破解與重建：山東從“以藥養(yǎng)醫(yī)”到以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)

破解與重建：山東從“以藥養(yǎng)醫(yī)”到“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”提綱一、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的形成過程與弊端二、山東省破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”的做法及不足之處三、山東省重建“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的相關(guān)對策思考（一）“以藥養(yǎng)醫(yī)”的形成過程

1、計劃經(jīng)濟時期我國建立了以藥補醫(yī)機制一、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的形成過程與弊端西藥加成15%中藥加成25%-30%免征流轉(zhuǎn)稅和所得稅2、市場化改革以后我國逐漸形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制1979年，衛(wèi)生部明確提出要“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。（1）醫(yī)療機構(gòu)贏利動機增強

1988年，“積極推行醫(yī)療機構(gòu)各種形式的承包責任制”。

1985年，放權(quán)讓利、擴大醫(yī)院自主權(quán)1980年，適應市場經(jīng)濟的發(fā)展，我國進行了“分灶”吃飯的財政體制改革，中央政府改變了對衛(wèi)生保健的籌資方式，籌資責任主要轉(zhuǎn)移到地方政府，而地方政府又將主要籌資責任轉(zhuǎn)移給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。（2）政府對醫(yī)療機構(gòu)財政補助逐年減少從1986年到1992年，政府對醫(yī)療機構(gòu)財政補助比重逐年減少，從17.82%下降到7.76%。（3）藥品生產(chǎn)和流通全面走向市場化

1979年起，制藥工廠開始從生產(chǎn)型向生產(chǎn)經(jīng)營型轉(zhuǎn)變。1985年，企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營向市場調(diào)節(jié)為主轉(zhuǎn)變。

在醫(yī)藥流通方面，1984年，國家進行醫(yī)藥流通體制改革，打破醫(yī)藥流通業(yè)國家專營的局面，將醫(yī)藥商業(yè)推向市場。（4）藥品價格從全面控制到部分控制80年代初，國內(nèi)醫(yī)藥商品實行國家定價、國家指導價、市場調(diào)節(jié)價相結(jié)合的管理形式。1992年，政府集中掌握的定價范圍為一些關(guān)系國計民生的醫(yī)藥產(chǎn)品。2000年，政府定價范圍調(diào)整為國家基本醫(yī)療保險目錄藥品和少數(shù)生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性和特殊性的藥品。（5）醫(yī)院在藥品銷售鏈中處于雙向壟斷地位醫(yī)療領域醫(yī)生擁有專業(yè)知識，既是醫(yī)療服務供給者，也是患者的代理人，患者用藥由醫(yī)生處方指導。

另一方面，醫(yī)院在藥品采購中也占據(jù)了壟斷地位。全國80%的藥品通過醫(yī)院銷售給患者。

（二）市場化改革以后“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端

1、患者用藥合理性與可及性下降

第一，醫(yī)生不合理用藥，給患者身體健康造成了危害。WHO在國際范圍內(nèi)調(diào)查顯示，國際上住院患者抗菌藥物使用約30%，而我國住院患者中使用抗生素的占80%～90%。國際上住院病人抗菌藥物的費用占總費用的比例一般在15%～30%，而我國為50%以上。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，我國每年有20萬人死于藥源性疾病，7歲以下兒童因為不合理使用抗生素造成耳聾的數(shù)量多達30萬，占總體聾啞兒童的比例高達30%至40%。第二，醫(yī)藥費用負擔加重，超出了中低收入患者的承受能力。

高額的醫(yī)療費、較低的醫(yī)療保障水平正在一步步地蠶食老百姓的收入，因病致貧、因病返貧問題嚴重，不斷擴大社會底部的貧困階層。第三，質(zhì)高價廉的藥品退出市場，影響治療效果。藥品價格存在逆調(diào)節(jié)現(xiàn)象，“價格越高、回扣越大、銷量越大”。

制藥企業(yè)出于自身經(jīng)濟利益的考慮，對一些療效好但價格低的基本藥物不愿生產(chǎn)。

基本藥物“新斯的明”，醫(yī)生把它稱為治療重癥肌無力和搶救垂危重癥肌無力患者的“經(jīng)典藥”。藥劑科主任們列出的“廉價藥消失名單”正越來越長。2、醫(yī)療機構(gòu)行為扭曲醫(yī)療機構(gòu)追求經(jīng)濟效益的盈利動機以及對醫(yī)生追求利潤的考核，使得其對利用藥品獲取收入更加倚重。

