護(hù)免疫功能、降低感染等并發(fā)癥和死亡率。降低并發(fā)癥、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性(ENvs.PN)更符合生理29目前腸內(nèi)途徑的制劑類(lèi)型醫(yī)院勻漿膳工業(yè)制劑（根據(jù)喂養(yǎng)需求，采用現(xiàn)代制藥工藝和/或食品工程技術(shù)生產(chǎn)的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療產(chǎn)品，達(dá)到或符合藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)）家庭自制營(yíng)養(yǎng)品目前腸內(nèi)途徑的制劑類(lèi)型醫(yī)院勻漿膳30自制勻漿膳主要優(yōu)缺點(diǎn)一、優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格較低配方可調(diào)整二、缺點(diǎn)：被污染的可能性大營(yíng)養(yǎng)素含量不能達(dá)標(biāo)微量營(yíng)養(yǎng)素含量不明確/差異大多數(shù)未經(jīng)嚴(yán)格滅菌處理固體成分易沉降制作相對(duì)粗糙，粘度高，不易通過(guò)細(xì)孔徑EN導(dǎo)管。自制勻漿膳主要優(yōu)缺點(diǎn)一、優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格較低配方可調(diào)整31腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類(lèi)勻漿制劑（勻漿膳、纖維型勻漿膳）整蛋白型（低脂、低蛋白、高蛋白、纖維、均衡型）要素制劑（氨基酸及水解蛋白型）疾病型制劑（低脂、低蛋白、支鏈氨基酸型）組件制劑（谷氨酰胺、乳清蛋白粉、纖維多糖）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類(lèi)勻漿制劑（勻漿膳、纖維型勻漿膳）32

(二)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑

1.經(jīng)口/鼻胃途徑;

2.經(jīng)鼻十二指腸;

3.經(jīng)鼻空腸;

4.胃造口置管;

5.空腸造口置管/穿刺置管

6.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃穿刺置管PEG

(二)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑1.經(jīng)口/鼻33腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑分兩大類(lèi)無(wú)創(chuàng)的置管技術(shù):主要是指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，（根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中）有創(chuàng)的置管技術(shù):根據(jù)創(chuàng)傷大小，分為：1.微創(chuàng)（內(nèi)鏡協(xié)助，如PEG）2.外科手術(shù)下的各類(lèi)造口技術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑分兩大類(lèi)無(wú)創(chuàng)的置管技術(shù):主要是指經(jīng)鼻胃途徑34喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口管飼經(jīng)鼻管飼造口管飼喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口管飼經(jīng)鼻管飼造口管飼35

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測(cè)

-評(píng)價(jià)療效降低并發(fā)癥

導(dǎo)管位置,避免感染、堵塞、脫出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)及泵的監(jiān)護(hù)體液平衡等監(jiān)測(cè):每周進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖及血脂監(jiān)測(cè)必要時(shí)氮平衡監(jiān)測(cè)。必要時(shí)腹部肝膽超聲檢測(cè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測(cè)

-評(píng)價(jià)療效降低并發(fā)癥

導(dǎo)管36腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥胃腸功能障礙：

食道返流、胃潴留、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘，腸扭轉(zhuǎn)或腸梗阻感染性并發(fā)癥：

誤吸性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)感染代謝性并發(fā)癥：

高血糖、電解質(zhì)紊亂、淤膽機(jī)械性并發(fā)癥：

PEG穿刺致氣胸、內(nèi)臟損傷、腸瘺、導(dǎo)管移位、堵塞、脫出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥胃腸功能障礙：37

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥的處理濃度:

稀釋達(dá)滲透壓;速度:

控制輸注泵速率

(鼻）胃營(yíng)養(yǎng)管50-120ml/hr

（鼻）空腸營(yíng)養(yǎng)管20-80ml/hr溫度:

30-40

oC潔凈度:

洗手、器具衛(wèi)生定時(shí)沖洗管道和營(yíng)養(yǎng)袋避免抗菌素過(guò)度使用適應(yīng)度:根據(jù)病情及胃腸功能,選擇合適劑型注意事項(xiàng)-把握度:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥的處理濃度:稀釋達(dá)滲透壓;注意事項(xiàng)38

