直腸肛管良性疾病

痔

楊慶強(qiáng)博士副教授（一）痔痔(haemorrhoid)內(nèi)痔：肛墊支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理改變或移位所形成。外痔：齒狀線(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢發(fā)生病理性擴(kuò)張或血栓形成。

痔的病因病理肛墊下移學(xué)說(shuō)靜脈曲張學(xué)說(shuō)為什么會(huì)發(fā)生痔？痔的發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，主要的學(xué)說(shuō)主要有以下兩個(gè)：

病因病理－肛墊下移學(xué)說(shuō)肛墊是由V叢、結(jié)締組織、平滑肌纖維構(gòu)成的復(fù)合體，起到完善肛門(mén)閉合的作用正常情況下，肛墊在排便時(shí)被推擠下移，排便后可自行回縮至原位，若存在反復(fù)便秘、妊娠等腹內(nèi)壓高的因素，肛墊內(nèi)正常纖維彈力結(jié)構(gòu)破壞伴有肛墊內(nèi)靜脈的曲張和慢性炎癥纖維化，肛墊病理性肥大并向遠(yuǎn)側(cè)移位形成痔。病因病理－靜脈曲張學(xué)說(shuō)直腸下段黏膜下和肛管皮膚下V叢淤血、擴(kuò)張和屈曲→靜脈團(tuán)（1）直腸上靜脈叢屬門(mén)靜脈系統(tǒng)，特點(diǎn)是無(wú)靜脈瓣膜，又位于門(mén)靜脈系的最低處，人體在站立或坐位時(shí)，肛門(mén)直腸位于下部，受重力和內(nèi)臟器官壓迫，靜脈回流困難；（2）直腸上、下靜脈叢壁薄、位置表淺，且缺乏周?chē)M織支持，易于形成靜脈擴(kuò)張。（3）任何引起腹內(nèi)壓增高的因素如久站久立、用力排便、妊娠、腹水及盆腔巨大腫瘤等均可阻礙直腸靜脈回流，導(dǎo)致痔的形成。其他病因長(zhǎng)期飲酒和進(jìn)食大量刺激性食物→充血肛周感染→靜脈周?chē)资垢貕|肥厚營(yíng)養(yǎng)不良→局部組織萎縮無(wú)力其他痔的分類(lèi)

臨床上痔可分為（1）內(nèi)痔（2）外痔結(jié)締組織性靜脈曲張性血栓性－最常見(jiàn)的外痔（3）混合痔臨床表現(xiàn)

便血—早期常見(jiàn)癥狀痔塊脫出疼痛瘙癢臨床表現(xiàn)內(nèi)痔：主要表現(xiàn)是排便時(shí)出血和痔核脫出。臨床上按病情輕重可分為4度Ⅰ度不脫出，以便血為主。Ⅱ度便時(shí)痔核脫出，可自行回納，便血或多或少。Ⅲ度便時(shí)痔核脫出，便后需手托回納，便血不多和不出血。Ⅳ度痔平時(shí)就脫出肛外，用手托也不能回納。臨床表現(xiàn)（2）外痔：表現(xiàn)為肛管皮下的局限性隆起，主要表現(xiàn)是肛門(mén)不適感，常有黏液分泌物流出，有時(shí)伴有局部瘙癢。結(jié)締組織性靜脈曲張性血栓性結(jié)締組織外痔臨床表現(xiàn)－結(jié)締組織性外痔結(jié)締組織性外痔柔軟無(wú)痛

可見(jiàn)肛緣大小不等的柔軟皮垂，常見(jiàn)于女性肛門(mén)前側(cè)，嚴(yán)重時(shí)合并肛管下移，肛緣呈環(huán)狀突起

靜脈曲張外痔臨床表現(xiàn)－靜脈曲張性外痔

靜脈曲張性外痔一般不痛靜脈曲張性外痔平時(shí)看不到腫突，但肛緣皮膚較松馳，在便后或用力、下蹲時(shí)，痔外靜脈叢擴(kuò)張瘀血可見(jiàn)柔軟腫塊靜脈曲張性外痔局部隆突，刺激肛周,導(dǎo)致肛門(mén)部不適