在不合理的制度激勵下，一些醫(yī)生便忽視其倫理責任及與患者的心理溝通，選擇經(jīng)濟收益至上，注意力集中在開方上，導致患者對醫(yī)生的信任度急劇滑坡。醫(yī)療糾紛頻發(fā)。

3、制藥產(chǎn)業(yè)收益水平、技術(shù)創(chuàng)新能力與競爭力下降

以藥養(yǎng)醫(yī)制度使醫(yī)院處于藥品購買方的壟斷地位。在現(xiàn)階段藥品生產(chǎn)嚴重供大于求的市場條件下，醫(yī)院在藥品購銷中有著超強的談判力。

我國醫(yī)藥生產(chǎn)陷于企業(yè)規(guī)模小、集中度低——創(chuàng)新能力弱——產(chǎn)品同質(zhì)化——收益差的惡性循環(huán)，發(fā)展極度緩慢。具體表現(xiàn)為以下幾個方面：第一，藥品經(jīng)營秩序混亂，制藥企業(yè)收益水平低招標采購價中“二次議價”，使藥價加成背離了原來15%的國家規(guī)定，壓縮了企業(yè)利潤。

藥品集中招標采購制度催生了新的醫(yī)藥交易主體，加重了企業(yè)的負擔。藥品要在醫(yī)院銷售成功，需要得到進貨、驗收、回款、貯存、開藥、發(fā)藥等所有環(huán)節(jié)的大力支持。第二，產(chǎn)業(yè)集中度低，藥品研發(fā)能力弱

由于無序競爭的市場環(huán)境，優(yōu)勝劣汰的市場經(jīng)濟規(guī)律無法正常發(fā)揮作用。我國制藥企業(yè)“多、小、散、亂”的局面一直存在。與發(fā)達國家和新興工業(yè)化國家相比，我國醫(yī)藥制造業(yè)的平均生產(chǎn)規(guī)模僅為這些國家企業(yè)平均規(guī)模的5.6%～28.2%。

制藥企業(yè)研發(fā)投入少，研發(fā)水平有限。醫(yī)藥生產(chǎn)只能進行低水平的模仿和復制。近年來，我國內(nèi)資企業(yè)生產(chǎn)的837種西藥中，仿制藥占到97.4%的比例，僅有不足3%為新藥。新藥市場為外資公司控制。第三，我國制藥企業(yè)產(chǎn)業(yè)競爭力較低。我國先進的制藥技術(shù)幾乎全部來自國外，在國際上大多已經(jīng)過時，即使那些不過時的也僅僅是二三流的技術(shù)。真正的高新技術(shù)、上游環(huán)節(jié)技術(shù)、產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)很少在我國轉(zhuǎn)讓。至今為止，我國還沒有在國際市場上知名的西藥品牌。外資藥、進口藥對國產(chǎn)藥品產(chǎn)生越來越大的沖擊。4、嚴重影響了政府的公信力，財政負擔是否減輕有待考證。

首先，以藥養(yǎng)醫(yī)伴隨著大量的稅收流失及更多的醫(yī)療保障支出。制藥企業(yè)直銷或賬外經(jīng)營隱瞞銷售收入，這部分收入沒有在企業(yè)上繳增值稅和企業(yè)所得稅，造成稅收流失。以藥養(yǎng)醫(yī)機制催生了高價藥以及醫(yī)生過度用藥，直接造成了財政支出的增加，從改革以來政府用于醫(yī)療保障經(jīng)費支出的增長中即可看出?？偲饋砜?，以藥養(yǎng)醫(yī)財政支出的減少能否抵消流失的稅收以及額外的醫(yī)療保障支出？醫(yī)藥市場秩序混亂使大量財富流入少數(shù)人手中，造成社會分配不公，引起群眾的廣泛不滿。虛高的藥品價格，猖狂的腐敗行為，損害了醫(yī)院醫(yī)生的形象，也損害了國家的形象，其次，“以藥養(yǎng)醫(yī)”致使政府公信力下降高昂的藥價增加了醫(yī)療保障“低水平、廣覆蓋、可持續(xù)”目標實現(xiàn)的難度。二、山東省破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”的做法及不足之處（一）山東省破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”的做法1、基層醫(yī)療機構(gòu)實行藥品零差價政策

