便秘-教學講解課件

便秘便1環(huán)形肌縱行肌漿膜提肛肌恥骨直腸肌肛門直腸肌肛乳頭內(nèi)痔叢肛竇肛門內(nèi)括約?。↖AS）肛門外括約?。‥AS）外痔叢直腸肛管肛門區(qū)結(jié)構(gòu)詳解環(huán)形肌縱行肌提肛肌恥骨直腸肌肛門直腸肌肛乳頭內(nèi)痔叢肛竇肛門內(nèi)2

概述（1）便秘是一種癥狀而非疾病名稱許多原因可以引起便秘為常見病女>男=4:1>60歲老年人患病率18.2%(北京)概述（1）3

概述（2）慢性便秘：繼發(fā)性便秘原發(fā)性便秘（特發(fā)性便秘功能性便秘）繼發(fā)性便秘的原因包括：一般原因消化道疾患藥物代謝性和內(nèi)分泌疾病系統(tǒng)性和結(jié)締組織疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病手術(shù)和醫(yī)源性因素原發(fā)性便秘沒有發(fā)現(xiàn)明確的繼發(fā)性因素或疾病所導致的便秘概述（24述概（3）排除器質(zhì)性原因后，應(yīng)考慮慢性便秘為功能性原因所致，包括：1功能性便秘：除外器質(zhì)性病因及藥物因素的慢性便秘2盆底排便障礙：符合功能性便秘標準并具備盆底排便障礙的客觀檢查依據(jù)3便秘型IBS(C-IBS)：以便秘為突出表現(xiàn)的IBS述概（3）5

繼發(fā)性便秘原因1內(nèi)分泌代謝性疾病糖尿病甲減低鉀2神經(jīng)系統(tǒng)疾病中風截癱3腸神經(jīng)系統(tǒng)疾病先天性巨結(jié)腸4器官性疾病影響直腸肛門結(jié)構(gòu)狹窄阻塞（腫瘤）疼痛性疾?。ǜ亓眩?其他醫(yī)源性環(huán)境體位食物等

繼發(fā)性便秘原因1內(nèi)分泌代謝6慢性便秘的診斷標準

羅馬Ⅱ標準1999過去1年中至少12周(不必連續(xù))出現(xiàn)下列2個或2個以上癥狀：1?時間排便費力2?時間糞便為羊糞樣或質(zhì)硬3?時間排便未盡感4?時間排便有肛門直腸阻塞感5?時間排便要用手指挖出6排便<3次/w，不存在稀便，也不符和IBS的診斷標準。慢性便秘的診斷標7功能性便秘的類型根據(jù)便秘病理生理學機制分3種類型1結(jié)腸傳輸功能障礙型－慢傳輸型(結(jié)腸無力末端結(jié)腸運動紊亂)STC2出口梗阻型OOC3混合型北京協(xié)和醫(yī)院210例慢性便秘動力障礙分型1慢通過型10.2%2出口梗阻型50.8%3混合型39.0%

功能性便秘的類型根據(jù)便秘病理生理學機制8檢查方法1糞便檢查2直腸指診3腸鏡（直乙結(jié)）4GIX-線檢查5特殊檢查結(jié)腸傳輸試驗排糞造影肌電圖肛門直腸測壓氣囊排出試驗

檢查方法9

結(jié)腸傳輸試驗結(jié)腸通過時間（colonictrisittestCCT）不透X線標志物法方法：早餐時隨餐吞服含有20個標志物（10mm10mm或2mm2mm)的膠囊，48h或必要時72h拍腹部平片，48h正常時多數(shù)標志物已抵達直腸或已排出，72h排出率>90%。意義：標志物未排出慢傳輸型大部分位于乙狀結(jié)腸以上出口梗阻型大部分在乙直腸部結(jié)腸傳輸試驗結(jié)腸通過時間10

排糞造影排糞造影(bariumdefecographyBD)方法：鋇劑灌入直腸—標準側(cè)位端坐透線特制糞桶上—電視監(jiān)視錄像或攝片—排便前靜止相、用力排便過程中3-4張、排便末平靜時（提肛后）測量指標：肛管直腸角（ARA）會陰下降（AF）恥骨直腸肌壓跡長度與深度直腸前突深度直腸內(nèi)脫垂和套疊深度等意義：能動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化排糞造11用力排便期間的排便造影A：健康志愿者B：肛門痙攣病人。用力排便時恥骨直腸肌仍收縮，直腸肛門角仍呈銳角，提示盆底協(xié)調(diào)障礙。AB用力排便期間的排便造影A：健康志愿者A12左：近端直腸環(huán)狀套入遠端直腸內(nèi)右：粘膜脫垂排糞造影左：近端直腸環(huán)狀套入遠端直腸內(nèi)排糞造影13

