內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸衰竭課件

呼吸衰竭

respiratoryfailure呼吸衰竭

respiratoryfailure學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：呼吸衰竭的定義、分類（按血?dú)猓?、主要臨床表現(xiàn)；ARDS的定義；呼吸衰竭和ARDS患者的護(hù)理熟悉：呼吸衰竭輔助檢查與診斷、治療要點(diǎn)

了解：呼吸衰竭的病因與發(fā)病機(jī)制學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：肺的呼吸功能呼吸，是指機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換。外呼吸肺的呼吸功能呼吸，是指機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換。外呼吸肺的呼吸功能呼吸，是指機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換。肺通氣肺換氣肺的呼吸功能呼吸，是指機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換。肺通氣肺換肺換氣

“肺泡與毛細(xì)血管血液之間通過呼吸膜以彌散的方式進(jìn)行的氣體交換?！蓖饬垦髁糠螕Q氣“肺泡與毛細(xì)血管血液之間通過呼吸膜以彌散的方定義

“各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴(yán)重障礙，以至在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。”定義“各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴(yán)重障礙，病因與發(fā)病機(jī)制通氣量血流量肺通氣彌散量限制性通氣功能障礙性：胸廓與胸膜病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、神經(jīng)肌肉病變、呼吸中樞受抑制等阻塞性通氣功能障礙性：COPD、重癥哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停等病因與發(fā)病機(jī)制通氣量血流量肺通氣彌散量限制性通氣功能障礙性：肺通氣不足引起PAO2

↓和PACO2

↑肺通氣病因與發(fā)病機(jī)制O2分壓CO2分壓肺通氣不足引起PAO2↓和PACO2↑肺通氣病因與發(fā)病因與發(fā)病機(jī)制通氣量血流量肺通氣彌散量肺水腫、肺間質(zhì)病變、肺纖維化彌散面積肺泡膜的厚度和通透性氣體與血液接觸的時(shí)間和氣體分壓差病因與發(fā)病機(jī)制通氣量血流量肺通氣彌散量肺水腫、肺間質(zhì)病變、肺病因與發(fā)病機(jī)制正常人安靜時(shí)VA/Q＝0.8通氣量血流量肺通氣彌散量病因與發(fā)病機(jī)制正常人安靜時(shí)VA/Q＝0.8通氣量血流量肺通病因與發(fā)病機(jī)制通氣量血流量部分肺泡通氣不足COPD、肺炎、肺不張等部分肺泡血流不足肺栓塞等肺血管疾病正常人安靜時(shí)VA/Q＝0.8病因與發(fā)病機(jī)制通氣量血流量部分肺泡通氣不足正常人安靜時(shí)VA病因與發(fā)病機(jī)制VA/Q<0.8部分肺泡通氣不足功能性分流

通氣量血流量病因與發(fā)病機(jī)制VA/Q<0.8部分肺泡通氣不足功能性分流病因與發(fā)病機(jī)制VA/Q＞0.8部分肺泡血流不足無效腔樣通氣通氣量血流量病因與發(fā)病機(jī)制VA/Q＞0.8部分肺泡血流不足無效腔樣通

通氣血流比值失調(diào)通常只導(dǎo)致低氧血癥病因與發(fā)病機(jī)制通氣血流比值失調(diào)通常只導(dǎo)致低氧血癥病因與發(fā)病機(jī)制肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加耗氧量增加病因與發(fā)病機(jī)制生理解剖分流支擴(kuò)等病理情況肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加病因與發(fā)病機(jī)制生理解剖分流支擴(kuò)等病理肺內(nèi)動-靜脈解剖分流病因與發(fā)病機(jī)制肺內(nèi)動-靜脈解剖分流病因與發(fā)病機(jī)制寒戰(zhàn)高熱嚴(yán)重呼吸困難手術(shù)、合并甲亢等病因與發(fā)病機(jī)制耗氧量增加寒戰(zhàn)病因與發(fā)病機(jī)制耗氧量增加誘因呼吸系統(tǒng)急性感染（最常見）鎮(zhèn)靜、安眠藥、麻醉劑對呼吸中樞的抑制CO2潴留時(shí)給氧濃度過高耗氧量增加：如寒戰(zhàn)、高熱、手術(shù)、甲亢等誘因呼吸系統(tǒng)急性感染（最常見）肺通氣不足彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加耗氧量增加病因與發(fā)病機(jī)制低氧血癥高碳酸血癥肺通氣不足病因與發(fā)病機(jī)制低氧血癥發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)CNS循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)、腎功能酸堿平衡、電解質(zhì)對機(jī)體影響發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)對機(jī)體影響『呼吸系統(tǒng)』O2↓→反射性興奮O2↓↓→直接抑制CO2↑→興奮CO2↑↑→抑制、麻痹發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)『呼吸系統(tǒng)』O2↓→反射性興奮發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)『呼吸系統(tǒng)』