2010年3月，山東開始試點基本藥物“零差價”銷售，通過財政補助方式對政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)給予補貼，以彌補基層醫(yī)療機構(gòu)取消藥品售價加成后減收造成的支出缺口。政府補助按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法，根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行核定。2、縣級公立醫(yī)院取消藥品加成政策

2012年10月22日《山東省人民政府辦公廳關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作的實施意見》規(guī)定，“通過調(diào)整醫(yī)藥價格、改革醫(yī)保支付方式、規(guī)范藥品供應機制和落實政府辦醫(yī)責任等綜合措施和聯(lián)動政策，破除“以藥補醫(yī)”機制?！敝饕胧┯校阂?guī)定了縣級醫(yī)院補償問題，《意見》規(guī)定“將縣級醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道，改為服務收費和政府補助兩個渠道。醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務價格和增加政府投入等途徑予以補償。關(guān)于藥品的采購問題，《意見》規(guī)定，“試點縣(市、區(qū))的縣級醫(yī)院配備使用的藥品(國家另有規(guī)定的除外)全部通過省藥品集中采購平臺采購。對于醫(yī)院內(nèi)部收入分配激勵機制，《意見》規(guī)定，“嚴禁把醫(yī)務人員收入與醫(yī)院藥品和檢查收入掛鉤?！标P(guān)于醫(yī)療保險控費作用，《意見》規(guī)定，“改革醫(yī)保支付制度。落實醫(yī)?；鹗罩ьA算管理，建立醫(yī)保對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用增長的控制機制?！薄兑庖姟愤€規(guī)定衛(wèi)生行政部門加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管?！伴_展縣級醫(yī)院評審，逐步建立以質(zhì)量、安全、效率為核心的專業(yè)化的醫(yī)院評價監(jiān)管體系，依托省、市級醫(yī)療質(zhì)量控制評價中心，建立健全縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全控制評價體系?！苯⑨t(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的激勵與懲戒并重的約束機制。充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務行為、費用的調(diào)控引導和監(jiān)督制約作用，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。《意見》還對推進政事、管辦分開作出了規(guī)定，“合理界定政府和公立醫(yī)院在資產(chǎn)、人事、財務等方面的責權(quán)關(guān)系，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督之間相互分工、相互制衡的運行機制，落實縣級醫(yī)院獨立法人地位和自主經(jīng)營管理權(quán)。（二）不足之處1、基層醫(yī)療機構(gòu)補償問題藥品零差價政策實施后，當?shù)卣撠煂︶t(yī)療機構(gòu)的藥品零差價銷售進行補貼。由于基層醫(yī)療機構(gòu)的收入主要依靠銷售藥品，所以，藥品零差價補貼的金額巨大，需要大量的公共財政支出，政府財政無法長期負擔。2、降低藥價的目標難以實現(xiàn)

基本藥物零差價制度不但很難實現(xiàn)降低藥品價格的政策意圖，還會扭曲基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品購銷行為，使盛行于二、三級醫(yī)院的商業(yè)賄賂行為蔓延到基層醫(yī)療機構(gòu)。其次，零差價制度是一種更為嚴格的加價率管制政策，它和15%的加價率管制政策存在同樣的弊端，即藥價越高越受醫(yī)療機構(gòu)青睞。

中標藥品價格低的企業(yè)不愿生產(chǎn)，導致藥品供應難以保障。菏澤市開發(fā)區(qū)佃戶屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心清點的150多種零差價藥品，卻有70多個品種沒有到位。3、藥品購銷領域腐敗問題難以消除醫(yī)院的雙向壟斷地位沒有消除，醫(yī)療機構(gòu)完全可以靠手中掌握的選擇權(quán)向藥企索要回扣和返點。醫(yī)生仍然可以利用手中的處方權(quán)獲取藥品提成，即回扣。4、過度醫(yī)療問題難解決三、山東省重建“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的相關(guān)對策思考破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”的出路在于“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”

取消醫(yī)療機構(gòu)的藥品加價，適當提高醫(yī)療服務價格，使醫(yī)療機構(gòu)通過政府財政補助和提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務獲得補償。當然，這需要一系列的措施：（一）積極穩(wěn)妥地推進醫(yī)藥分開

