丙肝治療課件

丙型病毒性肝炎的抗病毒治療1ppt課件.丙型病毒性肝炎的抗病毒治療1ppt課件.全球性流行 —— 7100萬慢性化的危險性 —— 60%～85%疾病早期肝纖維化的發(fā)生率—— 低肝硬化的危險性 ——感染后20年內(nèi)達(dá)10% 感染后30年內(nèi)達(dá)20%肝硬化相關(guān)性病死率 —— 1%～5%/年肝細(xì)胞癌發(fā)生率 —— 1%～4%/年丙肝感染者抗病毒率—— 3.5%～4%

HCV感染：“現(xiàn)狀”2ppt課件.全球性流行 —— 7100萬HCV感染：“現(xiàn)狀”2pp3ppt課件.3ppt課件.我國HCV病例報告數(shù)呈上升趨勢年2004-2014CDCHCVcasereport4ppt課件.我國HCV病例報告數(shù)呈上升趨勢年2004-2014CDCWHO2030年消滅丙肝全球戰(zhàn)略目標(biāo)為達(dá)到消滅丙肝的使命，WHO提出到2030年丙肝防控目標(biāo)：WHO.WorldHepatitisSummitharnessesglobalmomentumtoeliminateviralhepatitis./mediacentre/news/releases/2015/eliminate-viral-hepatitis/en/感染相關(guān)死亡減少65％80％80%符合治療標(biāo)準(zhǔn)者獲得治療90％減少90％丙型肝炎新發(fā)感染65％5ppt課件.WHO2030年消滅丙肝全球戰(zhàn)略目標(biāo)為達(dá)到消滅丙肝的使命，急慢性丙型肝炎的診斷

HCVRNA出現(xiàn)幾天后在血清中檢測出，只有極個別病例檢測不出；HCV核心抗原（coreantigen）是HCV復(fù)制的標(biāo)志物，可以替代HCVRNA檢測，成為急慢性HCV感染的診斷指標(biāo)；臨床表現(xiàn)和實驗室檢測符合急性肝炎改變，有近期HCV感染露史，這些急性期患者幾乎都會有HCVRNA（或核心抗原）陽性，建議12周和24周重新檢測HCVRNA和核心抗原。慢性HCV的診斷主要依據(jù)抗HCV和HCVRNA（或核心抗原）檢測，自發(fā)的病毒清除很少在初次感染4～6個月以后發(fā)生，因此，慢性HCV可以以此作為期限。2018版EASL丙肝治療推薦意見6ppt課件.急慢性丙型肝炎的診斷

HCVRNA出現(xiàn)幾天后在血清中檢測治療目標(biāo)和終點抗HCV治療目標(biāo)為阻止HCV相關(guān)的肝臟和肝外疾病的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，減輕癥狀，阻止進(jìn)一步傳播。SVR12和SVR24在歐洲和美國都被認(rèn)可為可以接受的治療終點，SVR12和SVR24的一致性超過99%。但對于不能采用高敏HCVRNA檢測的地區(qū)（檢測下限高于1000IU/mL），建議以SVR24作為治療終點。對于治療前核心抗原陽性患者，也可以將治療后24周核心抗原檢測不到，作為治療終點。7ppt課件.治療目標(biāo)和終點抗HCV治療目標(biāo)為阻止HCV相關(guān)的肝臟和肝外疾治療前評價治療前需對可能影響療效的因素進(jìn)行系統(tǒng)評價，包括有無其他肝病、是否合并HIV或HBV感染、有無飲酒史、心臟疾病、腎功能不全、自身免疫性疾病、遺傳和代謝性疾病等；對于慢性丙型肝炎患者，建議有條件都進(jìn)行無創(chuàng)性肝臟彈性檢測；在治療前對HCV基因型和亞型的檢測，尤其是基因1型（1a或1b）的檢測是有必要的，以指導(dǎo)治療藥物和療程的選擇；對無條件基因分型的醫(yī)院，可選擇泛基因DAAS。EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLRecommendationsonTreatmentofHepatitisC2018.JHepatol(2018),

8ppt課件.治療前評價治療前需對可能影響療效的因素進(jìn)行系統(tǒng)評價，包括有無HCV感染的自然史與疾病進(jìn)展1.SaifuT,etal.WorldJGastroenterol.2013(19):6957–61;2.OmataM,etal.HepatolInt.2016(10):681–701;

20–30

年后繼發(fā)于失代償?shù)乃劳?15–20%)2HCV感染（往往無癥狀）自發(fā)清除

(15–40%)1慢性丙肝

(60–85%)1肝硬化失代償

(3–6%/年)2HCC

(1–5%/年)2進(jìn)展為肝硬化(10–20%)2正常肝臟慢性肝炎肝硬化HCC幾周至幾個月9ppt課件.HCV感染的自然史與疾病進(jìn)展1.SaifuT,eta及早治療獲得SVR

減少肝臟并發(fā)癥

KamaeI,etal.APASL2014;Abstract239.2.Kim,etal.KASL2015;AbstractPE-108.1000名70歲以上日本患者在壽命模擬中的預(yù)期結(jié)局11000名韓國患者（較年輕人群）中的預(yù)期結(jié)局2*基于Markov壽命模型進(jìn)行分析與延遲治療相關(guān)的預(yù)測事件1,2*205.611.521.629.83.69.212.413.416.217.80103040累積%代償期肝硬化失代償性肝硬化肝細(xì)胞癌肝臟相關(guān)死亡延遲5年延遲7年延遲3年延遲1年立即0502002501000名患者隊列中的事件數(shù)量失代償期肝硬化肝細(xì)胞癌肝臟相關(guān)死亡立即延遲1年延遲3年延遲5年延遲7年延遲10年15010010ppt課件.及早治療獲得SVR

