兒科危重癥的液體管理課件

兒科危重癥的液體管理

急診科盧嘉銘..

兒科危重癥的液體管理

急診科盧嘉銘..1疾病意外傷害外界環(huán)境變化體液動態(tài)平衡紊亂容量滲透壓酸堿度各種溶質(zhì)濃度保持平衡內(nèi)環(huán)境紊亂危及生命組織臟器功能不全機(jī)體調(diào)節(jié)..疾病意外傷害外界環(huán)境變化體液動態(tài)平衡紊亂容量滲透壓酸堿度各種2綱要一.小兒體液特點二.臨床評估三.補(bǔ)液治療..3綱要一.小兒體液特點..3一.小兒體液特點..4一.小兒體液特點..4體液占體重的比例大代謝旺盛，需水量多調(diào)節(jié)能力差..體液占體重的比例大..5分布年齡越小，體液占體重的比例越大6051540青少年65520402~14歲7052540~1歲8054035新生兒血漿間質(zhì)液體液總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液年齡..6分布年齡越小，體液占體重的比例越大6051540青少年65代謝需水量：年齡越小，按體重計算，每天水的出入量越多（除3天內(nèi)的新生兒外）水量熱量新生兒60～120ml/kg.d60～120kcal/kg.d嬰兒～年長兒第1個10kg100ml/kg.d100kcal/kg.d第2個10kg50ml/kg.d50kcal/kg.d第3個10kg20ml/kg.d20kcal/kg.d..7代謝需水量：年齡越小，按體重計算，每天水的出入量越多（除3天代謝電解質(zhì)的生理需要量：鈉mmol/(kg.d)鉀mmol/(kg.d)氯mmol/(kg.d)氯化鈉g/d氯化鉀g/d嬰幼兒1.6~1.81.6~1.81.6~1.80.5~21~3年長兒1.090.38~0.771.0~1.133~41~2..8代謝電解質(zhì)的生理需要量：鈉mmol/(kg.d)鉀mmol/組成體液的組成成分成分細(xì)胞外液（血漿）mmol/L細(xì)胞內(nèi)液（肌肉）mmol/kg水陽離子Na+140±10K+4160Ca++2.53.3Mg++126陰離子Cl-104±2HCO3-25±8PO4=295SO4=120有機(jī)酸6蛋白1355..9組成體液的組成成分成分細(xì)胞外液（血漿）mmol/L細(xì)胞內(nèi)液（組成小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似滲透壓正常范圍：280~290mOsm/L計算公式：滲透壓（mOsm/L）=2（Na+）+BUN/2.8+葡萄糖/18..組成小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似..10組成新生兒：3天內(nèi)的新生兒血鉀、氯、磷、乳酸偏高，血鈉、鈣、碳酸氫鹽偏低，排氫能力差。..11組成新生兒：3天內(nèi)的新生兒血鉀、氯、磷、乳酸偏高，血鈉、鈣、調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)、肺、腎、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能差緩沖系統(tǒng)：碳酸氫鹽緩沖對PH=7.4