腹瀉或便秘的處理

先除外機(jī)械性腸梗阻、嚴(yán)重低蛋白血癥調(diào)整合適劑型（整蛋白、短肽或氨基酸型）

-特殊劑型：糖尿病型、老年癡呆型3.控制輸注泵速率、管道溫度4.添加藥物：膳食纖維、谷氨酰胺、益生菌、胃腸動(dòng)力藥、通便藥，消化酶（胰酶）5.水、電解質(zhì)、消化液回輸腹瀉或便秘的處理

先除外機(jī)械性腸梗阻、嚴(yán)重低蛋白39腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵的優(yōu)點(diǎn)避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)快或過(guò)慢;避免血糖過(guò)高或過(guò)低,影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收利用.有效減少胃和食管不適發(fā)生;為吸收能力受限病人提供最大程度的營(yíng)養(yǎng)支持.顯著增加安全性，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注并發(fā)癥:腹瀉,低血糖,惡心,嘔吐,返流,吸入性肺炎,導(dǎo)管堵塞腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵的優(yōu)點(diǎn)避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)快或過(guò)慢;40腸外營(yíng)養(yǎng)的理念PN腸外營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)靜脈途徑提供人體需要的營(yíng)養(yǎng)底物的營(yíng)養(yǎng)治療原則：當(dāng)腸道無(wú)功能時(shí)使用它途徑：周?chē)o脈導(dǎo)管（PVC）與中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。中心靜脈置管又可分為經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管、隧道式中心靜脈導(dǎo)管（CVTC）、輸液港（Port）。從治療、支持到補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)的理念PN腸外營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)靜脈途徑提供人體需要的營(yíng)養(yǎng)41腸外營(yíng)養(yǎng)液基本成分包括：氨基酸、脂肪乳劑、糖類(lèi)、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。腸外營(yíng)養(yǎng)液基本成分包括：氨基酸、脂肪乳劑、糖類(lèi)、維生素、電解42TPN協(xié)定處方TPN協(xié)定處方43五.營(yíng)養(yǎng)治療的應(yīng)用

：營(yíng)養(yǎng)支持治療使?fàn)I養(yǎng)不良病人獲益

腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)-嚴(yán)重胃腸功能障礙病人主要治療手段增加腸道通透性、炎癥反應(yīng)、血糖、代謝相關(guān)并發(fā)癥及醫(yī)藥費(fèi)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)(EN)：

1.維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整：減低腸通透性增高及細(xì)菌移位預(yù)防腸道菌群失調(diào)減少感染等并發(fā)癥

2.促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)：降低炎癥應(yīng)激反應(yīng)增加蛋白質(zhì)合成

3.降低醫(yī)藥費(fèi)和住院費(fèi)用五.營(yíng)養(yǎng)治療的應(yīng)用

：營(yíng)養(yǎng)支持治療使?fàn)I養(yǎng)不良病人獲益

腸44

能量目標(biāo)危重病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)熱量目標(biāo)

20-25kcal/kg.d應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當(dāng)增加

25-30kcal/kg.d體脂異常狀況應(yīng)作調(diào)整：肥胖病人應(yīng)降低公斤體重?zé)峥?/p>

10-15kcal/kg.d

嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人應(yīng)增加熱卡

30-40kcal/kg.dBMI<18.5低體重，或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)BMI18.5-23.9理想體重BMI24–27.9超重BMI>=28肥胖能量目標(biāo)危重病人急45PNPN+ENENEN+流食半流食普食氨基酸制劑(維沃1袋/80g+化水300ml/d

泵輸注20-30ml/hr)短肽制劑(百普力500-1000ml/d,泵輸注30-50ml/hr)整蛋白制劑(能全力500-1500ml/d,泵輸注50-80ml/hr)序貫療法優(yōu)化手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

于健春中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2011;19(3):146-149PNPN+EN序貫療法優(yōu)化手術(shù)后46

營(yíng)養(yǎng)治療的誤區(qū)

營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)

在復(fù)蘇早期，生命體征、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂等情況下實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療。

營(yíng)養(yǎng)治療的誤區(qū)

營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)在復(fù)蘇早期，生命體征、血流47小結(jié)1.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估,決策營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（>3分）及營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）