減少肝臟并發(fā)癥KamaeI,et應(yīng)答類型定義快速病毒學(xué)應(yīng)答(RVR)第4周HCVRNA低于檢測下限早期病毒學(xué)應(yīng)答(EVR)第12周HCVRNA低于檢測下限延遲病毒學(xué)應(yīng)答(DVR)第12周HCVRNA陽性，但第24周HCVRNA低于檢測下限持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)治療結(jié)束后24周HCVRNA仍低于檢測下限突破治療中HCVRNA轉(zhuǎn)陰后再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)治療結(jié)束后HCVRNA陽轉(zhuǎn)無應(yīng)答第24周HCVRNA下降低于2個log部分應(yīng)答第24周HCVRNA下降大低于2個log但仍陽性11ppt課件.應(yīng)答類型定義快速病毒學(xué)應(yīng)答(RVR)第4周HCVRNA低于治療的適應(yīng)癥（１）所有初治和經(jīng)治的HCV感染導(dǎo)致代償期或失代償期慢性肝病的患者，均須考慮治療。

（２）對于顯著性肝纖維化或肝硬化（METAVIR評分為F2、F3或F4）患者，包括失代償期（Child-PughB級或C級）肝硬化患者、具有臨床顯著性肝外表現(xiàn)的患者、肝移植后HCV復(fù)發(fā)的患者以及具有傳播HCV風(fēng)險的個體，應(yīng)立即考慮治療。

（３）MELD評分≥18～20、有肝移植指征的失代償期肝硬化患者應(yīng)該首先行肝移植，移植后接受治療。如果等待時間超過6個月，這些患者可以于移植前接受治療。

（４）對由于非肝臟相關(guān)合并癥所致預(yù)期壽命有限的患者，不推薦治療。

EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLRecommendationsonTreatmentofHepatitisC2018.JHepatol(2018),

12ppt課件.治療的適應(yīng)癥（１）所有初治和經(jīng)治的HCV感染導(dǎo)致代償期或失口服抗病毒藥物種類NS3/4蛋白酶抑制劑(–previr)：telaprevirboceprevirsimeprevirparitaprevirvoxilaprevirglecaprevirgrazoprevirNS5A蛋白酶抑制劑(–asvir)：ledipasvirombitasvirdaclatasvirvelpatasvirpibrentasvirelbasvirNS5B聚合酶抑制劑(–buvir)：sofosbuvirdasabuvir13ppt課件.口服抗病毒藥物種類NS3/4蛋白酶抑制劑(–previr)藥物作用靶點HCV的藥物作用靶點及相應(yīng)的DAA藥物14ppt課件.藥物作用靶點HCV的藥物作用靶點及相應(yīng)的DAA藥物14ppt2016WHO指南15ppt課件.2016WHO指南15ppt課件.2016WHO指南16ppt課件.2016WHO指南16ppt課件.17ppt課件.17ppt課件.18ppt課件.18ppt課件.19ppt課件.19ppt課件.2016WHO指南20ppt課件.2016WHO指南20ppt課件.選擇合適的治療方案應(yīng)考慮因素[1]丙型肝炎防治指南（2015年更新版）,中國肝臟病雜志（電子版）2015;7(3):19-35[2]EASLRecommendationsonTreatmentofHepatitisC2016.JHepatol.2017;66(1):153-194[3]AASLDandIDSAHCVGuidance:RecommendationsforTesting,Managing,andTreatingHepatitisC.Updated20170921HCV基因型肝臟病變程度既往治療背景藥物相互作用21ppt課件.選擇合適的治療方案應(yīng)考慮因素[1]丙型肝炎防治指南（201阿舒瑞韋聯(lián)合達(dá)拉他韋治療基因lb型慢性丙型肝炎的方案；索磷布韋聯(lián)合利巴韋林聯(lián)合聚乙二醇干擾素治療基因1～6型的慢性丙型肝炎患者；索磷布韋聯(lián)合利巴韋林不聯(lián)合聚乙二醇干擾素治療基因1～6型的慢性丙型肝炎患者；奧比帕利聯(lián)合達(dá)塞布韋治療基因1型慢性丙型肝炎患者。中國真正進(jìn)入DAAs時代。

