婦產(chǎn)科相關(guān)出凝血話題

婦產(chǎn)科相關(guān)出凝血話題婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點(diǎn)目錄1.產(chǎn)后出血的防治：血液學(xué)管理2.女性與出血性疾?。涸\斷挑戰(zhàn)3.接受抗凝治療女性的月經(jīng)過多問題臨床病例29歲女性，G1P0，BMI33kg/m2，妊娠期缺鐵，已治療妊娠39+5

脈搏88BP110/68mmHg呼吸14次/分CBCHb104g/L，PLT152×109/L第1產(chǎn)程，進(jìn)展緩慢，靜脈輸注催產(chǎn)素助產(chǎn)第2產(chǎn)程65分鐘胎頭靠近會(huì)陰不再進(jìn)展，會(huì)陰側(cè)切及胎頭吸引80分鐘分娩胎兒新生兒3990g第3產(chǎn)程胎盤分娩完成，出血1200mliv催產(chǎn)素子宮摩擦促進(jìn)子宮收縮脈搏106次/分呼吸18次/分血壓98/60mmHg病例—進(jìn)展轉(zhuǎn)移到手術(shù)室

麻醉下探查妊娠物殘留、生殖道創(chuàng)傷

脈搏114次/分

血壓94/60mmHg

呼吸20次/分估測血液丟失400ml----新?lián)Q的墊子HB82g/LPLT152×109/L發(fā)現(xiàn)

宮縮乏力陰道擦傷、會(huì)陰側(cè)切處流血估測失血量1600ml再次給予縮宮素脈搏118次/分血壓90/58mmHg呼吸22次/分呼叫高年資產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉師產(chǎn)后出血（PPH）持續(xù)PPH即使采用一線縮宮劑和子宮按摩后，出血仍在繼續(xù)，產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血＞1000mlPPH占全球孕產(chǎn)婦死亡的1/4產(chǎn)婦嚴(yán)重合并癥是由于重度出血75%PPH發(fā)生率1/170分娩PPH危險(xiǎn)因素CS：剖宮產(chǎn)有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)婦治療團(tuán)隊(duì)助產(chǎn)士產(chǎn)科醫(yī)生麻醉師血液科醫(yī)生&血庫預(yù)防1確認(rèn)&治療孕期貧血補(bǔ)鐵治療預(yù)防2積極處理第3產(chǎn)程收縮子宮早期識(shí)別、反應(yīng)&治療4TsTone,Tissue,Trauma,Thrombin張力、組織、創(chuàng)傷、凝血酶PPH防治--識(shí)別和治療產(chǎn)前貧血重度PPH患者的纖原水平相對(duì)較低PPH防治--提升纖原水平Fib＜2g/L預(yù)示更多的血液丟失和輸血及侵襲性操作PPH防治--提升纖原水平Fib＜2g/L對(duì)重度PPH有99.3%陽性預(yù)測價(jià)值1、提升纖原水平--抑制纖溶2、快速檢測，在PPH發(fā)生前或初始獲得纖原等凝血情況可能有助于預(yù)防重度PPH發(fā)生纖維蛋白原是唯一與嚴(yán)重產(chǎn)后出血相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其每下降1g/L，出血風(fēng)險(xiǎn)增加2.63倍。纖維蛋白原＞4g/L的陰性預(yù)測值為79%PPH防治--提升纖原水平絕大多數(shù)PPH發(fā)病2-3hr死亡主要是因?yàn)楹喜⒗w溶增加或纖溶亢進(jìn)氨甲環(huán)酸（TA）TA是一種抗纖溶制劑，競爭性抑制纖溶酶原激活TA降低手術(shù)出血1TA減少外傷出血相關(guān)死亡2--CRASH2RCT（n=20211）TA減少PPH相關(guān)死亡3—WOMANRCT（n=20060）1gIV分娩3h內(nèi)TA可預(yù)防PPH4--Meta分析25個(gè)臨床試驗(yàn)(n=4747）1gIV分娩時(shí)PPH防治：氨甲環(huán)酸TAPPH：＞500mL（陰道分娩）或＞1000mL（剖宮產(chǎn)后）或?qū)е卵鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的任何血液丟失量氨甲環(huán)酸1giv安慰劑iv如果出血持續(xù)30分鐘或出血停止24h內(nèi)再次出血給予第2劑1°結(jié)果產(chǎn)后42天內(nèi)全因死亡或子宮切除2°結(jié)果產(chǎn)后42天內(nèi)出血相關(guān)死亡WOMANtrail：TA治療PPH氨甲環(huán)酸1giv安慰劑ivWOMANtrail：TA治療PPH3期前瞻性RCT：n=20060婦女，93個(gè)國家，TA1gvs.0.9%NaClN=10