HCO3-/H2CO3=20:1磷酸氫鹽緩沖對血紅蛋白緩沖系統(tǒng)血漿蛋白緩沖系統(tǒng)HCO3-+H+H2CO3CO2+H2O..12調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)、肺、腎、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能差HCO3-+H+調(diào)節(jié)呼吸系統(tǒng)的作用：化學(xué)感受器呼吸的頻率和強(qiáng)度增加PaCO2PH++..13調(diào)節(jié)呼吸系統(tǒng)的作用：化學(xué)感受器呼吸的頻率和強(qiáng)度增加PaCO2調(diào)節(jié)腎臟的作用：泌H+→H+-Na+交換HCO3-重吸收尿液酸化泌NH3..14調(diào)節(jié)腎臟的作用：..14調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用：..15調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用：..15二.臨床評估..16二.臨床評估..16水平衡的評估電解質(zhì)平衡的評估酸堿平衡的評估..水平衡的評估..17水平衡的評估有否休克有否失水有否水腫有否異常丟失..18水平衡的評估有否休克..18水平衡的評估——有否休克神志的改變（器官灌注）D心率的改變C足背動脈搏動的改變（末梢灌注）C肢端皮膚顏色、溫度的改變（末梢灌注）E尿量的改變（器官灌注）(紅色斜體字代表PrimaryAssessment)..19水平衡的評估——有否休克..19水平衡的評估——有否休克傳統(tǒng)方法簡便易行，但是敏感嗎？評估方法的進(jìn)展：CVP（局限性：心臟順應(yīng)性異常時）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或上腔靜脈學(xué)氧飽和度血乳酸清除率：24小時內(nèi)恢復(fù)至≤2mmol/L胃粘膜PH值測定：24小時內(nèi)恢復(fù)至大于7.30..20水平衡的評估——有否休克傳統(tǒng)方法簡便易行，但是敏感嗎？..2水平衡的評估——有否休克液體復(fù)蘇時如何平衡利與弊一、早期充分性策略，晚期限制性策略二、聯(lián)合應(yīng)用其他改善組織灌注的方法1.充分液體復(fù)蘇后平均動脈壓仍低于65mmHg：合并血管活性藥物（去甲腎上腺素）2.心功能不全：合并正性肌力藥物3.心臟順應(yīng)性下降：合并硝酸酯類藥物4.合并急性肺損傷的低蛋白血癥：白蛋白..21水平衡的評估——有否休克液體復(fù)蘇時如何平衡利與弊一、早期充分水平衡的評估——有否失水程度失水占體重%前囟凹、眼窩凹、f口腔粘膜干眼淚尿皮膚彈性周圍循環(huán)輕＜5%稍有有好好中5～10%明顯少少差肢端冷重＞10%很明顯無無很差低血壓..22水平衡的評估——有否失水程度失水占體重%前囟凹、眼窩凹、f口水平衡的評估——有否水腫全身性：心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養(yǎng)不良性水腫內(nèi)分泌性毛細(xì)血管滲漏綜合征..23水平衡的評估——有否水腫全身性：..23水平衡的評估——有否水腫局部性：靜脈回流受阻：腫瘤壓迫（e.g.上腔靜脈綜合征）、靜脈血栓形成淋巴管回流受阻：腫瘤浸潤、絲蟲病毛細(xì)血管通透性增加：局部炎癥、創(chuàng)傷、血管神經(jīng)性水腫動靜脈瘺..24水平衡的評估——有否水腫局部性：..24水平衡的評估——有否異常丟失內(nèi)科：嘔吐、腹瀉胃腸減壓引流氣道丟失，如肺出血發(fā)熱外科：造瘺口引流管傷口、胸腔、腹腔滲液燒傷..25水平衡的評估——有否異常丟失內(nèi)科：..25水平衡的評估——有否異常丟失..水平衡的評估——有否異常丟失..26水平衡的評估——有否異常丟失..水平衡的評估——有否異常丟失..27水平衡的評估——有否異常丟失..水平衡的評估——有否異常丟失..28電解質(zhì)平衡的評估血鈉（135～145mmol/L）血鉀（3.5～5.5mmol/L）血氯（96～108mmol/L）血清離子鈣（1.12~1.23mmol/L）血鎂（0.7～1.2mmol/L）..29電解質(zhì)平衡的評估血鈉（135～145mmol/L）..29酸堿平衡的評估呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒..30酸堿平衡的評估呼吸性酸中毒..30三.補(bǔ)液治療..31三.補(bǔ)液治療..31“三定”原則速度補(bǔ)液法：先定速再定量后定性傳統(tǒng)補(bǔ)液法：全天總量（包括擴(kuò)容量+頭1/2量+余1/2量）頭1/2量8h內(nèi)或8-10ml/kg.h滴入余1/2量16h內(nèi)或5ml/kg.h滴入..32“三定”原則速度補(bǔ)液法：傳統(tǒng)補(bǔ)液法：..32總補(bǔ)液量每天補(bǔ)液量=累積丟失量+生理補(bǔ)液量+異常丟失量+不顯性失水-內(nèi)生水不顯性失水400ml/㎡內(nèi)生水100ml/㎡體表面積：~30kg=0.035×kg+0.1

＞30kg=1.05+每超出5kg加0.1..33總補(bǔ)液量每天補(bǔ)液量=累積丟失量+生理補(bǔ)液量+異常丟失量+不顯累積丟失量

(8h內(nèi)輸完)有休克的先擴(kuò)容20ml/kg(靜注時間根據(jù)臨床而定）

定量定速輕50ml/kg6ml/kg.h中50～100ml/kg6～12ml/kg.h重100～150ml/kg12～18ml/kg.h..34累積丟失量(8h內(nèi)輸完)定量定速輕50ml/kg6ml/k生理補(bǔ)液量嬰幼兒24小時生理補(bǔ)液總量每小時生理補(bǔ)液速度(4~2~1方案)~10kg100ml/kg×體重4ml/kg/h×體重~20kg1000ml+50×(體重-10)ml4ml/kg/h×10+2ml/kg/h