2017中國批準(zhǔn)4個治療丙肝方案22ppt課件.阿舒瑞韋聯(lián)合達(dá)拉他韋治療基因lb型慢性丙型肝炎的方案；2012018中國批準(zhǔn)第5個治療丙肝方案23ppt課件.2018中國批準(zhǔn)第5個治療丙肝方案23ppt課件.DAAS近年在中國的臨床實踐國內(nèi)有學(xué)者進(jìn)行了一項GT1bCHC患者經(jīng)仿制劑治療的觀察性研究，65例非肝硬化和63例伴肝硬化患者服用sofosbuvir/ledipasvir仿制劑并聯(lián)合RBV分別治療8周與12周，64例非肝硬化患者只接受sofosbuvir/ledipasvir仿制藥治療8周，研究結(jié)局為3組SVR12分別達(dá)96.9%、96.8%、96.9%，與原研藥相比，仿制藥在取得相似療效的同時還能大幅降低治療成本。但其療效及安全性，需要更多研究。臨床肝膽病雜志,2018,34(4):853-857.24ppt課件.DAAS近年在中國的臨床實踐國內(nèi)有學(xué)者進(jìn)行了一項GT1bCDAAS近年在中國的臨床實踐方案療程（W）非肝硬化/肝硬化SVRHCVRNA陰轉(zhuǎn)率（＜2W）索菲布韋（400mg）+利巴韋林（1200mg）24/4896%＞90%索菲布韋（400mg）+達(dá)卡他韋（60mg）12/2498%＞90%索菲布韋（400mg）+維帕他韋（100mg）12/2499%＞90%副作用：腹部不適、惡心、乏力等輕微不良反應(yīng)，用藥2W后消失。2014-2018成都軍區(qū)總醫(yī)院未發(fā)表資料25ppt課件.DAAS近年在中國的臨床實踐方案療程（W）SVRHCVRN2017APASLOP246服用DAA的CHC患者合并其他疾病的患者比例慢丙肝患者同時合并其它疾病一項回顧觀察性真實世界隊列研究，觀察2008-2016年間MDV數(shù)據(jù)庫中收錄的慢丙肝患者的173767例日本丙肝感染患者治療現(xiàn)狀及潛在的藥物相互作用78.9%患者同時合并至少一種疾病在接受DAAs治療的15498名患者中,4.7%的患者存在用藥禁忌，7.7%患者需要進(jìn)行藥物監(jiān)測ppt課件.2017APASLOP246服用DAA的CHC患者合并慢丙肝患者常同時服用多種藥物

一項德國真實世界的隊列研究，共入組261例接受DAA治療的門診慢丙肝患者，以觀察藥物相互作用狀況門診患者用其它藥數(shù)量中位數(shù)為2（0-15）僅20%患者未使用任何其他藥物

ClinInfectDis.2016;62(5):561-567門診患者其它用藥數(shù)量的分布藥物種類服用藥物人數(shù)n,(%)質(zhì)子泵抑制劑63,(24.1%)β受體拮抗劑(選擇性）48,(18.4%)醛固酮拮抗劑44,(16.9%)甲狀腺激素43，(16.5%)血管緊張素II受體拮抗劑34,(13.0%)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑29,(11.1%)二氫吡啶衍生物28,(10.7%)噻嗪類藥物26(10.0%)磺胺類藥物24,(9.2%)β受體拮抗劑(非選擇性）21,(8.0%)十種最常用藥物種類27ppt課件.慢丙肝患者常同時服用多種藥物一項德國真實世界的隊列研究，共藥物相互作用

DAAs與部分藥物間存在相互作用，主要發(fā)生在吸收或代謝環(huán)節(jié)，能影響藥物療效及不良反應(yīng)的發(fā)生。同時服用抑酸劑和ledipasvir或velpatasvir，會降低后者近50%的藥效（PH影響）。藥物可作為肝藥酶CYP450、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白P-gp類酶誘導(dǎo)劑或抑制劑影響相互間血藥濃度，

如：sofosbuvir忌與利福平、卡馬西平、苯妥英鈉等合用影響血藥濃度；sofosbuvir與胺碘酮合用時會引起嚴(yán)重心動過緩；ledipasvir和velpatasvir與瑞舒伐他汀或替諾福韋合用，可能會加重腎損傷。daclatasvir一般忌與地塞米松、抗痙攣藥、抗結(jié)核藥等聯(lián)用，合用時，daclatasvir需作劑量調(diào)整。ppt課件.藥物相互作用

DAAs與部分藥物間存在相互作用，主要發(fā)生在吸29ppt課件.29ppt課件.30ppt課件.30ppt課件.31ppt課件.31ppt課件.特殊人群的治療

HBV合并感染

（１）HBV合并感染者應(yīng)該遵循與HCV單獨感染者同樣的規(guī)則，應(yīng)用同樣的治療方案。

（２）如果檢出慢性乙型肝炎或“隱匿性”HBV感染，且有指征的患者應(yīng)用HBV核苷和核苷酸類藥物治療。

免疫復(fù)合物介導(dǎo)的CHC表現(xiàn)

（１）根據(jù)上述推薦意見，應(yīng)該考慮抗病毒治療用于治療CHC相關(guān)的混合性冷球蛋白血癥和腎臟疾病，必須嚴(yán)密監(jiān)測不良事件。

（２）必須由多學(xué)科團(tuán)隊對利妥昔單抗用于HCV相關(guān)性腎臟疾病的指征進(jìn)行討論。

（３）對HCV相關(guān)性淋巴瘤的治療應(yīng)該酌情采用無IFN的方案，但是，尚不清楚SVR對總體預(yù)后的效果。

EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLRecommendationsonTreatmentofHepatitisC2018.JHepatol(2018),

32ppt課件.特殊人群的治療

HBV合并感染

（１）HBV合并感染者應(yīng)該

合并疾病患者

（１）輕至中度腎損傷不需要對HCVDAA調(diào)整劑量，但是，應(yīng)該對這些患者進(jìn)行密切監(jiān)測。

（２）重度腎損傷（eGFR＜30ml/min*1.73m-2）患者和接血液透析的終末期腎臟疾病患者應(yīng)該在專業(yè)中心治療，由多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行密切監(jiān)測。