2.手術(shù)前應(yīng)確定需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)置管病人及個(gè)體化治療方案（危重,胃排空障礙、胃癌進(jìn)展期或全胃切除，慢性腸梗阻或腸瘺病人）鼻胃/空腸營(yíng)養(yǎng)管或三腔管（<3-4周)

空腸置管或PEG/J（>4-6周）3.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫治療優(yōu)化術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保證營(yíng)養(yǎng)和耐受性，提高療效,降低并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用小結(jié)48成功的營(yíng)養(yǎng)治療取決于：醫(yī)生的支持+護(hù)士的觀(guān)察+病人及家屬的知情同意及配合+營(yíng)養(yǎng)師的業(yè)務(wù)技能成功的營(yíng)養(yǎng)治療取決于：醫(yī)生的支持+護(hù)士的觀(guān)察+病人及家屬的知49or科學(xué)&藝術(shù)or科學(xué)&藝術(shù)50謝謝！謝謝！51

一營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)

營(yíng)養(yǎng)素的分類(lèi)一、宏量營(yíng)養(yǎng)素：蛋白質(zhì)、脂類(lèi)、碳水化合物二、微量營(yíng)養(yǎng)素：礦物質(zhì)、維生素三、膳食纖維和水

一營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)

營(yíng)養(yǎng)素的分類(lèi)52人體必需的營(yíng)養(yǎng)素一、9種必需氨基酸二、2種必需脂肪酸三、14種維生素四、7種常量元素五、8種微量元素六、糖類(lèi)和水此外還包括植物化學(xué)物質(zhì)人體必需的營(yíng)養(yǎng)素一、9種必需氨基酸53蛋白質(zhì)的生理功能一、構(gòu)成機(jī)體的主要成分二、構(gòu)成體內(nèi)多種具有重要生理功能的物質(zhì)三、參與調(diào)節(jié)和維持體內(nèi)的酸堿平衡及膠體滲透壓四、參與神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)、思維活動(dòng)及遺傳信息的傳遞五、提供能量蛋白質(zhì)的生理功能一、構(gòu)成機(jī)體的主要成分54脂類(lèi)的分類(lèi)及生理功能

脂肪：脂、油脂類(lèi)的分類(lèi)類(lèi)脂：磷脂、糖脂、固醇及其酯一、供給能量二、重要的人體成分和生物膜的結(jié)構(gòu)三、合成有重要生理功能的物質(zhì)四、促進(jìn)脂溶性維生素的吸收脂類(lèi)的分類(lèi)及生理功能55碳水化合物的分類(lèi)及生理功能

糖：?jiǎn)翁?、雙糖、糖醇碳水化合物寡糖多糖：淀粉、糖原、非淀粉多糖、膳食纖維一、提供能量：體內(nèi)的糖原貯存只能維持?jǐn)?shù)小時(shí)，故必須從膳食中不斷得到補(bǔ)充。二、構(gòu)成機(jī)體組織細(xì)胞的成分三、解毒和保肝的作用四、改善食物的感官性狀五、提供膳食纖維碳水化合物的分類(lèi)及生理功能56膳食寶塔內(nèi)容谷薯類(lèi)及雜豆250~400g蔬菜300~500g水果200~400g畜、禽、肉類(lèi)50~75g，魚(yú)蝦類(lèi)50~100g；蛋類(lèi)25~50g；奶類(lèi)300g,大豆及制品30~50g植物油20~30g，食鹽不應(yīng)超過(guò)6g膳食寶塔內(nèi)容谷薯類(lèi)及雜豆250~400g57

三.營(yíng)養(yǎng)診斷分類(lèi)及特征

目前存在的營(yíng)養(yǎng)素失衡狀態(tài)

一、能量及脂類(lèi)攝入過(guò)多：肥胖、糖尿病、高血壓、高脂血癥、痛風(fēng)等。以及各種維生素、礦物質(zhì)過(guò)多引起的中毒。二、能量及蛋白質(zhì)攝入過(guò)少：蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良以及各種維生素、礦物質(zhì)缺乏癥。

三.營(yíng)養(yǎng)診斷分類(lèi)及特征

目前存在的58營(yíng)養(yǎng)診斷的分類(lèi)