×(體重-10)＞20kg1500ml+20×(體重-20)ml

4ml/kg/h×10+2ml/kg/h×10+1ml/kg/h×(體重-20)..35生理補(bǔ)液量嬰幼兒24小時生理補(bǔ)液總量每小時生理補(bǔ)液速度(4~生理補(bǔ)液量新生兒生后0-3天生后4-28天足月兒60-80ml/kg/d(2.5-3ml/kg/h)100-120ml/kg/d(4-5ml/kg/h)早產(chǎn)兒50-70ml/kg/d(2-3ml/kg/h)120-150ml/kg/d(5-6ml/kg/h)注：建議使用10%GS，糖速在5-8mg/kg/min，血糖控制目標(biāo)值：4-8mmol/L，低血糖：≤2.2mmol/L..36生理補(bǔ)液量新生兒生后0-3天生后4-28天足月兒60-80m生理補(bǔ)液量4~2~1方案（舉例）36kg患兒的生理補(bǔ)液速度是：4×10+2×10+1×(36-20)=76ml/h..37生理補(bǔ)液量4~2~1方案（舉例）..37異常丟失量每小時丟多少就補(bǔ)多少鏈接..38異常丟失量..38定性累積丟失量：按血鈉值而定生理補(bǔ)液量：1/3～1/5張含鈉液異常丟失量：2/3～1張含鈉液..39定性累積丟失量：按血鈉值而定..39病例患兒，1歲，10kg，因“NEC并腸穿孔行外科手術(shù)后”收入PICU監(jiān)護(hù)，入室時表現(xiàn)為麻醉狀態(tài)，全身皮膚發(fā)紺，四肢肢端冷，足背動脈搏動弱，機(jī)械通氣，HR180次/分，ABP70/50mmHg，尿量1ml/(kg.h)，腹部回腸造瘺。管道：放置胃管一條，腹腔引流管一條，尿管一條評估：休克處理：擴(kuò)容，N.S或新鮮冰凍血漿20ml/kg.h，共1～n個單元..40病例患兒，1歲，10kg，因“NEC并腸穿孔行外科手術(shù)后”收病例評估：休克癥狀好轉(zhuǎn)，仍有輕度失水表現(xiàn)，胃管引流液10ml/h，腹腔引流液10ml/h，造瘺口術(shù)后當(dāng)天未開瘺，尿量2ml/kg.h處理：1.補(bǔ)液速度、量：累積丟失量6ml/kg.h+生理補(bǔ)液量4ml/kg.h+異常丟失量20ml/h=120ml/h..41病例評估：..41病例2.補(bǔ)液性質(zhì)：①（60ml×0.5+40ml×0.3+20ml×0.6）/（60+40+20）ml=1/2張含鈉液②根據(jù)血鈉結(jié)果再評估調(diào)整補(bǔ)液策略強(qiáng)調(diào)補(bǔ)液治療個體化，臨床化..42病例2.補(bǔ)液性質(zhì)：..42電解質(zhì)紊亂低鈉血癥輕癥：血鈉＞120mmol/L，24~48小時內(nèi)緩慢糾正至接近正常，升或降鈉速度≤0.5～1mmol/L.h，24小時內(nèi)不超過10mmol/L靜脈補(bǔ)鈉：N.S4ml/(kg.h)可升鈉1mmol/L.h重癥：血鈉＜120mmol/L或有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時①不論病因為何，首先迅速將血鈉提升至125mmol/L或臨床癥狀消失