（３）索非布韋應(yīng)該謹(jǐn)慎用于eGFR＜30ml/min*1.73m-2或終末期腎臟疾病患者，因為目前對這些患者并不能給出劑量推薦。

（４）基因１a型HCV感染合并重度腎損傷（eGFR＜30ml/min*1.73m-2）患者或無腎移植指征的終末期腎臟疾病血液透析患者應(yīng)用利托那韋增效的PTV、OBV和DSV聯(lián)合治療12周，或者應(yīng)用GZR和EBR聯(lián)合治療12周。

（5）需要對治療終末期腎臟疾病患者的風(fēng)險和獲益進(jìn)行個體化評估。

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特殊人群的治療

33ppt課件.合并疾病患者

（１）輕至中度腎損傷不需要對HCVDAA調(diào)非肝臟的實體器官移植受者

（１）如果實體器官移植受者，包括腎臟、心臟、肺、胰腺或小移植受者的預(yù)期壽命超過１年，應(yīng)該于移植術(shù)后進(jìn)行HCV抗病毒治療。

（２）基因１、４、５或６型HCV感染者應(yīng)該根據(jù)一般建議，應(yīng)用固定劑量的索非布韋和雷迪帕韋、固定劑量的索非布韋和韋帕他韋或索非布韋和達(dá)卡他韋聯(lián)合治療，不需要調(diào)整免疫抑制藥物的劑量。

（３）基因２型HCV感染者應(yīng)該根據(jù)一般建議，應(yīng)用固定劑量的索非布韋和韋帕他韋或索非布韋和達(dá)卡他韋聯(lián)合治療，不需要調(diào)整免疫抑制藥物的劑量。

（４）基因３型HCV感染者應(yīng)該根據(jù)一般建議，應(yīng)用固定劑量的索非布韋和韋帕他韋或索非布韋和達(dá)卡他韋聯(lián)合治療，不需要調(diào)整免疫抑制藥物的劑量。

特殊人群的治療

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34ppt課件.非肝臟的實體器官移植受者

（１）如果實體器官移植受者，包括腎治療監(jiān)測

療效檢測

（１）應(yīng)用基于實時PCR（或ＴＭＡ）且檢測下限≤15IU/ml的檢測方法，對治療期間和治療后的HCVRNA水平進(jìn)行監(jiān)測。

（２）當(dāng)不能進(jìn)行或不能支付HCVRNA檢測時，通過EIA檢測HCV核心抗原可用作HCVRNA水平檢測的替代，以監(jiān)測治療期間和治療后的療效。

（３）對于應(yīng)用無ＩＦＮ方案治療的患者，應(yīng)該在基線時、２～４周之間，檢測HCVRNA或ＨＣＶ核心抗原水平，以評估依從性（可選），治療結(jié)束時（治療８、12、16或24周的患者分別為８、12、16或24周時）以及治療結(jié)束后１２或２４周時，對HCVRNA或ＨＣＶ核心抗原水平進(jìn)行檢測（分別為SVR12或SVR24）。

（４）對療效的監(jiān)測可以簡單化，只是在基線和治療結(jié)束后12或24周時，檢測HCVRNA或ＨＣＶ核心抗原水平（分別為SVR12或SVR24），以提高接受醫(yī)療服務(wù)的覆蓋范圍。

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35ppt課件.治療監(jiān)測

療效檢測EuropeanAssociation監(jiān)測治療安全性

（1）應(yīng)該在治療２和４周后，每隔４~８周對接受利巴韋林的患者進(jìn)行血液學(xué)副作用的評估。

（2）應(yīng)該對接受24周治療的患者在治療４、８和12周時以及24周時進(jìn)行ALT水平的評估，并且在治療結(jié)束后12或24周時，進(jìn)行ALT水平的評估。

（3）對于接受索非布韋的患者，特別是eGFR降低的患者，應(yīng)該定期檢查腎功能。

（4）對于接受西咪匹韋的患者，應(yīng)該監(jiān)測皮疹和ALT水平未升而DBil水平上升情況。

（5）對于接受利托那韋增效的帕瑞他韋、奧比他韋和達(dá)薩布韋聯(lián)合治療的患者，應(yīng)該監(jiān)測DBil水平上升情況。

（6）對于輕度、中度或重度腎損傷患者，不需要對索非布韋和雷迪帕韋、唯帕他韋、達(dá)卡他韋或西咪匹韋進(jìn)行劑量調(diào)整。

（7）已經(jīng)有觀察表明重度肝損傷患者應(yīng)用蛋白酶抑制劑時的暴露量較高，不推薦蛋白酶抑制劑用于Child-PughB級患者，并且禁忌用于Child-PughＣ級失代償期肝硬化患者。

治療監(jiān)測

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36ppt課件.監(jiān)測治療安全性

（1）應(yīng)該在治療２和４周后，每隔４~８周對接獲得SVR患者的治療后隨訪

（１）對獲得SVR的無肝硬化患者應(yīng)該于治療后48周時，進(jìn)行ALT和HCVRNA（或HCV核心抗原）復(fù)查，如果ALT正常，HCV

RNA陰性，則不用再次復(fù)查。

（２）對獲得SVR的進(jìn)展期纖維化（F3）和肝硬化患者，應(yīng)該每６個月通過超聲進(jìn)行HCC的監(jiān)測。

（３）盡管獲得SVR后低風(fēng)險患者的靜脈曲張出血非常少見（除非存在持續(xù)性肝損傷的其他原因，并且持續(xù)損傷肝臟），如果出現(xiàn)應(yīng)該執(zhí)行門靜脈高壓和靜脈曲張管理指南。