呼吸困難：急性：呼吸頻率增加、三凹征慢性：呼吸費(fèi)力、呼吸淺快，CO2麻醉時(shí)潮式呼吸最早、最突出的癥狀發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)『呼吸系統(tǒng)』呼吸困難：最早、最突出發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)發(fā)紺：脫氧血紅蛋白＞50g/L常見部位？貧血病人不明顯『呼吸系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)缺氧的典型表現(xiàn)發(fā)紺：『呼吸系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)缺氧的典型表現(xiàn)O2↓→注意力不集中O2↓↓→煩躁不安、意識障礙CO2↑→中樞興奮CO2↑↑→中樞抑制發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)『神經(jīng)系統(tǒng)』O2↓→注意力不集中發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)『神經(jīng)系統(tǒng)』

精神-神經(jīng)癥狀：急性：精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐慢性：先興奮（煩躁不安、晝夜顛倒、譫妄）后抑制（表情淡漠、肌肉震顫、嗜睡、昏迷）肺性腦病(CO2麻醉）『神經(jīng)系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)精神-神經(jīng)癥狀：肺性腦病(CO2麻醉）『神經(jīng)系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)肺性腦病(CO2麻醉）『神經(jīng)系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)CO2腦脊液H+↑腦代謝肺性腦病(CO2麻醉）『神經(jīng)系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)CO2腦PaO2