病因分類(lèi)一營(yíng)養(yǎng)缺乏1）原發(fā)性營(yíng)養(yǎng)缺乏?。阂皇鞘称贩N類(lèi)供應(yīng)不足二是不良飲食習(xí)慣三是食品加工過(guò)于精細(xì)2）繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)缺乏?。阂皇鞘澄飻z取功能障礙二是營(yíng)養(yǎng)吸收障礙三是營(yíng)養(yǎng)素代謝、利用障礙四是某些生理因素或體力活動(dòng)所需營(yíng)養(yǎng)需要量增加二營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩：超重、肥胖。營(yíng)養(yǎng)診斷的分類(lèi)

病因分類(lèi)59

營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)和特征1.成人消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良

能量缺乏型

-人體測(cè)量指標(biāo)下降：皮下脂肪、肌肉消耗，體重下降，血清蛋白可基本正常。2.低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良

蛋白質(zhì)缺乏型-水腫型/惡性營(yíng)養(yǎng)不良

血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白下降,組織水腫,細(xì)胞免疫功能下降,人體測(cè)量指標(biāo)基本正常。3.混合型營(yíng)養(yǎng)不良

蛋白質(zhì)-能量缺乏型–

兼兩種特征,較嚴(yán)重、預(yù)后差；伴多器官功能障礙，感染率、并發(fā)癥高。營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)和特征1.成人消瘦型60蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)不良程度

檢測(cè)指標(biāo)半衰期

正常

輕度中度重度白蛋白21days

35-5530-3525-30<25前白蛋白2days

160-300

100-15050-100<50蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)不良程度

檢測(cè)指標(biāo)半衰期正常61營(yíng)養(yǎng)不良主要原因

食欲下降；消化、吸收功能受損；分解代謝創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等；合成代謝蛋白質(zhì)合成

營(yíng)養(yǎng)不良主要原因

食欲下降；62

分解代謝和能量攝入不足時(shí)：

1.

蛋白質(zhì)及脂肪消耗增加：

蛋白質(zhì)分解及脂肪氧化增加，機(jī)體加速利用脂肪。

2.

糖代謝紊亂:與內(nèi)分泌變化有關(guān)。

3.

體重下降:肌肉和脂肪組織消耗增加。

分解代謝和能量攝入不足時(shí)：

1.

蛋631、吳肇光等著。實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)。第1版。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。2001，341~6危重癥時(shí)細(xì)胞因子產(chǎn)生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速交感神經(jīng)高度興奮(兒茶酚胺大量釋放)促分解代謝激素>合成激素(糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、甲狀腺素)高分解代謝狀態(tài)(體溫增加，分解代謝>合成代謝)創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌、內(nèi)毒素)糖原分解加速糖異生增強(qiáng)糖利用減少脂肪動(dòng)員加速游離脂肪酸氧化、周轉(zhuǎn)增加

危重癥時(shí)機(jī)體分解代謝增強(qiáng)1、吳肇光等著。實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)。第1版。上海科學(xué)技術(shù)出版64

人體組成研究：

20%的機(jī)體蛋白質(zhì)丟失可導(dǎo)致呼吸和肌肉功能急速下降。機(jī)體蛋白質(zhì)丟失50%、機(jī)體脂肪95%，是危及生命的標(biāo)志。

營(yíng)養(yǎng)不良后果人體組成研究：營(yíng)養(yǎng)不良后果65

營(yíng)養(yǎng)不良增加個(gè)人和財(cái)政費(fèi)用支出

感染并發(fā)癥增加傷口愈合延遲胃腸道功能受損住院時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增高死亡率增加營(yíng)養(yǎng)不良增加個(gè)人和財(cái)政費(fèi)用支出感染并發(fā)癥增加66

二.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估

常用評(píng)價(jià)工具主觀(guān)全面評(píng)定法側(cè)重于慢性或已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不足，不宜區(qū)分輕度營(yíng)養(yǎng)不足微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定適合發(fā)現(xiàn)65歲以上嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足的患者歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NutritionRiskScreening2002

NRS2002）

適用于成年或老年住院病人

二.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估

常用評(píng)價(jià)工具67

NRS2002評(píng)分

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

目前營(yíng)養(yǎng)狀況和因應(yīng)激代謝臨床情況導(dǎo)致需求增加而影響營(yíng)養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。2003ESPEN頒布營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查指南適用于成年或老年住院病人;