肛門直腸測壓肛門直腸測壓(anorectalmanometryARM)方法：灌注式測壓法指標：肛門括約肌靜息壓、直腸氣囊注氣后有無肛門直腸抑制反射、肛門外括約肌主動收縮壓、用力排便時的松弛壓等意義：評估肛門直腸功能有無障礙用力排便時肛門外括約肌矛盾性收縮，提示有出口梗阻性便秘。肛門直腸測壓肛門直腸測14

氣囊排出試驗氣囊排出試驗(balloonexpulsiontestBET)方法：將氣囊放入直腸并充入一定體積的液體然后要求患者將其排出意義：評價患者的排便動力和直腸的敏感性球囊排出試驗不僅是一種簡單實用的排便機能的篩選方法，還可以作為恢復盆底功能訓練方案的一部分。氣囊排出試驗氣囊排出15一般治療一飲食治療治療便秘基本方法1多飲水>2000ml/d2多進富含纖維素食品(按每500克食物中的纖維素含量計算)海帶46g芝麻31g蠶豆33.5g黃豆24g葡萄11.3g韭菜5.2g蘋果4.9g大米3.5g二養(yǎng)成定時排便習慣三運動一般治療一16

容積性瀉劑（纖維素）

可溶性纖維素果膠車前草燕麥麩不可溶性纖維素植物纖維素木質(zhì)素作用加速全GI運轉(zhuǎn)吸收水分使大便松軟易于排出藥物瓊脂15-30ml1-2/d甲基纖維素1.5-5g/d葡甘聚糖1.5-2g/次3/d非比麩優(yōu)點經(jīng)濟安全適用各級醫(yī)院缺點胃腸脹氣容積性瀉劑（纖維素）

可溶性纖17

鹽類瀉劑

硫酸鎂硫酸鈉甘露醇作用口服在腸道內(nèi)不吸收在腸道內(nèi)形成高滲狀態(tài)導瀉作用強烈迅速服后2-6h即可排出水樣或糊狀便可引起嚴重不良反應(yīng)臨床慎用劑量5-20g清晨空腹服多飲水鹽類瀉劑硫18

刺激性瀉劑酚酞蕃瀉葉蓖麻油大黃鼠李皮等作用刺激腸壁促進蠕動缺點長期使用可損害腸神經(jīng)系統(tǒng)藥物依賴腸黑變病果導片1-2#(50mg/#)蓖麻油10-30ml/次蕃瀉葉3-6g/次大黃蘇打片2-3#/次睡前服酚酞1-4#/次便塞停（比沙可定）

刺激性瀉劑酚酞19

滲透性瀉劑1福松（聚乙二醇4000）10g1-2/d適用于對容積性瀉劑或瀉鹽無效的長期便秘患者。作用機制物理作用不在腸道內(nèi)降解不產(chǎn)生有機酸和氣體不改變糞便PH不影響腸道正常菌群不含糖不含鹽不增加心血管負擔老年人糖尿病高血壓心臟病腎功不全肛裂肛周膿腫產(chǎn)后及兒童等均適宜滲透性瀉劑20

滲透性瀉劑2乳果糖拉克替醇散人工合成雙糖作用機制胃小腸不吸收結(jié)腸分解保留水分被腸道正常菌群分解為乳酸乙酸1刺激腸壁腸蠕動↑2腸腔pH↓氨吸收↓適用老人兒童嬰兒孕婦肝性腦病用法劑量乳果糖5-10g/次1-2次/d拉克替醇散（天晴康欣）10-20g/d分3次服副作用腹脹排氣多惡心血K↓血Na↑禁用腸梗阻滲透性瀉劑21