3%NaCl（ml）=（130-測得血鈉）×kg×0.6..43電解質(zhì)紊亂低鈉血癥..43電解質(zhì)紊亂低鈉血癥②根據(jù)細(xì)胞外液容量分類采取相應(yīng)措施細(xì)胞外液容量減少：利尿、嘔吐、腹瀉、燒傷按低滲性脫水治療細(xì)胞外液容量中度增加：SIADH、甲減、糖皮質(zhì)激素缺乏限水，利尿，一般不限鈉細(xì)胞外液容量過多：腎綜、心衰、肝硬化限水限鈉，利尿..44電解質(zhì)紊亂低鈉血癥..44電解質(zhì)紊亂高鈉血癥單純失水型：中樞性尿崩、腎性尿崩、不顯性失水輕癥多飲水，水4ml/kg.h可降鈉1mmol/L.h；重癥輸入低張含鈉液失水失鈉型：滲透性利尿、腹瀉、出汗過多休克者，無論血鈉濃度多少，首先以等張含鈉液擴(kuò)容，循環(huán)好轉(zhuǎn)后改用1/2~2/3張含鈉液補(bǔ)充，有尿后改1/4張..45電解質(zhì)紊亂高鈉血癥..45電解質(zhì)紊亂高鈉血癥總鈉增加型：Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥利尿排鈉，同時輸?shù)蜐B液注意：輸入液體張力不宜過低，速度不宜過快！血鈉下降速度要≤1mmol/L.h或10mmol/L.d，降至正常不少于48小時。..46電解質(zhì)紊亂高鈉血癥..46電解質(zhì)紊亂低鉀血癥血鉀濃度反映血漿水平，而不代表總體鉀靜脈補(bǔ)10%氯化鉀速度≤0.5mmol/kg.h，即≤0.37ml/kg.h靜脈補(bǔ)鉀濃度：外周靜脈≤0.3%；中心靜脈≤1%注意監(jiān)測呼吸、心率、尿量，腎功能不全、少尿者慎用口服補(bǔ)10%氯化鉀，每缺0.5mmol/L血鉀，補(bǔ)鉀1ml/kg.d..47電解質(zhì)紊亂低鉀血癥..47電解質(zhì)紊亂高鉀血癥治療原發(fā)病限制鉀的攝入≥7mmol/L，臨床出現(xiàn)肌無力或心電圖改變時，緊急處理：①5%NaHCO33~5ml/kg，快速滴注..48電解質(zhì)紊亂高鉀血癥..48電解質(zhì)紊亂高鉀血癥②10%葡萄糖酸鈣5~10ml，加等量葡萄糖，緩慢靜注，10分鐘后無效可重復(fù)③10%GS5~10ml/kg，加胰島素0.15~0.3U/kg(即每1g葡萄糖加胰島素0.3U)，2小時以上靜滴④速尿⑤透析..49電解質(zhì)紊亂高鉀血癥..49電解質(zhì)紊亂低鈣血癥血清鈣=離子鈣+蛋白結(jié)合鈣（正常值2.2~2.7mmol/L）10%葡萄糖酸鈣1~2ml/kg，加等量葡萄糖稀釋，iv＜1ml/min，注意有否心率下降10%氯化鈣0.25ml/kg，口服..50電解質(zhì)紊亂低鈣血癥..50電解質(zhì)紊亂低鎂血癥25%硫酸鎂0.2～0.4ml/kg，稀釋至2.5%濃度后靜滴..51電解質(zhì)紊亂低鎂血癥..51酸堿紊亂代謝性酸中毒陰離子間隙（AG）=Na+-（Cl-+HCO3-）

正常值8~16mmol/L代謝性酸中毒的分度輕度HCO3-13~18mmol/L中度HCO3-9~13mmol/L重度HCO3-

＜9mmol/L一般主張PH＜7.2才補(bǔ)堿，或腎小管排H+障礙..52酸堿紊亂代謝性酸中毒..52酸堿紊亂代謝性酸中毒5%NaHCO3（ml）=（BE-3）×kg×0.5首次先補(bǔ)一半無化驗條件且緊急時可予5%NaHCO33ml/kg..53酸堿紊亂代謝性酸中毒..53酸堿紊亂代謝性堿中毒多為醫(yī)源性（除先天性肥幽和一些內(nèi)分泌疾病外）治療糾正醫(yī)源性因素NS或1/2張液