血栓性外痔臨床表現(xiàn)－血栓性外痔血栓性外痔表現(xiàn)為劇烈疼痛，排便、活動(dòng)時(shí)加重

可在肛周看見(jiàn)紫紅色橢圓形腫物，表面皮膚水腫、質(zhì)硬、壓痛明顯。

臨床表現(xiàn)（3）混合痔：同時(shí)兼有內(nèi)痔和外痔的臨床特點(diǎn)。嚴(yán)重時(shí)可呈環(huán)狀脫出肛門(mén)，在肛周呈梅花狀，稱(chēng)環(huán)狀痔。脫出痔塊若發(fā)生嵌頓，可引起充血、水腫甚至壞死。臨床表現(xiàn)－混合痔3、7、11直腸肛管檢查的記錄截石位時(shí)鐘定位法輔助檢查可通過(guò)肛門(mén)視診、直腸指檢或肛門(mén)鏡協(xié)助。診斷及鑒別診斷診斷——癥狀、視診、直腸指檢、肛門(mén)直腸鏡鑒別——直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂等處理原則無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療；有癥狀的痔無(wú)需根治；以保守治療為主一般治療注射療法：常用于II、III度內(nèi)痔的治療膠圈套扎療法：可用于治療II、III度內(nèi)痔紅外線(xiàn)凝固療法多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)其他：包括冷凍療法、枯痔丁療法等

一般非手術(shù)治療（1）改變飲食結(jié)構(gòu)，多飲水，多進(jìn)食膳食纖維，忌酒及辛辣刺激性食物，保持大便通暢。（2）熱水坐浴可改善局部血液循環(huán)。（3）肛管內(nèi)注入含有消炎止痛藥物的油膏或有收斂、潤(rùn)滑作用的栓劑。（4）血栓性外痔可先予局部熱敷，外敷消炎止痛藥物。（5）內(nèi)痔脫出者，要立即手法復(fù)位，若內(nèi)痔嵌頓，應(yīng)盡早手法還納痔核，防止再脫出。肛門(mén)坐?。海?）坐浴液：1：5000高錳酸鉀（2）溫度：43到46度（3）方法：便后坐浴每日2到3次，每次20分鐘治療（2）注射療法：適用于Ⅰ~Ⅱ期內(nèi)痔。注射硬化劑于黏膜下痔血管周?chē)?，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，黏膜下組織，靜脈叢纖維化，使痔萎縮而愈，治療效果好。（3）膠圈套扎法：適用于各期內(nèi)痔，利于橡皮圈的彈性套扎痔核，使期缺血、壞死、脫落。內(nèi)痔注射療法內(nèi)痔膠圈套扎術(shù)套扎療法治療（2）手術(shù)治療的方法有：主要適用于II～I(xiàn)V度內(nèi)痔或發(fā)生血栓、嵌頓等并發(fā)癥的痔及以外痔為主的混合痔等。痔單純切除術(shù)

PPH術(shù)（吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)）血栓性外痔，采用手術(shù)剝除血栓，結(jié)扎血管。激光切除痔核PPH術(shù)PPH（procedureforprolapseandhemorrhoids）又稱(chēng)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)，是建立在肛墊學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上的，運(yùn)用吻合器治療環(huán)狀脫垂痔的新技術(shù)。意大利學(xué)者Dr.Antoniolongo于1993年成功研制了一種專(zhuān)門(mén)用于治療Ⅱ-Ⅳ度重痔，不破壞肛墊正常生理功能且顯著縮短手術(shù)時(shí)間并極大減輕術(shù)后疼痛的痔吻合術(shù)。它通過(guò)對(duì)直腸黏膜及黏膜下層組織進(jìn)行環(huán)形切除。有效治療重度脫垂內(nèi)痔。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)。手術(shù)效果PPH手術(shù)后PPH手術(shù)前肛裂(analfissure)肛裂是肛管皮膚全層裂開(kāi)后所形成的小潰瘍。好發(fā)于肛管的后正中線(xiàn)，以中年女性多見(jiàn)，可分急性肛裂和慢性肛裂。急性肛裂是指新近發(fā)生的肛裂，裂口邊緣整齊、底紅，無(wú)瘢痕形成；慢性肛裂因損傷反復(fù)發(fā)生或由肛竇、肛腺炎癥向下蔓延而成，裂口邊緣增厚纖維化，底部肉芽組織蒼白。病因長(zhǎng)期便秘、糞便干結(jié)→排便時(shí)的機(jī)械性損傷臨床表現(xiàn)