（４）不應(yīng)該認(rèn)為存在再感染風(fēng)險就對正在吸毒的患者拒絕HCV治療。

（５）應(yīng)該說明存在再感染的風(fēng)險，以明確改變患者的危險行為。

（６）對于獲得SVR后的注射吸毒人群或具有高危性習(xí)慣的男性行為者，應(yīng)該每年進(jìn)行HCV

RNA的評估，并對HCV再感染進(jìn)行監(jiān)測。

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37ppt課件.獲得SVR患者的治療后隨訪

（１）對獲得SVR的無肝硬化患者中華肝臟病雜志2018年3月第26卷第3期。

38ppt課件.中華肝臟病雜志2018年3月第26卷第3期。

38ppt課件問題和展望（1）肝移植前還是移植后抗HCV治療仍有爭議；（2）合并有重度腎損傷的患者（腎小球濾過率＜30ml/min）使用sofosbuvir的安全劑量仍無定論；（3）尚無應(yīng)用于合并HIV、孕婦、哺乳母親、老人、小孩、既往對DAAs發(fā)生耐藥等特殊CHC群體的一線治療方案；（4）2018EASL指南明確提出NS3/4A類藥物DAAS不能用于失代償期肝硬化；（5）對于基因lb型無肝硬化的慢性丙給予針對NS5B，NS3／4A和NS5A3個靶點的聯(lián)合方案，獲得超快速病毒性應(yīng)答(治療第2天時HCVRNA<500IU/m1)者，僅僅給予3周總療程的治療；（6）近期研究發(fā)現(xiàn)奧比帕利和達(dá)塞布韋8周療程針對基因1b型慢性丙型肝炎患者的有效性和安全性結(jié)果顯示無肝硬化患者獲得99％的SVR。39ppt課件.問題和展望（1）肝移植前還是移植后抗HCV治療仍有爭議；39DAAs的出現(xiàn)和快速發(fā)展使諸多CHC患者受益，尤其是既往PR時代被認(rèn)為是難治的CHC群體。目前我國沒有過多的DAAs臨床經(jīng)驗，尤其基層醫(yī)院，要用好DAAs，需要對患者及DAAs充分了解。40ppt課件.DAAs的出現(xiàn)和快速發(fā)展使諸多CHC患者受益，尤其是既往PR謝謝41ppt課件.謝謝41ppt課件.此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！丙型病毒性肝炎的抗病毒治療43ppt課件.丙型病毒性肝炎的抗病毒治療1ppt課件.全球性流行 —— 7100萬慢性化的危險性 —— 60%～85%疾病早期肝纖維化的發(fā)生率—— 低肝硬化的危險性 ——感染后20年內(nèi)達(dá)10% 感染后30年內(nèi)達(dá)20%肝硬化相關(guān)性病死率 —— 1%～5%/年肝細(xì)胞癌發(fā)生率 —— 1%～4%/年丙肝感染者抗病毒率—— 3.5%～4%

HCV感染：“現(xiàn)狀”44ppt課件.全球性流行 —— 7100萬HCV感染：“現(xiàn)狀”2pp45ppt課件.3ppt課件.我國HCV病例報告數(shù)呈上升趨勢年2004-2014CDCHCVcasereport46ppt課件.我國HCV病例報告數(shù)呈上升趨勢年2004-2014CDCWHO2030年消滅丙肝全球戰(zhàn)略目標(biāo)為達(dá)到消滅丙肝的使命，WHO提出到2030年丙肝防控目標(biāo)：WHO.WorldHepatitisSummitharnessesglobalmomentumtoeliminateviralhepatitis./mediacentre/news/releases/2015/eliminate-viral-hepatitis/en/感染相關(guān)死亡減少65％80％80%符合治療標(biāo)準(zhǔn)者獲得治療90％減少90％丙型肝炎新發(fā)感染65％47ppt課件.WHO2030年消滅丙肝全球戰(zhàn)略目標(biāo)為達(dá)到消滅丙肝的使命，急慢性丙型肝炎的診斷

HCVRNA出現(xiàn)幾天后在血清中檢測出，只有極個別病例檢測不出；HCV核心抗原（coreantigen）是HCV復(fù)制的標(biāo)志物，可以替代HCVRNA檢測，成為急慢性HCV感染的診斷指標(biāo)；臨床表現(xiàn)和實驗室檢測符合急性肝炎改變，有近期HCV感染露史，這些急性期患者幾乎都會有HCVRNA（或核心抗原）陽性，建議12周和24周重新檢測HCVRNA和核心抗原。慢性HCV的診斷主要依據(jù)抗HCV和HCVRNA（或核心抗原）檢測，自發(fā)的病毒清除很少在初次感染4～6個月以后發(fā)生，因此，慢性HCV可以以此作為期限。2018版EASL丙肝治療推薦意見48ppt課件.急慢性丙型肝炎的診斷