NRSScore>or=3,病例中應(yīng)包括營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。NRS2002評(píng)分

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)68簡(jiǎn)單、快速，繁忙醫(yī)護(hù)人員實(shí)用。多數(shù)篩查工具重視四項(xiàng)基本問(wèn)題：近期進(jìn)食量近期體重下降目前體質(zhì)指數(shù)疾病嚴(yán)重程度或預(yù)測(cè)其它營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)單、快速，繁忙醫(yī)護(hù)人員實(shí)用。篩查692.評(píng)估病史和體格檢查疾病狀態(tài)功能評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查體液平衡2.評(píng)估70

四.營(yíng)養(yǎng)支持治療適應(yīng)癥及途徑

營(yíng)養(yǎng)支持的作用和地位現(xiàn)代外科領(lǐng)域的重要進(jìn)展：麻醉復(fù)蘇營(yíng)養(yǎng)支持腫瘤根治器官移植40多年來(lái)，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)挽救無(wú)數(shù)腸功能衰竭病人生命，外科領(lǐng)域不斷挑戰(zhàn)極限、創(chuàng)造奇跡。

四.營(yíng)養(yǎng)支持治療適應(yīng)癥及途徑

營(yíng)養(yǎng)支持的作用和地位現(xiàn)代外71近40年?duì)I養(yǎng)支持發(fā)展的四個(gè)階段20世紀(jì)70年代:“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)時(shí),首選靜脈營(yíng)養(yǎng)”

1978年我國(guó)提出“以腸道為主、靜脈為輔”；20世紀(jì)80年代：“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)時(shí)，首選外周靜脈營(yíng)養(yǎng)”；20世紀(jì)90年代：“當(dāng)腸道有功能、且能安全使用時(shí)，使用它”21世紀(jì)-當(dāng)今：應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；必要時(shí)腸內(nèi)與腸外聯(lián)合應(yīng)用”

-黎介壽院士“臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢(shì)”

-

李寧于健春《臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療》2011版近40年?duì)I養(yǎng)支持發(fā)展的四個(gè)階段20世紀(jì)70年代:“當(dāng)病人需72營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人？

一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS≥3分者，應(yīng)立即行營(yíng)養(yǎng)治療。

二、有明顯中重度營(yíng)養(yǎng)不良的病人。影響病人的外觀(guān)、精神狀況、精力’，重要器官功能，免疫力，傷口愈合以及生存情況，住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用增加，伴有功能狀況下降。三、處于應(yīng)激狀態(tài)的病人,NRS>3

預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，應(yīng)在應(yīng)激事件發(fā)生后第4-5天之內(nèi)開(kāi)始實(shí)施營(yíng)養(yǎng);治療計(jì)劃中應(yīng)有營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。四、7天內(nèi)口服飲食達(dá)不到預(yù)期足量。最少的“足夠量”定為預(yù)計(jì)熱卡和蛋白量的75%。

營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人？

一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS≥3分者73營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃適應(yīng)癥重度營(yíng)養(yǎng)不足（評(píng)分=3）或嚴(yán)重疾病狀態(tài)（評(píng)分=3）或中度營(yíng)養(yǎng)不足+輕病狀態(tài)（評(píng)分2+1）或輕度營(yíng)養(yǎng)不足+中度疾病狀態(tài)（評(píng)分1+2）營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃適應(yīng)癥重度營(yíng)養(yǎng)不足（評(píng)分=3）或74

注意事項(xiàng)

為特殊病人選擇個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案時(shí)必須考慮疾病的過(guò)程；無(wú)論腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),甚至可能超過(guò)帶給病人的益處;臨床醫(yī)師必須評(píng)價(jià)幾種因素包括：

病人的意愿和預(yù)后疾病的嚴(yán)重程度預(yù)期進(jìn)食不足營(yíng)養(yǎng)支持途徑和輸注的風(fēng)險(xiǎn)不提供營(yíng)養(yǎng)支持的后果注意事項(xiàng)

為特殊病人選擇個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案時(shí)必75

(一)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)理念

EN經(jīng)胃腸道用口服或管飼的途徑為營(yíng)養(yǎng)攝入不足、不愿或吸收障礙的病人提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)素