↓HR↑收縮↑BP↑HR↓BP↓早搏室顫心臟停搏動脈收縮→肺動脈高壓→肺心病PaCO2↑心、腦、毛細(xì)血管擴(kuò)張腎、脾、肌肉血管收縮發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)『循環(huán)系統(tǒng)』PaO2↓HR↑收縮↑BP↑HR↓BP↓『循環(huán)系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)皮膚潮紅球結(jié)膜充血CO2潴留心動過速血壓↑缺氧初期血壓下降心律失常嚴(yán)重缺氧『循環(huán)系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)皮膚潮紅球結(jié)膜充血CO2潴『腎臟及其他』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞尿、尿素氮升高等腎血管痙攣腎功能受損細(xì)胞代謝產(chǎn)生乳酸代酸、高鉀、低氯『腎臟及其他』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞尿、尿素氮升高『消化系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)肝細(xì)胞損害谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑胃壁血管收縮胃酸分泌增多上消化道出血『消化系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)肝細(xì)胞損害谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑胃壁血發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)呼吸衰竭的惡性循環(huán)代謝性酸中毒通氣功能衰竭腦水腫循環(huán)衰竭腎功能不全呼吸中樞受損組織缺氧血氧飽和度下降代謝性酸中毒發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)呼吸衰竭的惡性循環(huán)代謝性酸中毒通氣功能衰竭類型PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）正常80~10036~44Ⅰ型<60正常（低氧血癥）Ⅱ型<60>50（高碳酸血癥）呼衰的分類按血?dú)猗裥停簭浬⒄系K、通氣血流比值失調(diào)Ⅱ型：肺通氣不足類型PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）正常8呼衰的分類危及生命呼衰的分類危及生命實(shí)驗(yàn)室及其他檢查PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg電解質(zhì)、酸堿失衡血?dú)夥治鲇跋駥W(xué)肺功能等實(shí)驗(yàn)室及其他檢查PaO2<60mmHg血?dú)夥治鲇跋駥W(xué)肺功能等診斷標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)，PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg心內(nèi)解剖分流、原發(fā)于心排量↓病史誘因；呼吸困難、發(fā)紺等癥狀血?dú)馀懦\斷標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)，PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2治療要點(diǎn)缺氧，CO2潴留氧療增加通氣量保持呼吸道通暢治療要點(diǎn)缺氧，CO2潴留氧療增加通氣量保持呼吸道通暢治療要點(diǎn)清除呼吸道分泌物及異物緩解支氣管痙攣開放氣道建立人工氣道保持呼吸道通暢治療要點(diǎn)清除呼吸道分泌物及異物保持呼吸道通暢治療要點(diǎn)口咽通氣管一次性喉罩鼻咽通氣管『人工氣道』治療要點(diǎn)口咽通氣管一次性喉罩鼻咽通氣管『人工氣道』治療要點(diǎn)口咽通氣管『人工氣道』用于舌后墜病人治療要點(diǎn)口咽通氣管『人工氣道』用于舌后墜病人治療要點(diǎn)『人工氣道』治療要點(diǎn)『人工氣道』氣管插管治療要點(diǎn)『人工氣道』氣管插管治療要點(diǎn)『人工氣道』氣管切開治療要點(diǎn)『人工氣道』喉源性呼吸困難氣管切開治療要點(diǎn)『人工氣道』喉源性呼吸困難I型呼衰：高濃度吸氧（>35%）II型呼衰：低濃度持續(xù)吸氧（<35%）治療要點(diǎn)氧療增加通氣量保持呼吸道通暢I型呼衰：高濃度吸氧（>35%）治療要點(diǎn)氧療增加通氣量保持呼呼吸中樞興奮劑：尼可剎米、洛貝林、多沙普侖機(jī)械通氣治療要點(diǎn)氧療增加通氣量保持呼吸道通暢呼吸中樞興奮劑：尼可剎米、洛貝林、多沙普侖治療要點(diǎn)氧療增加通呼吸興奮劑使用原則：在保持氣道通暢的前提下使用呼吸肌功能基本正常腦缺氧、腦水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用不可突然停藥治療要點(diǎn)增加通氣量呼吸興奮劑使用原則：治療要點(diǎn)增加通氣量治療要點(diǎn)『機(jī)械通氣』無創(chuàng)有創(chuàng)是否建立人工氣道治療要點(diǎn)『機(jī)械通氣』無創(chuàng)有創(chuàng)是否建立人工氣道治療要點(diǎn)對癥、并發(fā)癥糾正酸堿失衡重要臟器功能的監(jiān)測與支持抗感染，病因治療治療要點(diǎn)對癥、并發(fā)癥糾正酸堿失衡重要臟器功能的監(jiān)測與支持抗感代酸：通過改善缺氧來糾正，若pH＜7.20再給予堿性藥呼酸：慢性呼衰最常見，積極改善通氣代堿：積極補(bǔ)充氯化鉀、精氨酸等治療要點(diǎn)糾正酸堿失衡代酸：通過改善缺氧來糾正，若pH＜7.20再給予堿性藥治療要急性呼吸窘迫綜合征

AcuteRespiratoryDistressSyndrome內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室●陳毅敏急性呼吸窘迫綜合征

AcuteRespiratoryDi概述急性肺損傷（ALI）的嚴(yán)重階段心源性以外的各種內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭臨床特征：呼吸窘迫、頑固性低氧血癥ARDS是一種典型急性呼吸衰竭，死亡率高達(dá)30～70%概述急性肺損傷（ALI）的嚴(yán)重階段概述ARDS

