主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件

主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)

主動(dòng)脈夾層的概述

發(fā)病機(jī)制及分型

主動(dòng)脈夾層的治療臨床表現(xiàn)及輔助檢查主要內(nèi)容主動(dòng)脈夾層的護(hù)理2主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層的概述

主動(dòng)脈夾層（aorticdissectionAD）指主動(dòng)脈壁中層撕裂、分離，使主動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫，并沿縱向延伸。AD最常發(fā)生在50-70歲的男性，男女性別比約3:1，是與人類主動(dòng)脈有關(guān)的最常見的死亡原因。3主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery4主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制1主動(dòng)脈內(nèi)膜的退行性變，內(nèi)膜撕裂后高壓血流進(jìn)入中層2中層囊性壞死，中層滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力增高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂3內(nèi)膜撕裂口好發(fā)于主動(dòng)脈應(yīng)力最強(qiáng)部位5主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層的易患因素高血壓主動(dòng)脈粥樣硬化text1內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄3主動(dòng)脈中層病變2妊娠主動(dòng)脈炎創(chuàng)傷416主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層的病理主動(dòng)脈夾層早期中層囊性壞死處→局灶性破壞、出血→形成血腫→逐漸將中層撕開→向內(nèi)、外及兩側(cè)延伸→局灶性夾層血腫。內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，引起主動(dòng)脈關(guān)閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動(dòng)脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠(yuǎn)端及主動(dòng)脈的各大分支擴(kuò)展形成廣泛的夾層。夾層遠(yuǎn)端可再次破入內(nèi)膜與主動(dòng)脈貫通，形成雙通道主動(dòng)脈，病情可轉(zhuǎn)為相對緩解。7主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層的分型--11、DeBakey分型：是根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型DeBakeyI型DeBakeyII型DeBakeyIII型8主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)DeBakeyI型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈，此型最為常見。9主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)DeBakeyII型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓。10主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)DeBakeyIII型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈。11主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué) A型：凡升主動(dòng)脈受累者為A型（包括I型和II型）又稱近端型主動(dòng)脈夾層的分型--2Stanford分型B型：未累及升主動(dòng)脈者為B型（相當(dāng)于DeBakeyIII型）又稱遠(yuǎn)端型12主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)1、疼痛首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛、腹部劇痛，與AMI時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同，疼痛有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位胸痛可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛常見于Ⅲ型ＡＤ

13主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)2、休克及血壓異?；颊咭騽⊥炊行菘送饷?，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)14主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)3、心血管系統(tǒng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，甚至心力衰竭。脈搏改變：多見于頸、肱或股動(dòng)脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動(dòng)脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或在胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊。心包摩擦音：夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞。胸腔積液，夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。15主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)4、神經(jīng)系統(tǒng)神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機(jī)制無名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開口,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。16主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)5、壓迫癥狀壓迫腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑糞等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner）綜合征；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動(dòng)脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。17主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)病程分類急性期起病2周以內(nèi)為急性期

慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層2周~2月以內(nèi)未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。AD是一種心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性疾病，是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一。18主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)輔助檢查2.食管超聲心動(dòng)圖3.CT4.MRI

5、血管內(nèi)超聲1.主動(dòng)脈造影19主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法

,早期報(bào)道其敏感性和特異性為

88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查

,有潛在危險(xiǎn)性

,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí)

,已少用于急診20主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)21主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)DeBakeyI型夾層動(dòng)脈瘤的CT影像22主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)DeBakeyIII型夾層動(dòng)脈瘤的螺旋CT影像23主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)

,可以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍。25主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層的治療原則1、內(nèi)科保守治療：減慢心率、鎮(zhèn)靜止痛、控制血壓較理想的藥物為β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物控制高血壓的藥物

硝普鈉鎮(zhèn)靜劑通便藥對癥、支持治療26主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層的治療原則ＡＤ的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑AD或確診AD后能立即進(jìn)行的治療

對于無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確

,不亞于外科治療.長期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預(yù)后的重要措施。ＡＤ的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)一是降低血壓至患者能耐受的最低水平

,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮

,降低左心室收縮力及收縮速率

,使搏動(dòng)性張力下降。27主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層的治療原則藥物治療指征:無并發(fā)癥的DeBakeyⅢ型ＡＤ穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層穩(wěn)定的慢性夾層病情已不可能實(shí)施手術(shù)28主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層的治療原則2.外科手術(shù)治療根部替換、人工血管移植、血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主動(dòng)脈替換升主動(dòng)脈替換：Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephanttrunk胸主動(dòng)脈替換：腹主動(dòng)脈替換：胸、腹主動(dòng)脈替換：全替換主動(dòng)脈替換：主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)：29主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)3.主動(dòng)脈夾層介入治療主動(dòng)脈夾層的治療原則30主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層的護(hù)理評估評估疼痛部位、性質(zhì)、時(shí)間程度，評估血壓水平及降壓治療效果評估患者心理狀態(tài)評估患者有無壓迫癥狀，如頭暈惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等31主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度，使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善，進(jìn)行疼痛的連續(xù)性評估；觀察有無頭暈，惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等壓迫癥狀。2、嚴(yán)密監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，控制血壓可維持在90～120/60～90mmHg，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。32主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施3、心理護(hù)理：因劇烈的疼痛，患者易產(chǎn)生煩躁不安、精神緊張、焦慮心理，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，及時(shí)與患者溝通。4、絕對臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位，避免過多活動(dòng)及劇烈咳嗽，進(jìn)行生活護(hù)理。33主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施5、 用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用減慢心率，控制血壓的藥物時(shí)，應(yīng)密切觀察生命體征、心電圖、尿量及疼痛等情況。硝普鈉屬血管平滑肌松弛劑，硝普鈉遇光易分解變質(zhì)，應(yīng)注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，超過6h應(yīng)重新配制。大劑量或使用時(shí)間長時(shí)應(yīng)注意有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。34主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施6、飲食要求：以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和低鹽低脂的食物。7、排泄護(hù)理：保持大便通暢，減少便秘，必要時(shí)給予通便藥物，以減少因排便用力致血壓驟升，導(dǎo)致的夾層的破裂。35主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施8、皮膚護(hù)理：定時(shí)協(xié)助患者床上翻身，動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量減少患者自己用力，以免加重病