原則：

當(dāng)胃腸道功能允許及安全前提下,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)條件:1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)能被胃腸道消化吸收；

2.如胃腸功能差，可選用預(yù)消化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液制劑（短肽型，氨基酸型），克服胃腸不耐受，減少PN;3.安全實(shí)施胃腸途徑置管及應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)理念：從補(bǔ)充、支持到治療(一)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)理念EN經(jīng)胃腸道用口服或管飼的途徑為營(yíng)76

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的適癥癥

基本適應(yīng)癥－有一定胃腸道功能患者：

1.

經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌；

2.

胃腸道疾病:短腸，瘺，炎性腸病，胰??；

3.

其它:營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分>/=3分

4.結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備、消化道手術(shù)后、腫瘤病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的適癥癥

基本適應(yīng)癥－有一77腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要生理作用機(jī)制維護(hù)腸屏障功能可降低感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)食/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維持完整腸功能作用70–80%的主動(dòng)免疫組織位于腸相關(guān)性淋巴組織

內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要生理作用機(jī)制維護(hù)腸屏障功能可降低感染并發(fā)癥的風(fēng)78進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)腸粘膜屏障局部腸粘膜營(yíng)養(yǎng)作用:

促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng)與功能；促進(jìn)胃腸激素分泌：

促腸粘膜細(xì)胞生長(zhǎng)激素，類(lèi)胰島素作用刺激胃腸液分泌：

唾液、胰液和小腸液-腸腔內(nèi)體液免疫系統(tǒng)供養(yǎng)保護(hù)性菌群或從外界補(bǔ)充益生菌，刺激其生長(zhǎng)，保護(hù)腸粘膜屏障。

-手術(shù)創(chuàng)傷、過(guò)度腸道準(zhǔn)備和過(guò)度藥物治療(抗生素及化療藥等)、缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和菌落的補(bǔ)充，導(dǎo)致有益菌群減少。進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)腸粘膜屏障局部腸粘膜營(yíng)養(yǎng)作用:79

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性(ENvs.PN)更符合生理減弱全身炎癥和分解代謝反應(yīng)（如：高血糖）保持和促進(jìn)胃腸道吸收力、動(dòng)力、消化力保持腸屏障功能和完整性降低腸通透性及腸道細(xì)菌移位，維護(hù)免疫功能、降低感染等并發(fā)癥和死亡率。降低并發(fā)癥、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性(ENvs.PN)更符合生理80目前腸內(nèi)途徑的制劑類(lèi)型醫(yī)院勻漿膳工業(yè)制劑（根據(jù)喂養(yǎng)需求，采用現(xiàn)代制藥工藝和/或食品工程技術(shù)生產(chǎn)的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療產(chǎn)品，達(dá)到或符合藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)）家庭自制營(yíng)養(yǎng)品目前腸內(nèi)途徑的制劑類(lèi)型醫(yī)院勻漿膳81自制勻漿膳主要優(yōu)缺點(diǎn)一、優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格較低配方可調(diào)整二、缺點(diǎn)：被污染的可能性大營(yíng)養(yǎng)素含量不能達(dá)標(biāo)微量營(yíng)養(yǎng)素含量不明確/差異大多數(shù)未經(jīng)嚴(yán)格滅菌處理固體成分易沉降制作相對(duì)粗糙，粘度高，不易通過(guò)細(xì)孔徑EN導(dǎo)管。自制勻漿膳主要優(yōu)缺點(diǎn)一、優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格較低配方可調(diào)整82腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類(lèi)勻漿制劑（勻漿膳、纖維型勻漿膳）整蛋白型（低脂、低蛋白、高蛋白、纖維、均衡型）要素制劑（氨基酸及水解蛋白型）疾病型制劑（低脂、低蛋白、支鏈氨基酸型）組件制劑（谷氨酰胺、乳清蛋白粉、纖維多糖）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類(lèi)勻漿制劑（勻漿膳、纖維型勻漿膳）83

(二)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑

1.經(jīng)口/鼻胃途徑;

2.經(jīng)鼻十二指腸;

3.經(jīng)鼻空腸;

4.胃造口置管;