051N=10

009N=227（2.3%）1°結(jié)果產(chǎn)后42天內(nèi)全因死亡或子宮切除N=256（2.6%）p=0.16WOMANtrail：TA預(yù)防PPH3期前瞻性RCT：n=20060婦女，93個(gè)國家，TA1gvs.0.9%NaCl結(jié)論：TA降低PPH出血相關(guān)的死亡，且沒有增加血栓風(fēng)險(xiǎn)降低出血相關(guān)死亡20%如1-3h內(nèi)應(yīng)用降低出血相關(guān)死亡40%有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)婦治療團(tuán)隊(duì)助產(chǎn)士產(chǎn)科醫(yī)生麻醉師血液科醫(yī)生&血庫預(yù)防1確認(rèn)&治療孕期貧血補(bǔ)鐵治療預(yù)防2積極處理第3產(chǎn)程收縮子宮早期識(shí)別，反應(yīng)&治療5TsTone,Tissue,Trauma,Thrombin張力、組織、創(chuàng)傷、凝血酶+Tranexamicacid氨甲環(huán)酸病例危險(xiǎn)因素評(píng)估血液丟失評(píng)估產(chǎn)婦脈搏＞收縮壓早期檢測凝血障礙earlyandoftendon'tjustguesstimatenotgood!Fibrinogenreplacementcritical婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點(diǎn)目錄1.產(chǎn)后出血的防治：血液學(xué)管理2.女性與出血性疾?。涸\斷挑戰(zhàn)3.接受抗凝治療女性的月經(jīng)過多問題臨床病例18歲女性嚴(yán)重月經(jīng)過多-每月一次，每次持續(xù)8-10天-最重的出血持續(xù)2-3天-月經(jīng)初潮開始鐵缺乏14歲時(shí)拔智齒后大出血，需要牙醫(yī)重新處理容易瘀斑和牙齦滲血無出血性疾病家族史月經(jīng)過多：每次月經(jīng)丟失血量（MBL）＞80mL更換防護(hù)用品間隔＜1h缺鐵性貧血頻繁浸濕床單每次持續(xù)時(shí)間＞7天月經(jīng)過多的影響占育齡期女性子宮切除原因的2/3缺鐵性貧血缺勤或缺課生活質(zhì)量下降~30%女性在育齡期某個(gè)時(shí)間點(diǎn)會(huì)發(fā)生這些患者中15-30%合并潛在遺傳性出血性疾病女性出血性疾病最常見的癥狀是月經(jīng)過多（84%）月經(jīng)過多是一個(gè)常見的公共衛(wèi)生問題未診斷或診斷延遲世界血友病聯(lián)盟（WFH）估測出血性疾病發(fā)生率~1/1000

預(yù)測加拿大37,500例患者-但僅登記8000例-29,500例沒有診斷-可能大多數(shù)為女性？女性從發(fā)生出血癥狀到診斷需要等16年https://fhs.mcmaster.ca/chr/pdf/14/CHRVWD140415.pdf延遲診斷的原因--缺乏正常和異常出血界限的了解，尤其是婦科出血--羞于述說--低估出血的嚴(yán)重性--診療的可及性低--患者、家庭和其他?？漆t(yī)生的知識(shí)匱乏--疾病分類與命名定義—vWF質(zhì)或量異常，最常見的遺傳性出血性疾病臨床表現(xiàn)--反復(fù)皮膚、黏膜出血、女性月經(jīng)過多血管性血友病VWD低VWF水平:亦有發(fā)生嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險(xiǎn)其中月經(jīng)過多發(fā)生率最高實(shí)驗(yàn)室檢查-血漿VWF水平血漿VWF抗原測定（VWF:Ag）正常下限低vWF水平1、3型vWD>50IU/dL30-50IU/dL<30IU/dLISTH-BAT月經(jīng)過多單項(xiàng)評(píng)分66%存在基因突變99%有基因突變血管性血友病VWDASHISTHNHFWFH關(guān)于制定新的VWD的指南2020年進(jìn)行了一項(xiàng)＞600VWD相關(guān)人群（醫(yī)療工作者、患者、看護(hù)者等）的問卷其中診斷閾值是大家最關(guān)注的問題之一--1型VWDVWF＜0.3IU/mL

VWF0.3-0.5IU/mL合并異常出血（ISTH-BAT女性≥6分

男性≥4分兒童≥3分）--2型VWD

血小板依賴的VWF活性/VWF:Ag＜0.7血友病攜帶者血友病A1/4000例活產(chǎn)男嬰,血友病B1/20000例活產(chǎn)男嬰女性血友病攜帶者：男性血友病×3-5倍FVIII/FIX下降：占30%血友病攜帶者前瞻性研究，38%的女性血友病攜帶者存在異常出血評(píng)分(BS)血友病攜帶者的平均BS