促動力藥1西沙比利cisapride莫沙比利mosapride5-HT4受體激動劑→腸肌間神經(jīng)叢→乙酰膽堿全胃腸道動力藥促動力效應(yīng)直接作用在上段結(jié)腸可縮短結(jié)腸傳輸時間但劑量宜大≧10mgtid療效尚不確切促動力藥22促動力藥2普卡比利prucalopride1mg/d新型選擇性5-HT4受體激動劑強烈收縮近端結(jié)腸加速結(jié)腸通過時間顯著增加排便頻率軟化糞質(zhì)促動力藥23促動力藥3伊托必利itopride（瑞復啉）50mgtid雙重作用——多巴胺D2拮抗＋膽堿酯酶抑制不通過其他“必利”類動力藥的P450途徑代謝不透過血腦屏障高度選擇性分布于胃腸道肌層安全有效無便意的便秘者——明顯療效有便意而排便費力不暢者——無效促動力24促動力藥4替加色羅tegaserod2–6mgbid澤馬可zelmac早晚餐前30min胃腸動力—感覺調(diào)節(jié)劑新型高選擇性5-HT4受體的部分激動劑促進胃腸蠕動縮短小腸結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間有效改善C-IBS癥狀（便秘腹痛腹脹）明顯提高生活質(zhì)量不良反應(yīng)低耐受性好促動力藥25促動力藥5氯谷胺loxiglumide400mgtid膽囊收縮素（CCK）受體A拮抗劑選擇性作用外周CCK-A受體加速胃排空縮短結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間（30h→12h）增加慢性便秘患者腸道運動促動力26潤滑性瀉劑開塞露成分硫酸鎂甘油丙二醇作用滑潤刺激腸壁軟化大便容易排出適宜老年人硬結(jié)便液體石蠟?zāi)c道內(nèi)不消化吸收潤滑腸道易排15-30ml/次6-8h后見效睡前服長期服用可致脂溶性維生素缺乏潤滑27

微生態(tài)制劑含雙歧桿菌乳酸桿菌腸球菌等良好腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑直接補充正常生理性菌群改善腸道微生態(tài)環(huán)境可用作便秘輔助治療藥物麗珠腸樂金雙歧培菲康整腸生米雅等注意1不能在腸道內(nèi)定植2不能與抗生素合用微生態(tài)制劑含28

灌腸和栓劑適用糞塊嵌塞臨時緊急措施清潔灌腸1溫鹽水2000-3000ml2溫水500-1000ml3肥皂水75ml加溫開水至1000ml栓劑1甘油栓2開塞露灌腸和栓29

生物反饋與心理療法適用于功能性出口梗阻和盆底協(xié)調(diào)障礙心理障礙者方法肌電圖生物反饋治療儀將不能察覺的生理活動過程的信息轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呖梢暱啥男盘栔笇Щ颊哌M行自我訓練和功能協(xié)調(diào)從而達到治療的目的優(yōu)點無創(chuàng)無痛無副作用成功率高復發(fā)率低缺點治療期間需細致、耐心指導耗時、費力遠遠不能滿足數(shù)量巨大的患者需要。

生物反饋與心理療法適用于30手術(shù)治療

指征1藥物治療無效2明確的病理解剖確鑿的功能異常部位病種繼發(fā)性巨結(jié)腸部分結(jié)腸冗長結(jié)腸無力直腸前膨出直腸內(nèi)套疊直腸粘膜內(nèi)脫垂盆底痙攣綜合征等

手術(shù)治療指征31謝謝ThankYou謝謝32

便秘便33環(huán)形肌縱行肌漿膜提肛肌恥骨直腸肌肛門直腸肌肛乳頭內(nèi)痔叢肛竇肛門內(nèi)括約肌（IAS）肛門外括約?。‥AS）外痔叢直腸肛管肛門區(qū)結(jié)構(gòu)詳解環(huán)形肌縱行肌提肛肌恥骨直腸肌肛門直腸肌肛乳頭內(nèi)痔叢肛竇肛門內(nèi)34

概述（1）便秘是一種癥狀而非疾病名稱許多原因可以引起便秘為常見病女>男=4:1>60歲老年人患病率18.2%(北京)概述（1）35

概述（2）慢性便秘：繼發(fā)性便秘原發(fā)性便秘（特發(fā)性便秘功能性便秘）繼發(fā)性便秘的原因包括：一般原因消化道疾患藥物代謝性和內(nèi)分泌疾病系統(tǒng)性和結(jié)締組織疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病手術(shù)和醫(yī)源性因素原發(fā)性便秘沒有發(fā)現(xiàn)明確的繼發(fā)性因素或疾病所導致的便秘概述（236述概（3）排除器質(zhì)性原因后，應(yīng)考慮慢性便秘為功能性原因所致，包括：1功能性便秘：除外器質(zhì)性病因及藥物因素的慢性便秘2盆底排便障礙：符合功能性便秘標準并具備盆底排便障礙的客觀檢查依據(jù)3便秘型IBS(C-IBS)：以便秘為突出表現(xiàn)的IBS述概（3）37