靜滴嚴(yán)重患者，Cl-

＜70mmol/L，或PH＞7.625%鹽酸精氨酸0.4ml/kg可降低HCO3-約1mmol/L，稀釋至2.5%濃度后緩慢靜滴..54酸堿紊亂代謝性堿中毒..54新生兒原則生后1天內(nèi)不補(bǔ)鈉，生后3天內(nèi)不補(bǔ)鉀血?dú)怆娊赓|(zhì)分析確定有缺鈉、缺鉀的可以補(bǔ)生后常規(guī)連續(xù)給3天的維生素K1，1mg/kg/d,qd,iv；1月齡再給1次..55新生兒原則生后1天內(nèi)不補(bǔ)鈉，生后3天內(nèi)不補(bǔ)鉀..55補(bǔ)液目標(biāo)血?dú)怆娊赓|(zhì)正常血糖穩(wěn)定4-8mmol/L尿量正常1~4ml/kg/h生命體征穩(wěn)定..56補(bǔ)液目標(biāo)血?dú)怆娊赓|(zhì)正常..56練習(xí)一..練習(xí)一..57練習(xí)二..練習(xí)二..58練習(xí)三..練習(xí)三..59練習(xí)四..練習(xí)四..60練習(xí)五..練習(xí)五..61微泵陣。。。？..微泵陣。。。？..62終極目標(biāo)：以最簡單的補(bǔ)液方案，達(dá)到最理想的治療效果。..終極目標(biāo)：..63參考文獻(xiàn)實用重癥醫(yī)學(xué)/劉大為主編.—北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.11實用兒童重癥醫(yī)學(xué)/封志純等主編.—北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.4急危重癥病理生理學(xué)/姚詠明主編.—北京：科學(xué)出版社，2013ISBN978-7-03-037299-4CriticalCareHandbookoftheMassachusettsGeneralHospital，5ebyLucaM.BigatelloPediatricAdvancedLifeSupport:2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Pediatrics2010;126;e1361-e1399;originallypublishedonlineOct18,2010;..參考文獻(xiàn)實用重癥醫(yī)學(xué)/劉大為主編.—北京：人民衛(wèi)生出版社，64....

兒科危重癥的液體管理

急診科盧嘉銘..

兒科危重癥的液體管理

急診科盧嘉銘..66疾病意外傷害外界環(huán)境變化體液動態(tài)平衡紊亂容量滲透壓酸堿度各種溶質(zhì)濃度保持平衡內(nèi)環(huán)境紊亂危及生命組織臟器功能不全機(jī)體調(diào)節(jié)..疾病意外傷害外界環(huán)境變化體液動態(tài)平衡紊亂容量滲透壓酸堿度各種67綱要一.小兒體液特點二.臨床評估三.補(bǔ)液治療..68綱要一.小兒體液特點..3一.小兒體液特點..69一.小兒體液特點..4體液占體重的比例大代謝旺盛，需水量多調(diào)節(jié)能力差..體液占體重的比例大..70分布年齡越小，體液占體重的比例越大6051540青少年65520402~14歲7052540~1歲8054035新生兒血漿間質(zhì)液體液總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液年齡..71分布年齡越小，體液占體重的比例越大6051540青少年65代謝需水量：年齡越小，按體重計算，每天水的出入量越多（除3天內(nèi)的新生兒外）水量熱量新生兒60～120ml/kg.d60～120kcal/kg.d嬰兒～年長兒第1個10kg100ml/kg.d100kcal/kg.d第2個10kg50ml/kg.d50kcal/kg.d第3個10kg20ml/kg.d20kcal/kg.d..72代謝需水量：年齡越小，按體重計算，每天水的出入量越多（除3天代謝電解質(zhì)的生理需要量：鈉mmol/(kg.d)鉀mmol/(kg.d)氯mmol/(kg.d)氯化鈉g/d氯化鉀g/d嬰幼兒1.6~1.81.6~1.81.6~1.80.5~21~3年長兒1.090.38~0.771.0~1.133~41~2..73代謝電解質(zhì)的生理需要量：鈉mmol/(kg.d)鉀mmol/組成體液的組成成分成分細(xì)胞外液（血漿）mmol/L細(xì)胞內(nèi)液（肌肉）mmol/kg水陽離子Na+140±10K+4160Ca++2.53.3Mg++126陰離子Cl-104±2HCO3-25±8PO4=295SO4=120有機(jī)酸6蛋白1355..74組成體液的組成成分成分細(xì)胞外液（血漿）mmol/L細(xì)胞內(nèi)液（組成小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似滲透壓正常范圍：280~290mOsm/L計算公式：滲透壓（mOsm/L）=2（Na+）+BUN/2.8+葡萄糖/18..組成小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似..75組成新生兒：3天內(nèi)的新生兒血鉀、氯、磷、乳酸偏高，血鈉、鈣、碳酸氫鹽偏低，排氫能力差。..76組成新生兒：3天內(nèi)的新生兒血鉀、氯、磷、乳酸偏高，血鈉、鈣、調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)、肺、腎、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能差緩沖系統(tǒng)：碳酸氫鹽緩沖對PH=7.4