疼痛—排便時(shí)、排便后劇烈疼痛，主要癥狀

便秘

出血：少量臨床表現(xiàn)（1）疼痛：病人表現(xiàn)規(guī)律性的便時(shí)痛和便后痛。排便時(shí)由于糞便沖擊和擴(kuò)張肛管產(chǎn)生劇烈的疼痛，如燒灼感或刀割樣；便后由于肛門(mén)括約肌痙攣性收縮，再度出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的劇痛；便后痛約在30分鐘到數(shù)小時(shí)后緩解，直至下次排便時(shí)再出現(xiàn)。（2）便秘：病人由于懼怕疼痛而不敢排便，排便次數(shù)減少導(dǎo)致便秘，而便秘又使肛裂加重，形成惡性循環(huán)。（3）血便：排便使?jié)兞严都由疃谐鲅?，表現(xiàn)為糞塊表面帶血或手紙染血。肛裂、肛乳頭肥大和“前哨痔”，合稱(chēng)為肛裂“三聯(lián)征”。潰瘍裂隙下端皮膚因炎癥、水腫及靜脈、淋巴回流受阻，形成袋狀的贅生物突出于肛門(mén)之外，稱(chēng)為“前哨痔”。治療（1）非手術(shù)治療：肛裂的非手術(shù)治療原則：解除括約肌痙攣、止痛、軟化大便，促進(jìn)局部愈合。肛門(mén)坐浴治療口服緩瀉劑或液狀石臘潤(rùn)腸通便擴(kuò)肛術(shù)治療手術(shù)治療肛裂切除術(shù)手術(shù)治療肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)直腸肛管周?chē)撃[(anorectalabscess)