繼發(fā)性便秘原因1內(nèi)分泌代謝性疾病糖尿病甲減低鉀2神經(jīng)系統(tǒng)疾病中風截癱3腸神經(jīng)系統(tǒng)疾病先天性巨結(jié)腸4器官性疾病影響直腸肛門結(jié)構(gòu)狹窄阻塞（腫瘤）疼痛性疾?。ǜ亓眩?其他醫(yī)源性環(huán)境體位食物等

繼發(fā)性便秘原因1內(nèi)分泌代謝38慢性便秘的診斷標準

羅馬Ⅱ標準1999過去1年中至少12周(不必連續(xù))出現(xiàn)下列2個或2個以上癥狀：1?時間排便費力2?時間糞便為羊糞樣或質(zhì)硬3?時間排便未盡感4?時間排便有肛門直腸阻塞感5?時間排便要用手指挖出6排便<3次/w，不存在稀便，也不符和IBS的診斷標準。慢性便秘的診斷標39功能性便秘的類型根據(jù)便秘病理生理學機制分3種類型1結(jié)腸傳輸功能障礙型－慢傳輸型(結(jié)腸無力末端結(jié)腸運動紊亂)STC2出口梗阻型OOC3混合型北京協(xié)和醫(yī)院210例慢性便秘動力障礙分型1慢通過型10.2%2出口梗阻型50.8%3混合型39.0%

功能性便秘的類型根據(jù)便秘病理生理學機制40檢查方法1糞便檢查2直腸指診3腸鏡（直乙結(jié)）4GIX-線檢查5特殊檢查結(jié)腸傳輸試驗排糞造影肌電圖肛門直腸測壓氣囊排出試驗

檢查方法41

結(jié)腸傳輸試驗結(jié)腸通過時間（colonictrisittestCCT）不透X線標志物法方法：早餐時隨餐吞服含有20個標志物（10mm10mm或2mm2mm)的膠囊，48h或必要時72h拍腹部平片，48h正常時多數(shù)標志物已抵達直腸或已排出，72h排出率>90%。意義：標志物未排出慢傳輸型大部分位于乙狀結(jié)腸以上出口梗阻型大部分在乙直腸部結(jié)腸傳輸試驗結(jié)腸通過時間42

排糞造影排糞造影(bariumdefecographyBD)方法：鋇劑灌入直腸—標準側(cè)位端坐透線特制糞桶上—電視監(jiān)視錄像或攝片—排便前靜止相、用力排便過程中3-4張、排便末平靜時（提肛后）測量指標：肛管直腸角（ARA）會陰下降（AF）恥骨直腸肌壓跡長度與深度直腸前突深度直腸內(nèi)脫垂和套疊深度等意義：能動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化排糞造43用力排便期間的排便造影A：健康志愿者B：肛門痙攣病人。用力排便時恥骨直腸肌仍收縮，直腸肛門角仍呈銳角，提示盆底協(xié)調(diào)障礙。AB用力排便期間的排便造影A：健康志愿者A44左：近端直腸環(huán)狀套入遠端直腸內(nèi)右：粘膜脫垂排糞造影左：近端直腸環(huán)狀套入遠端直腸內(nèi)排糞造影45

肛門直腸測壓肛門直腸測壓(anorectalmanometryARM)方法：灌注式測壓法指標：肛門括約肌靜息壓、直腸氣囊注氣后有無肛門直腸抑制反射、肛門外括約肌主動收縮壓、用力排便時的松弛壓等意義：評估肛門直腸功能有無障礙用力排便時肛門外括約肌矛盾性收縮，提示有出口梗阻性便秘。肛門直腸測壓肛門直腸測46