HCO3-/H2CO3=20:1磷酸氫鹽緩沖對血紅蛋白緩沖系統(tǒng)血漿蛋白緩沖系統(tǒng)HCO3-+H+H2CO3CO2+H2O..77調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)、肺、腎、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能差HCO3-+H+調(diào)節(jié)呼吸系統(tǒng)的作用：化學(xué)感受器呼吸的頻率和強(qiáng)度增加PaCO2PH++..78調(diào)節(jié)呼吸系統(tǒng)的作用：化學(xué)感受器呼吸的頻率和強(qiáng)度增加PaCO2調(diào)節(jié)腎臟的作用：泌H+→H+-Na+交換HCO3-重吸收尿液酸化泌NH3..79調(diào)節(jié)腎臟的作用：..14調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用：..80調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用：..15二.臨床評估..81二.臨床評估..16水平衡的評估電解質(zhì)平衡的評估酸堿平衡的評估..水平衡的評估..82水平衡的評估有否休克有否失水有否水腫有否異常丟失..83水平衡的評估有否休克..18水平衡的評估——有否休克神志的改變（器官灌注）D心率的改變C足背動脈搏動的改變（末梢灌注）C肢端皮膚顏色、溫度的改變（末梢灌注）E尿量的改變（器官灌注）(紅色斜體字代表PrimaryAssessment)..84水平衡的評估——有否休克..19水平衡的評估——有否休克傳統(tǒng)方法簡便易行，但是敏感嗎？評估方法的進(jìn)展：CVP（局限性：心臟順應(yīng)性異常時）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或上腔靜脈學(xué)氧飽和度血乳酸清除率：24小時內(nèi)恢復(fù)至≤2mmol/L胃粘膜PH值測定：24小時內(nèi)恢復(fù)至大于7.30..85水平衡的評估——有否休克傳統(tǒng)方法簡便易行，但是敏感嗎？..2水平衡的評估——有否休克液體復(fù)蘇時如何平衡利與弊一、早期充分性策略，晚期限制性策略二、聯(lián)合應(yīng)用其他改善組織灌注的方法1.充分液體復(fù)蘇后平均動脈壓仍低于65mmHg：合并血管活性藥物（去甲腎上腺素）2.心功能不全：合并正性肌力藥物3.心臟順應(yīng)性下降：合并硝酸酯類藥物4.合并急性肺損傷的低蛋白血癥：白蛋白..86水平衡的評估——有否休克液體復(fù)蘇時如何平衡利與弊一、早期充分水平衡的評估——有否失水程度失水占體重%前囟凹、眼窩凹、f口腔粘膜干眼淚尿皮膚彈性周圍循環(huán)輕＜5%稍有有好好中5～10%明顯少少差肢端冷重＞10%很明顯無無很差低血壓..87水平衡的評估——有否失水程度失水占體重%前囟凹、眼窩凹、f口水平衡的評估——有否水腫全身性：心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養(yǎng)不良性水腫內(nèi)分泌性毛細(xì)血管滲漏綜合征..88水平衡的評估——有否水腫全身性：..23水平衡的評估——有否水腫局部性：靜脈回流受阻：腫瘤壓迫（e.g.上腔靜脈綜合征）、靜脈血栓形成淋巴管回流受阻：腫瘤浸潤、絲蟲病毛細(xì)血管通透性增加：局部炎癥、創(chuàng)傷、血管神經(jīng)性水腫動靜脈瘺..89水平衡的評估——有否水腫局部性：..24水平衡的評估——有否異常丟失內(nèi)科：嘔吐、腹瀉胃腸減壓引流氣道丟失，如肺出血發(fā)熱外科：造瘺口引流管傷口、胸腔、腹腔滲液燒傷..90水平衡的評估——有否異常丟失內(nèi)科：..25水平衡的評估——有否異常丟失..水平衡的評估——有否異常丟失..91水平衡的評估——有否異常丟失..水平衡的評估——有否異常丟失..92水平衡的評估——有否異常丟失..水平衡的評估——有否異常丟失..93電解質(zhì)平衡的評估血鈉（135～145mmol/L）血鉀（3.5～5.5mmol/L）血氯（96～108mmol/L）血清離子鈣（1.12~1.23mmol/L）血鎂（0.7～1.2mmol/L）..94電解質(zhì)平衡的評估血鈉（135～145mmol/L）..29酸堿平衡的評估呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒..95酸堿平衡的評估呼吸性酸中毒..30三.補(bǔ)液治療..96三.補(bǔ)液治療..31“三定”原則速度補(bǔ)液法：先定速再定量后定性傳統(tǒng)補(bǔ)液法：全天總量（包括擴(kuò)容量+頭1/2量+余1/2量）頭1/2量8h內(nèi)或8-10ml/kg.h滴入余1/2量16h內(nèi)或5ml/kg.h滴入..97“三定”原則速度補(bǔ)液法：傳統(tǒng)補(bǔ)液法：..32總補(bǔ)液量每天補(bǔ)液量=累積丟失量+生理補(bǔ)液量+異常丟失量+不顯性失水-內(nèi)生水不顯性失水400ml/㎡內(nèi)生水100ml/㎡體表面積：~30kg=0.035×kg+0.1