5.7分VS正常對(duì)照組1.43分（P<0.0001）血友病攜帶者導(dǎo)致FVIII/FIX水平下降原因：扭曲的X染色體失活（lionization）、ABO血型、VWF水平和F8/F9突變的嚴(yán)重程度血友病A/B攜帶者血友病命名建議ISTHSSCFVIIIFIX和女性問題血友病攜帶者血友病女性出血性疾病—需完成的檢測PLT,PT/aPTT—可能正常鐵蛋白VWD--VWF:Ag,VWF:GPIbM,FVIII:C,多聚體血友病--FVIII:C,FIX,基因檢測血小板功能異常性疾病--血小板聚集與釋放試驗(yàn)其他凝血因子缺乏--因子分析回到臨床病例家庭醫(yī)生Self-BAT=7（異常）HGB112g/L小細(xì)胞低色素鐵蛋白8mcg/LPT/Aptt正常開始補(bǔ)鐵治療轉(zhuǎn)診到血液科血液科醫(yī)生VWD檢測--VWF:Ag=0.25IU/mL--VWF:GPIbM=0.21IU/mL--FVIII:C=0.56IU/mL--正常VWF多聚體血小板聚集和釋放功能正常臨床病例診斷1型VWD--安排去氨加壓素試驗(yàn)開始月經(jīng)期間氨甲環(huán)酸1gtid口服，在VWD?？圃\所隨訪6個(gè)月后--精力和注意力提升--月經(jīng)持續(xù)時(shí)間縮短至6天結(jié)論精確診斷VWD至關(guān)重要--BATs的價(jià)值--高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)室檢查--清晰的命名重視月經(jīng)過多背后的潛在出血性疾病，早期有效治療可提升QoL婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點(diǎn)目錄1.產(chǎn)后出血的防治2.女性與出血性疾?。涸\斷挑戰(zhàn)3.接受抗凝治療女性的月經(jīng)過多問題婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點(diǎn)臨床病例27歲女性主訴：乏力、活動(dòng)耐力下降--2個(gè)月前DVT，口服利伐沙班20mgQd--診斷DVT時(shí)停用OCPs--否認(rèn)鼻衄、黑便和便血--自訴月經(jīng)“特別多”婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點(diǎn)抗凝治療合并HMB見于~70%的有月經(jīng)女性常常未發(fā)現(xiàn)/未診斷與抗凝治療調(diào)整有關(guān)抗凝治療合并HMB—發(fā)生率被嚴(yán)重低估臨床試驗(yàn)常用定義臨床試驗(yàn)中采用的CRMNB和MB定義子宮出血，嚴(yán)重低估HMB/AUB發(fā)生率但使用MB和CRNMB定義時(shí)，其發(fā)生率都＜10%抗凝治療合并HMB—發(fā)生率被嚴(yán)重低估使用AUB和HMB定義的研究非常少，服用華法林時(shí)，AUB/HMB的發(fā)生率18-67%，使用利伐沙班時(shí)其發(fā)生率為20-73%婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點(diǎn)抗凝治療合并HMB治療策略激素治療手術(shù)治療抗纖溶治療調(diào)整抗凝劑婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點(diǎn)激素治療聯(lián)合激素口服避孕藥（CHCs）--片劑，貼片，陰道環(huán)孕激素----僅用于治療

--左炔孕酮宮內(nèi)節(jié)育器IUD(Mirena*,Skyla*,Liletta*)--皮下植入避孕藥（Nexplanon*，Implanon*）--孕激素片劑--甲羥孕酮婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點(diǎn)雌孕激素+抗凝劑—VTE風(fēng)險(xiǎn)婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點(diǎn)抗凝治療后激素治療IUD或皮下包埋避孕藥孕激素片劑避免--只含雌激素的藥物--甲羥孕酮不要忘了避孕的重要性！IUD婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點(diǎn)子宮內(nèi)膜切除子宮動(dòng)脈栓塞子宮切除僅適用于完成生育的女性手術(shù)治療婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點(diǎn)抗纖溶治療有效治療HMB不增加VTE風(fēng)險(xiǎn)--WOMAN試驗(yàn)，CRASH-2沒有與抗凝治療聯(lián)合的數(shù)據(jù)--要考慮到纖溶作用對(duì)急性VTE的重要性婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點(diǎn)抗凝劑調(diào)整替代抗凝劑的臨床試驗(yàn)--考慮達(dá)比加群或阿哌沙班--避免停藥！沒有關(guān)于暫時(shí)下調(diào)劑量的數(shù)據(jù)--如果患者適于低劑量預(yù)防可考慮婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點(diǎn)臨床病例實(shí)驗(yàn)室評(píng)估--Hgb8g/dL，MCV72fL--鐵蛋白7ng/mL立即轉(zhuǎn)診至婦