通過引入市場化的運行機制，對藥房的所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、管理權(quán)進行改造，變?yōu)楠毩⒔?jīng)營的藥品零售企業(yè)，照章納稅，從而實現(xiàn)切斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品銷售之間的利益鏈條。“醫(yī)藥分開”的本質(zhì)應是：醫(yī)療專業(yè)與藥品專業(yè)分開；醫(yī)療機構(gòu)與社會藥店分開；醫(yī)生開處方與銷售藥品分開；從而實現(xiàn)醫(yī)生開方，藥店賣藥的合理專業(yè)分工：醫(yī)生以診斷、開方、手術(shù)、治療的醫(yī)療行為獲得收入，社會藥店以銷售藥品和合理用藥咨詢服務贏得發(fā)展?！搬t(yī)藥分開”是經(jīng)濟利益分開，不一定非剝離藥房不可。但要制定允許處方外購透明的政策，保障社會藥店平等參與競爭。實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”，醫(yī)院藥房托管與否并不重要，重要的是要不要托管費。否則，可能帶來新的市場壟斷。需要強調(diào)的是：醫(yī)生處方應使用藥品通用名開具，以歸還患者用藥選擇權(quán)國外醫(yī)藥分開的經(jīng)驗值得我們借鑒：與我國有相似藥品管理體制的日本、韓國和我國臺灣地區(qū)醫(yī)藥分開改革的經(jīng)驗對我們有重要啟示意義。醫(yī)藥分開運行狀況較好的西方國家，如，英國、德國、美國，制度設計值得我們借鑒。（二）完善醫(yī)療服務補償機制

對于調(diào)整醫(yī)療服務價格，可以采取以下辦法：首先，按照國家規(guī)范的醫(yī)療服務項目，對醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)行收費項目進行重新審核，取消不合理項目，支持需要新增的技術(shù)勞務項目；

其次，大型醫(yī)療設備檢查項目可實行按成本收費，常規(guī)性檢查項目可按略高于成本收費；

再次，對以治療為主的技術(shù)勞務服務項目實行高于成本收費，以使醫(yī)療服務的價格充分體現(xiàn)技術(shù)含量、風險和勞動強度。通過收費方式的改變，引導醫(yī)療機構(gòu)主動積極地開展服務，努力提高服務質(zhì)量，合理控制服務成本。關(guān)于醫(yī)療服務收費方式：對容易界定、容易核算的檢查項目，可采用按項目收費；對某些容易診斷、容易測算的病種，可采取按病種收費；對于人員相對固定的區(qū)域，可實行總額預付的辦法。財政補助方面：

補助方式可考慮通過健全醫(yī)療保障體系，以補助醫(yī)療保險的方式直接補給醫(yī)療服務需求方，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務的過程中間接得到補償。討論：以醫(yī)藥分開后對零售藥店的征稅來補償醫(yī)療服務成本是否可行？（三）健全醫(yī)療服務遞送體系

政府可從各個地方的實際情況出發(fā)，將醫(yī)療機構(gòu)劃分層次，然后對每個層次進行準確合理的功能定位，突出投資重點，提高投資效益。為了保證醫(yī)療服務遞送體系有效運轉(zhuǎn)，政府還應該完善醫(yī)療機構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)范運行機制，保證轉(zhuǎn)診順暢。（四）完善對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的政府規(guī)制與監(jiān)管為保證藥品質(zhì)量，保障用藥安全，維護人民身體健康，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，政府應當強化對藥品的社會性規(guī)制，并放松除進入規(guī)制以外經(jīng)濟性規(guī)制。提高市場準入門檻，降低退出壁壘。放松對藥品價格的規(guī)制，同時加強質(zhì)量安全規(guī)制。完善藥品知識產(chǎn)權(quán)保護制度。建立事前、事中和事后一體化的全程監(jiān)管體系，加大藥品監(jiān)督管理的力度。（五）引導建立現(xiàn)代藥品流通體系建立現(xiàn)代物流配送系統(tǒng)建立集高度信息化、自動化和標準化為一體的的藥品現(xiàn)代物流配送系統(tǒng)，不僅能大大削減藥品的流通費用，加快資金流轉(zhuǎn)速度。更重要的是，可以通過對流通環(huán)節(jié)的控制大大加強藥品的安全性。藥店成為藥品零售的主渠道