＞30kg=1.05+每超出5kg加0.1..98總補(bǔ)液量每天補(bǔ)液量=累積丟失量+生理補(bǔ)液量+異常丟失量+不顯累積丟失量

(8h內(nèi)輸完)有休克的先擴(kuò)容20ml/kg(靜注時間根據(jù)臨床而定）

定量定速輕50ml/kg6ml/kg.h中50～100ml/kg6～12ml/kg.h重100～150ml/kg12～18ml/kg.h..99累積丟失量(8h內(nèi)輸完)定量定速輕50ml/kg6ml/k生理補(bǔ)液量嬰幼兒24小時生理補(bǔ)液總量每小時生理補(bǔ)液速度(4~2~1方案)~10kg100ml/kg×體重4ml/kg/h×體重~20kg1000ml+50×(體重-10)ml4ml/kg/h×10+2ml/kg/h

×(體重-10)＞20kg1500ml+20×(體重-20)ml

4ml/kg/h×10+2ml/kg/h×10+1ml/kg/h×(體重-20)..100生理補(bǔ)液量嬰幼兒24小時生理補(bǔ)液總量每小時生理補(bǔ)液速度(4~生理補(bǔ)液量新生兒生后0-3天生后4-28天足月兒60-80ml/kg/d(2.5-3ml/kg/h)100-120ml/kg/d(4-5ml/kg/h)早產(chǎn)兒50-70ml/kg/d(2-3ml/kg/h)120-150ml/kg/d(5-6ml/kg/h)注：建議使用10%GS，糖速在5-8mg/kg/min，血糖控制目標(biāo)值：4-8mmol/L，低血糖：≤2.2mmol/L..101生理補(bǔ)液量新生兒生后0-3天生后4-28天足月兒60-80m生理補(bǔ)液量4~2~1方案（舉例）36kg患兒的生理補(bǔ)液速度是：4×10+2×10+1×(36-20)=76ml/h..102生理補(bǔ)液量4~2~1方案（舉例）..37異常丟失量每小時丟多少就補(bǔ)多少鏈接..103異常丟失量..38定性累積丟失量：按血鈉值而定生理補(bǔ)液量：1/3～1/5張含鈉液異常丟失量：2/3～1張含鈉液..104定性累積丟失量：按血鈉值而定..39病例患兒，1歲，10kg，因“NEC并腸穿孔行外科手術(shù)后”收入PICU監(jiān)護(hù)，入室時表現(xiàn)為麻醉狀態(tài)，全身皮膚發(fā)紺，四肢肢端冷，足背動脈搏動弱，機(jī)械通氣，HR180次/分，ABP70/50mmHg，尿量1ml/(kg.h)，腹部回腸造瘺。管道：放置胃管一條，腹腔引流管一條，尿管一條評估：休克處理：擴(kuò)容，N.S或新鮮冰凍血漿20ml/kg.h，共1～n個單元..105病例患兒，1歲，10kg，因“NEC并腸穿孔行外科手術(shù)后”收病例評估：休克癥狀好轉(zhuǎn)，仍有輕度失水表現(xiàn)，胃管引流液10ml/h，腹腔引流液10ml/h，造瘺口術(shù)后當(dāng)天未開瘺，尿量2ml/kg.h處理：1.補(bǔ)液速度、量：累積丟失量6ml/kg.h+生理補(bǔ)液量4ml/kg.h+異常丟失量20ml/h=120ml/h..106病例評估：..41病例2.補(bǔ)液性質(zhì)：①（60ml×0.5+40ml×0.3+20ml×0.6）/（60+40+20）ml=1/2張含鈉液②根據(jù)血鈉結(jié)果再評估調(diào)整補(bǔ)液策略強(qiáng)調(diào)補(bǔ)液治療個體化，臨床化..107病例2.補(bǔ)液性質(zhì)：..42電解質(zhì)紊亂低鈉血癥輕癥：血鈉＞120mmol/L，24~48小時內(nèi)緩慢糾正至接近正常，升或降鈉速度≤0.5～1mmol/L.h，24小時內(nèi)不超過10mmol/L靜脈補(bǔ)鈉：N.S4ml/(kg.h)可升鈉1mmol/L.h重癥：血鈉＜120mmol/L或有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時①不論病因為何，首先迅速將血鈉提升至125mmol/L或臨床癥狀消失