氣囊排出試驗氣囊排出試驗(balloonexpulsiontestBET)方法：將氣囊放入直腸并充入一定體積的液體然后要求患者將其排出意義：評價患者的排便動力和直腸的敏感性球囊排出試驗不僅是一種簡單實用的排便機能的篩選方法，還可以作為恢復盆底功能訓練方案的一部分。氣囊排出試驗氣囊排出47一般治療一飲食治療治療便秘基本方法1多飲水>2000ml/d2多進富含纖維素食品(按每500克食物中的纖維素含量計算)海帶46g芝麻31g蠶豆33.5g黃豆24g葡萄11.3g韭菜5.2g蘋果4.9g大米3.5g二養(yǎng)成定時排便習慣三運動一般治療一48

容積性瀉劑（纖維素）

可溶性纖維素果膠車前草燕麥麩不可溶性纖維素植物纖維素木質(zhì)素作用加速全GI運轉(zhuǎn)吸收水分使大便松軟易于排出藥物瓊脂15-30ml1-2/d甲基纖維素1.5-5g/d葡甘聚糖1.5-2g/次3/d非比麩優(yōu)點經(jīng)濟安全適用各級醫(yī)院缺點胃腸脹氣容積性瀉劑（纖維素）

可溶性纖49

鹽類瀉劑

硫酸鎂硫酸鈉甘露醇作用口服在腸道內(nèi)不吸收在腸道內(nèi)形成高滲狀態(tài)導瀉作用強烈迅速服后2-6h即可排出水樣或糊狀便可引起嚴重不良反應(yīng)臨床慎用劑量5-20g清晨空腹服多飲水鹽類瀉劑硫50

刺激性瀉劑酚酞蕃瀉葉蓖麻油大黃鼠李皮等作用刺激腸壁促進蠕動缺點長期使用可損害腸神經(jīng)系統(tǒng)藥物依賴腸黑變病果導片1-2#(50mg/#)蓖麻油10-30ml/次蕃瀉葉3-6g/次大黃蘇打片2-3#/次睡前服酚酞1-4#/次便塞停（比沙可定）

刺激性瀉劑酚酞51

滲透性瀉劑1福松（聚乙二醇4000）10g1-2/d適用于對容積性瀉劑或瀉鹽無效的長期便秘患者。作用機制物理作用不在腸道內(nèi)降解不產(chǎn)生有機酸和氣體不改變糞便PH不影響腸道正常菌群不含糖不含鹽不增加心血管負擔老年人糖尿病高血壓心臟病腎功不全肛裂肛周膿腫產(chǎn)后及兒童等均適宜滲透性瀉劑52

滲透性瀉劑2乳果糖拉克替醇散人工合成雙糖作用機制胃小腸不吸收結(jié)腸分解保留水分被腸道正常菌群分解為乳酸乙酸1刺激腸壁腸蠕動↑2腸腔pH↓氨吸收↓適用老人兒童嬰兒孕婦肝性腦病用法劑量乳果糖5-10g/次1-2次/d拉克替醇散（天晴康欣）10-20g/d分3次服副作用腹脹排氣多惡心血K↓血Na↑禁用腸梗阻滲透性瀉劑53

促動力藥1西沙比利cisapride莫沙比利mosapride5-HT4受體激動劑→腸肌間神經(jīng)叢→乙酰膽堿全胃腸道動力藥促動力效應(yīng)直接作用在上段結(jié)腸可縮短結(jié)腸傳輸時間但劑量宜大≧10mgtid療效尚不確切促動力藥54促動力藥2普卡比利prucalopride1mg/d新型選擇性5-HT4受體激動劑強烈收縮近端結(jié)腸加速結(jié)腸通過時間顯著增加排便頻率軟化糞質(zhì)促動力藥55促動力藥3伊托必利itopride（瑞復啉）50mgtid雙重作用——多巴胺D2拮抗＋膽堿酯酶抑制不通過其他“必利”類動力藥的P450途徑代謝不透過血腦屏障高度選擇性分布于胃腸道肌層安全有效無便意的便秘者——明顯療效有便意而排便費力不暢者——無效促動力56促動力藥4替加色羅tegaserod2–6mgbid澤馬可zelmac早晚餐前30min胃腸動力—感覺調(diào)節(jié)劑新型高選擇性5-HT4受體的部分激動劑促進胃腸蠕動縮短小腸結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間有效改善C-IBS癥狀（便秘腹痛腹脹）明顯提高生活質(zhì)量不良反應(yīng)低耐受性好促動力藥57促動力藥5氯谷胺loxiglumide400mgtid膽囊收縮素（CCK）受體A拮抗劑選擇性作用外周CCK-A受體加速胃排空縮短結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間（30h→