5.空腸造口置管/穿刺置管

6.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃穿刺置管PEG

(二)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑1.經(jīng)口/鼻84腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑分兩大類(lèi)無(wú)創(chuàng)的置管技術(shù):主要是指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，（根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中）有創(chuàng)的置管技術(shù):根據(jù)創(chuàng)傷大小，分為：1.微創(chuàng)（內(nèi)鏡協(xié)助，如PEG）2.外科手術(shù)下的各類(lèi)造口技術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑分兩大類(lèi)無(wú)創(chuàng)的置管技術(shù):主要是指經(jīng)鼻胃途徑85喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口管飼經(jīng)鼻管飼造口管飼喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口管飼經(jīng)鼻管飼造口管飼86

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測(cè)

-評(píng)價(jià)療效降低并發(fā)癥

導(dǎo)管位置,避免感染、堵塞、脫出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)及泵的監(jiān)護(hù)體液平衡等監(jiān)測(cè):每周進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖及血脂監(jiān)測(cè)必要時(shí)氮平衡監(jiān)測(cè)。必要時(shí)腹部肝膽超聲檢測(cè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測(cè)

-評(píng)價(jià)療效降低并發(fā)癥

導(dǎo)管87腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥胃腸功能障礙：

食道返流、胃潴留、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘，腸扭轉(zhuǎn)或腸梗阻感染性并發(fā)癥：

誤吸性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)感染代謝性并發(fā)癥：

高血糖、電解質(zhì)紊亂、淤膽機(jī)械性并發(fā)癥：

PEG穿刺致氣胸、內(nèi)臟損傷、腸瘺、導(dǎo)管移位、堵塞、脫出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥胃腸功能障礙：88

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥的處理濃度:

稀釋達(dá)滲透壓;速度:

控制輸注泵速率

(鼻）胃營(yíng)養(yǎng)管50-120ml/hr

（鼻）空腸營(yíng)養(yǎng)管20-80ml/hr溫度:

30-40

oC潔凈度:

洗手、器具衛(wèi)生定時(shí)沖洗管道和營(yíng)養(yǎng)袋避免抗菌素過(guò)度使用適應(yīng)度:根據(jù)病情及胃腸功能,選擇合適劑型注意事項(xiàng)-把握度:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥的處理濃度:稀釋達(dá)滲透壓;注意事項(xiàng)89

腹瀉或便秘的處理

先除外機(jī)械性腸梗阻、嚴(yán)重低蛋白血癥調(diào)整合適劑型（整蛋白、短肽或氨基酸型）

-特殊劑型：糖尿病型、老年癡呆型3.控制輸注泵速率、管道溫度4.添加藥物：膳食纖維、谷氨酰胺、益生菌、胃腸動(dòng)力藥、通便藥，消化酶（胰酶）5.水、電解質(zhì)、消化液回輸腹瀉或便秘的處理

先除外機(jī)械性腸梗阻、嚴(yán)重低蛋白90腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵的優(yōu)點(diǎn)避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)快或過(guò)慢;避免血糖過(guò)高或過(guò)低,影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收利用.有效減少胃和食管不適發(fā)生;為吸收能力受限病人提供最大程度的營(yíng)養(yǎng)支持.顯著增加安全性，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注并發(fā)癥:腹瀉,低血糖,惡心,嘔吐,返流,吸入性肺炎,導(dǎo)管堵塞腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵的優(yōu)點(diǎn)避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)快或過(guò)慢;91腸外營(yíng)養(yǎng)的理念PN腸外營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)靜脈途徑提供人體需要的營(yíng)養(yǎng)底物的營(yíng)養(yǎng)治療原則：當(dāng)腸道無(wú)功能時(shí)使用它途徑：周?chē)o脈導(dǎo)管（PVC）與中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。中心靜脈置管又可分為經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管、隧道式中心靜脈導(dǎo)管（CVTC）、輸液港（Port）。從治療、支持到補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)的理念PN腸外營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)靜脈途徑提供人體需要的營(yíng)養(yǎng)92腸外營(yíng)養(yǎng)液基本成分包括：氨基酸、脂肪乳劑、糖類(lèi)、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。腸外營(yíng)養(yǎng)液基本成分包括：氨基酸、脂肪乳