3%NaCl（ml）=（130-測得血鈉）×kg×0.6..108電解質(zhì)紊亂低鈉血癥..43電解質(zhì)紊亂低鈉血癥②根據(jù)細(xì)胞外液容量分類采取相應(yīng)措施細(xì)胞外液容量減少：利尿、嘔吐、腹瀉、燒傷按低滲性脫水治療細(xì)胞外液容量中度增加：SIADH、甲減、糖皮質(zhì)激素缺乏限水，利尿，一般不限鈉細(xì)胞外液容量過多：腎綜、心衰、肝硬化限水限鈉，利尿..109電解質(zhì)紊亂低鈉血癥..44電解質(zhì)紊亂高鈉血癥單純失水型：中樞性尿崩、腎性尿崩、不顯性失水輕癥多飲水，水4ml/kg.h可降鈉1mmol/L.h；重癥輸入低張含鈉液失水失鈉型：滲透性利尿、腹瀉、出汗過多休克者，無論血鈉濃度多少，首先以等張含鈉液擴(kuò)容，循環(huán)好轉(zhuǎn)后改用1/2~2/3張含鈉液補(bǔ)充，有尿后改1/4張..110電解質(zhì)紊亂高鈉血癥..45電解質(zhì)紊亂高鈉血癥總鈉增加型：Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥利尿排鈉，同時輸?shù)蜐B液注意：輸入液體張力不宜過低，速度不宜過快！血鈉下降速度要≤1mmol/L.h或10mmol/L.d，降至正常不少于48小時。..111電解質(zhì)紊亂高鈉血癥..46電解質(zhì)紊亂低鉀血癥血鉀濃度反映血漿水平，而不代表總體鉀靜脈補(bǔ)10%氯化鉀速度≤0.5mmol/kg.h，即≤0.37ml/kg.h靜脈補(bǔ)鉀濃度：外周靜脈≤0.3%；中心靜脈≤1%注意監(jiān)測呼吸、心率、尿量，腎功能不全、少尿者慎用口服補(bǔ)10%氯化鉀，每缺0.5mmol/L血鉀，補(bǔ)鉀1ml/kg.d..112電解質(zhì)紊亂低鉀血癥..47電解質(zhì)紊亂高鉀血癥治療原發(fā)病限制鉀的攝入≥7mmol/L，臨床出現(xiàn)肌無力或心電圖改變時，緊急處理：①5%NaHCO33~5ml/kg，快速滴注..113電解質(zhì)紊亂高鉀血癥..48電解質(zhì)紊亂高鉀血癥②10%葡萄糖酸鈣5~10ml，加等量葡萄糖，緩慢靜注，10分鐘后無效可重復(fù)③10%GS5~10ml/kg，加胰島素0.15~0.3U/kg(即每1g葡萄糖加胰島素0.3U)，2小時以上靜滴④速尿⑤透析..114電解質(zhì)紊亂高鉀血癥..49電解質(zhì)紊亂低鈣血癥血清鈣=離子鈣+蛋白結(jié)合鈣（正常值2.2~2.7mmol/L）10%葡萄糖酸