HCVRNA出現(xiàn)幾天后在血清中檢測治療目標(biāo)和終點抗HCV治療目標(biāo)為阻止HCV相關(guān)的肝臟和肝外疾病的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，減輕癥狀，阻止進(jìn)一步傳播。SVR12和SVR24在歐洲和美國都被認(rèn)可為可以接受的治療終點，SVR12和SVR24的一致性超過99%。但對于不能采用高敏HCVRNA檢測的地區(qū)（檢測下限高于1000IU/mL），建議以SVR24作為治療終點。對于治療前核心抗原陽性患者，也可以將治療后24周核心抗原檢測不到，作為治療終點。49ppt課件.治療目標(biāo)和終點抗HCV治療目標(biāo)為阻止HCV相關(guān)的肝臟和肝外疾治療前評價治療前需對可能影響療效的因素進(jìn)行系統(tǒng)評價，包括有無其他肝病、是否合并HIV或HBV感染、有無飲酒史、心臟疾病、腎功能不全、自身免疫性疾病、遺傳和代謝性疾病等；對于慢性丙型肝炎患者，建議有條件都進(jìn)行無創(chuàng)性肝臟彈性檢測；在治療前對HCV基因型和亞型的檢測，尤其是基因1型（1a或1b）的檢測是有必要的，以指導(dǎo)治療藥物和療程的選擇；對無條件基因分型的醫(yī)院，可選擇泛基因DAAS。EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLRecommendationsonTreatmentofHepatitisC2018.JHepatol(2018),

50ppt課件.治療前評價治療前需對可能影響療效的因素進(jìn)行系統(tǒng)評價，包括有無HCV感染的自然史與疾病進(jìn)展1.SaifuT,etal.WorldJGastroenterol.2013(19):6957–61;2.OmataM,etal.HepatolInt.2016(10):681–701;

20–30

年后繼發(fā)于失代償?shù)乃劳?15–20%)2HCV感染（往往無癥狀）自發(fā)清除

(15–40%)1慢性丙肝

(60–85%)1肝硬化失代償

(3–6%/年)2HCC

(1–5%/年)2進(jìn)展為肝硬化(10–20%)2正常肝臟慢性肝炎肝硬化HCC幾周至幾個月51ppt課件.HCV感染的自然史與疾病進(jìn)展1.SaifuT,eta及早治療獲得SVR

減少肝臟并發(fā)癥

KamaeI,etal.APASL2014;Abstract239.2.Kim,etal.KASL2015;AbstractPE-108.1000名70歲以上日本患者在壽命模擬中的預(yù)期結(jié)局11000名韓國患者（較年輕人群）中的預(yù)期結(jié)局2*基于Markov壽命模型進(jìn)行分析與延遲治療相關(guān)的預(yù)測事件1,2*205.611.521.629.83.69.212.413.416.217.80103040累積%代償期肝硬化失代償性肝硬化肝細(xì)胞癌肝臟相關(guān)死亡延遲5年延遲7年延遲3年延遲1年立即0502002501000名患者隊列中的事件數(shù)量失代償期肝硬化肝細(xì)胞癌肝臟相關(guān)死亡立即延遲1年延遲3年延遲5年延遲7年延遲10年15010052ppt課件.及早治療獲得SVR

減少肝臟并發(fā)癥KamaeI,et應(yīng)答類型定義快速病毒學(xué)應(yīng)答(RVR)第4周HCVRNA低于檢測下限早期病毒學(xué)應(yīng)答(EVR)第12周HCVRNA低于檢測下限延遲病毒學(xué)應(yīng)答(DVR)第12周HCVRNA陽性，但第24周HCVRNA低于檢測下限持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)治療結(jié)束后24周HCVRNA仍低于檢測下限突破治療中HCVRNA轉(zhuǎn)陰后再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)治療結(jié)束后HCVRNA陽轉(zhuǎn)無應(yīng)答第24周HCVRNA下降低于2個log部分應(yīng)答第24周HCVRNA下降大低于2個log但仍陽性53ppt課件.應(yīng)答類型定義快速病毒學(xué)應(yīng)答(RVR)第4周HCVRNA低于治療的適應(yīng)癥（１）所有初治和經(jīng)治的HCV感染導(dǎo)致代償期或失代償期慢性肝病的患者，均須考慮治療。

（２）對于顯著性肝纖維化或肝硬化（METAVIR評分為F2、F3或F4）患者，包括失代償期（Child-PughB級或C級）肝硬化患者、具有臨床顯著性肝外表現(xiàn)的患者、肝移植后HCV復(fù)發(fā)的患者以及具有傳播HCV風(fēng)險的個體，應(yīng)立即考慮治療。

（３）MELD評分≥18～20、有肝移植指征的失代償期肝硬化患者應(yīng)該首先行肝移植，移植后接受治療。如果等待時間超過6個月，這些患者可以于移植前接受治療。

（４）對由于非肝臟相關(guān)合并癥所致預(yù)期壽命有限的患者，不推薦治療。

EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLRecommendationsonTreatmentofHepatitisC2018.JHepatol(2018),