直腸肛管周?chē)撃[是指直腸肛管周?chē)浗M織間隙的急性化膿性感染及膿腫形成。骨盆直腸間隙肛門(mén)周?chē)g隙坐骨直腸窩臨床表現(xiàn)（1）肛門(mén)周?chē)撃[：最常見(jiàn)，全身感染癥狀不明顯，以局部表現(xiàn)為主，肛周持續(xù)性劇痛和紅、腫、熱、觸痛。（2）坐骨直腸間隙膿腫：較常見(jiàn)，膿腫位于肛提肌以下的坐骨、肛管之間的軟組織間隙內(nèi)，初期表現(xiàn)為局部疼痛，全身感染癥狀明顯（發(fā)熱），早期局部體征不明顯，以后出現(xiàn)肛門(mén)患側(cè)紅腫，雙臀不對(duì)稱(chēng)（3）骨盆直腸窩膿腫：較少見(jiàn)，膿腫位于肛提肌以上的骨盆直腸間隙內(nèi)，由于膿腫位置深而高，引起的全身癥狀較重而局部癥狀不明顯。直腸指檢：診斷性穿刺：B超、CT:診斷肛周表現(xiàn)或全身感染癥狀，直腸指檢，診斷性穿刺直腸超聲、MRI明確：膿腫與肛門(mén)括約肌的關(guān)系有無(wú)感染內(nèi)口及內(nèi)口與膿腫的通道治療非手術(shù)療法:?控制感染?局部理療?熱水坐浴?口服緩瀉劑主要方法：膿腫切開(kāi)引流。肛門(mén)周?chē)撃[坐骨肛管間隙膿腫骨盆直腸間隙膿腫肛周膿腫切開(kāi)引流后，絕大多數(shù)形成肛瘺切開(kāi)引流+掛線(xiàn)術(shù)（MRI確定膿腫部位及內(nèi)口位置）肛瘺(analfistula)肛瘺是肛門(mén)周?chē)娜庋啃怨艿溃挥蓛?nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚，一個(gè)或多個(gè)多見(jiàn)于青壯年男性。常為直腸肛管周?chē)撃[的并發(fā)癥，膿腫是肛管直腸周?chē)募毙云?，而肛瘺則為慢性期?？捎赡撃[自行潰破或切開(kāi)引流后形成，少數(shù)是結(jié)核分支桿菌感染或由損傷引起。1.指肛門(mén)周?chē)娜庋磕[性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成；內(nèi)口多在齒狀線(xiàn)肛竇2.病因：由直腸肛管周?chē)撃[發(fā)展而至3.分類(lèi)：（1）數(shù)量：?jiǎn)渭兒蛷?fù)雜（2）位置：高位和低位(1)按瘺管、瘺口數(shù)量分類(lèi)，則以一個(gè)內(nèi)口、一個(gè)外口和一條瘺管為單純性肛瘺，有多個(gè)瘺口和瘺管為復(fù)雜性肛瘺。(2)按瘺管位置高低分類(lèi)，則以肛門(mén)外括約肌深部為界，瘺管位于肛門(mén)外括約肌深部以下者為低位肛瘺，在肛門(mén)外括約肌深部以上并跨越外括約肌深部稱(chēng)為高位肛瘺；按瘺管與括約肌的關(guān)系臨床表現(xiàn)肛周皮膚有一個(gè)或多個(gè)外口，指壓有膿液溢出。瘺口愈合-破潰反復(fù)交替。外口數(shù)目越多，距肛緣越遠(yuǎn)，肛瘺越復(fù)雜外口在肛緣附近——括約肌間瘺距肛緣較遠(yuǎn)——經(jīng)括約肌瘺Goodsall規(guī)律直腸指檢、軟性探針、肛鏡、瘺管內(nèi)注入美蘭、碘油造影確定內(nèi)口。Goodsall規(guī)律

根據(jù)內(nèi)口位置高低、與括約肌的關(guān)系選擇手術(shù)方式。

1瘺管切開(kāi)術(shù)（低位肛瘺）

2瘺管切除術(shù)（低位單純性肛瘺）

3掛線(xiàn)療法（低位或高位單純性肛瘺、復(fù)雜性肛瘺的聯(lián)合治療）將橡皮筋穿入瘺管內(nèi)，然后收緊、結(jié)扎橡皮筋，使被結(jié)扎組織受壓壞死，起到慢性切割作用，將瘺管切開(kāi)；瘺管在慢性“切開(kāi)”的過(guò)程中，底部肉芽組織逐漸生長(zhǎng)修復(fù)，可以防止發(fā)生肛門(mén)失禁。直腸脫垂(rectalprolapse)直腸壁部分或全層向下移位不完全脫垂（粘膜脫垂）、完全脫垂內(nèi)脫垂、外脫垂病因：解剖因素—肛提肌或盆底筋膜薄弱骶骨過(guò)直腹內(nèi)壓增加病理因素---內(nèi)痔、息肉發(fā)生機(jī)理：

滑動(dòng)疝學(xué)說(shuō)

腸套疊學(xué)說(shuō)病理：粘膜層與肌層之間松弛；直腸周?chē)潭ńM織松弛；肛門(mén)括約肌松弛；脫垂的直腸粘膜炎癥、糜爛、潰瘍、壞死。臨床表現(xiàn)——腫物自肛門(mén)脫出

粘膜脫垂--放射狀，兩層粘膜

臨床表現(xiàn)——腫物自肛門(mén)