54ppt課件.治療的適應(yīng)癥（１）所有初治和經(jīng)治的HCV感染導(dǎo)致代償期或失口服抗病毒藥物種類NS3/4蛋白酶抑制劑(–previr)：telaprevirboceprevirsimeprevirparitaprevirvoxilaprevirglecaprevirgrazoprevirNS5A蛋白酶抑制劑(–asvir)：ledipasvirombitasvirdaclatasvirvelpatasvirpibrentasvirelbasvirNS5B聚合酶抑制劑(–buvir)：sofosbuvirdasabuvir55ppt課件.口服抗病毒藥物種類NS3/4蛋白酶抑制劑(–previr)藥物作用靶點HCV的藥物作用靶點及相應(yīng)的DAA藥物56ppt課件.藥物作用靶點HCV的藥物作用靶點及相應(yīng)的DAA藥物14ppt2016WHO指南57ppt課件.2016WHO指南15ppt課件.2016WHO指南58ppt課件.2016WHO指南16ppt課件.59ppt課件.17ppt課件.60ppt課件.18ppt課件.61ppt課件.19ppt課件.2016WHO指南62ppt課件.2016WHO指南20ppt課件.選擇合適的治療方案應(yīng)考慮因素[1]丙型肝炎防治指南（2015年更新版）,中國肝臟病雜志（電子版）2015;7(3):19-35[2]EASLRecommendationsonTreatmentofHepatitisC2016.JHepatol.2017;66(1):153-194[3]AASLDandIDSAHCVGuidance:RecommendationsforTesting,Managing,andTreatingHepatitisC.Updated20170921HCV基因型肝臟病變程度既往治療背景藥物相互作用63ppt課件.選擇合適的治療方案應(yīng)考慮因素[1]丙型肝炎防治指南（201阿舒瑞韋聯(lián)合達(dá)拉他韋治療基因lb型慢性丙型肝炎的方案；索磷布韋聯(lián)合利巴韋林聯(lián)合聚乙二醇干擾素治療基因1～6型的慢性丙型肝炎患者；索磷布韋聯(lián)合利巴韋林不聯(lián)合聚乙二醇干擾素治療基因1～6型的慢性丙型肝炎患者；奧比帕利聯(lián)合達(dá)塞布韋治療基因1型慢性丙型肝炎患者。中國真正進(jìn)入DAAs時代。

2017中國批準(zhǔn)4個治療丙肝方案64ppt課件.阿舒瑞韋聯(lián)合達(dá)拉他韋治療基因lb型慢性丙型肝炎的方案；2012018中國批準(zhǔn)第5個治療丙肝方案65ppt課件.2018中國批準(zhǔn)第5個治療丙肝方案23ppt課件.DAAS近年在中國的臨床實踐國內(nèi)有學(xué)者進(jìn)行了一項GT1bCHC患者經(jīng)仿制劑治療的觀察性研究，65例非肝硬化和63例伴肝硬化患者服用sofosbuvir/ledipasvir仿制劑并聯(lián)合RBV分別治療8周與12周，64例非肝硬化患者只接受sofosbuvir/ledipasvir仿制藥治療8周，研究結(jié)局為3組SVR12分別達(dá)96.9%、96.8%、96.9%，與原研藥相比，仿制藥在取得相似療效的同時還能大幅降低治療成本。但其療效及安全性，需要更多研究。臨床肝膽病雜志,2018,34(4):853-857.66ppt課件.DAAS近年在中國的臨床實踐國內(nèi)有學(xué)者進(jìn)行了一項GT1bCDAAS近年在中國的臨床實踐方案療程（W）非肝硬化/肝硬化SVRHCVRNA陰轉(zhuǎn)率（＜2W）索菲布韋（400mg）+利巴韋林（1200mg）24/4896%＞90%索菲布韋（400mg）+達(dá)卡他韋（60mg）12/2498%＞90%索菲布韋（400mg）+維帕他韋（100mg）12/2499%＞90%副作用：腹部不適、惡心、乏力等輕微不良反應(yīng)，用藥2W后消失。2014-2018成都軍區(qū)總醫(yī)院未發(fā)表資料67ppt課件.DAAS近年在中國的臨床實踐方案療程（W）SVRHCVRN2017APASLOP246服用DAA的CHC患者合并其他疾病的患者比例慢丙肝患者同時合并其它疾病一項回顧觀察性真實世界隊列研究，觀察2008-2016年間MDV數(shù)據(jù)庫中收錄的慢丙肝患者的173767例日本丙肝感染患者治療現(xiàn)狀及潛在的藥物相互作用78.9%患者同時合并至少一種疾病在接受DAAs治療的15498名患者中,4.7%的患者存在用藥禁忌，7.7%患者需要進(jìn)行藥物監(jiān)測ppt課件.2017APASLOP246服用DAA的CHC患者合并慢丙肝患者常同時服用多種藥物

一項德國真實世界的隊列研究，共入組261例接受DAA治療的門診慢丙肝患者，以觀察藥物相互作用狀況門診患者用其它藥數(shù)量中位數(shù)為2（0-15）僅20%患者未使用任何其他藥物

ClinInfectDis.2016;62(5):561-567門診患者其它用藥數(shù)量的分布藥物種類服用藥物人數(shù)n,(%)質(zhì)子泵抑制劑63,(24.1%)β受體拮抗劑(選擇性）48,(18.4%)醛固酮拮抗劑44,(16.9%)甲狀腺激素43，(16.5%)血管緊張素II受體拮抗劑34,(13.0%)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑29,(11.1%)二氫吡啶衍生物28,(10.7%)噻嗪類藥物26(10.0%)磺胺類藥物24,(9.2%)β受體拮抗劑(非選擇性）21,(8.0%)十種最常用藥物種類69ppt課件.慢丙肝患者常同時服用多種藥物一項德國真實世界的隊列研究，共藥物相互作用

DAAs與部分藥物間存在相互作用，主要發(fā)生在吸收或代謝環(huán)節(jié)，能影響藥物療效及不良反應(yīng)的發(fā)生。同時服用抑酸劑和ledipasvir或velpatasvir，會降低后者近50%的藥效（PH影響）。藥物可作為肝藥酶CYP450、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白P-gp類酶誘導(dǎo)劑或抑制劑影響相互間血藥濃度，

如：sofosbuvir忌與利福平、卡馬西平、苯妥英鈉等合用影響血藥濃度；sofosbuvir與胺碘酮合用時會引起嚴(yán)重心動過緩；ledipasvir和velpatasvir與瑞舒伐他汀或替諾福韋合用，可能會加重腎損傷。daclatasvir一般忌與地塞米松、抗痙攣藥、抗結(jié)核藥等聯(lián)用，合用時，daclatasvir需作劑量調(diào)整。ppt課件.藥物相互作用

DAAs與部分藥物間存在相互作用，主要發(fā)生在吸71ppt課件.29ppt課件.72ppt課件.30ppt課件.73ppt課件.31ppt課件.特殊人群的治療

HBV合并感染

（１）HBV合并感染者應(yīng)該遵循與HCV單獨感染者同樣的規(guī)則，應(yīng)用同樣的治療方案。

（２）如果檢出慢性乙型肝炎或“隱匿性”HBV感染，且有指征的患者應(yīng)用HBV核苷和核苷酸類藥物治療。

免疫復(fù)合物介導(dǎo)的CHC表現(xiàn)

（１）根據(jù)上述推薦意見，應(yīng)該考慮抗病毒治療用于治療CHC相關(guān)的混合性冷球蛋白血癥和腎臟疾病，必須嚴(yán)密監(jiān)測不良事件。

（２）必須由多學(xué)科團(tuán)隊對利妥昔單抗用于HCV相關(guān)性腎臟疾病的指征進(jìn)行討論。

（３）對HCV相關(guān)性淋巴瘤的治療應(yīng)該酌情采用無IFN的方案，但是，尚不清楚SVR對總體預(yù)后的效果。

EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLRecommendationsonTreatmentofHepatitisC2018.JHepatol(2018),

74ppt課件.特殊人群的治療

HBV合并感染

（１）HBV合并感染者應(yīng)該

合并疾病患者

（１）輕至中度腎損傷不需要對HCVDAA調(diào)整劑量，但是，應(yīng)該對這些患者進(jìn)行密切監(jiān)測。

（２）重度腎損傷（eGFR＜30ml/min*1.73m-2）患者和接血液透析的終末期腎臟疾病患者應(yīng)該在專業(yè)中心治療，由多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行密切監(jiān)測。

（３）索非布韋應(yīng)該謹(jǐn)慎用于eGFR＜30ml/min*1.73m-2或終末期腎臟疾病患者，因為目前對這些患者并不能給出劑量推薦。

（４）基因１a型HCV感染合并重度腎損傷（eGFR＜30ml/min*1.73m-2）患者或無腎移植指征的終末期腎臟疾病血液透析患者應(yīng)用利托那韋增效的PTV、OBV和DSV聯(lián)合治療12周，或者應(yīng)用GZR和EBR聯(lián)合治療12周。

（5）需要對治療終末期腎臟疾病患者的風(fēng)險和獲益進(jìn)行個體化評估。

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特殊人群的治療

75ppt課件.合并疾病患者

（１）輕至中度腎損傷不需要對HCVDAA調(diào)非肝臟的實體器官移植受者

（１）如果實體器官移植受者，包括腎臟、心臟、肺、胰腺或小移植受者的預(yù)期壽命超過１年，應(yīng)該于移植術(shù)后進(jìn)行HCV抗病毒治療。

（２）基因１、４、５或６型HCV感染者應(yīng)該根據(jù)一般建議，應(yīng)用固定劑量的索非布韋和雷迪帕韋、固定劑量的索非布韋和韋帕他韋或索非布韋和達(dá)卡他韋聯(lián)合治療，不需要調(diào)整免疫抑制藥物的劑量。

（３）基因２型HCV感染者應(yīng)該根據(jù)一般建議，應(yīng)用固定劑量的索非布韋和韋帕他韋或索非布韋和達(dá)卡他韋聯(lián)合治療，不需要調(diào)整免疫抑制藥物的劑量。

（４）基因３型HCV感染者應(yīng)該根據(jù)一般建議，應(yīng)用固定劑量的索非布韋和韋帕他韋或索非布韋和達(dá)卡他韋聯(lián)合治療，不需要調(diào)整免疫抑制藥物的劑量。

特殊人群的治療

EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLRecommendationsonTreatmentofHepatitisC2018.JHepatol(2018),

76ppt課件.非肝臟的實體器官移植受者

（１）如果實體器官移植受者，包括腎治療監(jiān)測

療效檢測

（１）應(yīng)用基于實時PCR（或ＴＭＡ）且檢測下限≤15IU/ml的檢測方法，對治療期間和治療后的HCVRNA水平進(jìn)行監(jiān)測。

（２）當(dāng)不能進(jìn)行或不能支付HCVRNA檢測時，通過EIA檢測HCV核心抗原可用作HCVRNA水平檢測的替代，以監(jiān)測治療期間和治療后的療效。

（３）對于應(yīng)用無ＩＦＮ方案治療的患者，應(yīng)該在基線時、２～４周之間，檢測HCVRNA或ＨＣＶ核心抗原水平，以評估依從性（可選），治療結(jié)束時（治療８、12、16或24周的患者分別為８、12、16或24周時）以及治療結(jié)束后１２或２４周時，對HCVRNA或ＨＣＶ核心抗原水平進(jìn)行檢測（分別為SVR12或SVR24）。

（４）對療效的監(jiān)測可以簡單化，只是在基線和治療結(jié)束后12或24周時，檢測HCVRNA或ＨＣＶ核心抗原水平（分別為SVR12或SVR24），以提高接受醫(yī)療服務(wù)的覆蓋范圍。

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