急性肺損傷急性、進(jìn)行性呼吸衰竭概述ARDS急性肺損傷急性、進(jìn)行性呼吸衰竭病因與發(fā)病機(jī)制尚不清楚肺內(nèi)因素：重癥肺炎、吸入有毒氣體、誤吸胃內(nèi)容物、溺水等肺外因素：嚴(yán)重休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量輸血、DIC、急性胰腺炎、藥物中毒、妊娠高血壓綜合征概述病因與發(fā)病機(jī)制尚不清楚概述臨床表現(xiàn)癥狀在發(fā)病因素攻擊后12～48小時(shí)內(nèi)（偶爾長達(dá)5天）出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺，常伴煩躁、焦慮、出汗咳嗽，咳血水樣痰或小量咯血體征濕啰音、水泡音、管狀呼吸音臨床表現(xiàn)癥狀輔助檢查X線胸片：演變快速多變輔助檢查X線胸片：演變快速多變診斷標(biāo)準(zhǔn)有ALI和（或）ARDS的高危因素急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫低氧血癥：氧和指數(shù)≤300mmHg時(shí)為ALI，≤200mmHg為ARDSX胸片顯示兩肺浸潤陰影肺毛細(xì)血管楔壓PCWP≤18mmHg或臨床排除心源性肺水腫氧合指數(shù)PaO2/FiO2診斷標(biāo)準(zhǔn)有ALI和（或）ARDS的高危因素氧合指數(shù)治療要點(diǎn)氧療：高濃度(＞50%)機(jī)械通氣：呼氣末正壓（PEEP）、小潮氣量、壓力控制通氣、反比通氣液體管理積極治療原發(fā)病營養(yǎng)支持其他：糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)等治療要點(diǎn)氧療：高濃度(＞50%)護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷清理呼吸道無效與呼吸道感染、分泌物過多或粘稠、咳嗽無力有關(guān)低效性呼吸型態(tài)與不能進(jìn)行有效呼吸有關(guān)焦慮與呼吸窘迫、疾病危重以及對環(huán)境和事態(tài)失去自主控制有關(guān)護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷護(hù)理措施1.氧療的護(hù)理給氧濃度Ⅰ型呼吸衰竭、ARDS：較高濃度氧氣（FiO2＞35%，50%），使PaO2＞60mmHg，SaO2＞90%Ⅱ型呼吸衰竭:持續(xù)低濃度給氧（FiO2＜35%），PaO2控制在60mmHg，SaO2在90%或略高護(hù)理措施1.氧療的護(hù)理護(hù)理措施1.氧療的護(hù)理給氧裝置鼻導(dǎo)管、鼻塞吸氧：常用、簡便，用于輕度呼吸衰竭、II型呼衰；FiO2≈21+4*氧流量面罩吸氧：普通面罩、無重復(fù)面罩、文丘里面罩護(hù)理措施1.氧療的護(hù)理低氧血癥較嚴(yán)重的I型呼衰/ARDS護(hù)理措施普通面罩『氧療護(hù)理』低氧血癥較嚴(yán)重的I型呼護(hù)理措施普通面罩『氧療護(hù)理』護(hù)理措施『氧療護(hù)理』嚴(yán)重低氧血癥和呼吸狀態(tài)極不穩(wěn)定的I型呼衰/ARDS吸入氧分?jǐn)?shù)可達(dá)90%無重復(fù)呼吸面罩護(hù)理措施『氧療護(hù)理』嚴(yán)重低氧血癥和呼吸狀態(tài)極吸入氧分?jǐn)?shù)可達(dá)9文丘里面罩：COPD引起的呼衰『氧療護(hù)理』文丘里面罩：COPD引起的呼衰『氧療護(hù)理』護(hù)理措施1.氧療的護(hù)理觀察用氧效果注意事項(xiàng)濕化妥善固定導(dǎo)管、面罩等定時(shí)更換消毒，防止交叉感染健康教育護(hù)理措施1.氧療的護(hù)理護(hù)理措施2.機(jī)械通氣護(hù)理準(zhǔn)備與配合患者監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)參數(shù)及功能監(jiān)測氣道管理生活、心理支持撤機(jī)護(hù)理護(hù)理措施2.機(jī)械通氣護(hù)理護(hù)理措施3.保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液引流密閉式氣管內(nèi)吸痰護(hù)理措施3.保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液引流護(hù)理措施4.病情監(jiān)測呼吸、缺氧和CO2潴留情況、循環(huán)、意識精神狀態(tài)、液體平衡、實(shí)驗(yàn)室檢查、痰液等5.休息與活動急性發(fā)作：絕對臥床，協(xié)助舒適臥位，半臥位或坐位，ARDS可采取俯臥位輔助通氣穩(wěn)定期：適當(dāng)活動，進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉護(hù)理措施護(hù)理措施6.用藥護(hù)理抗生素呼吸興奮劑：靜滴速度不宜過快，用藥后注意呼吸頻率、幅度及神志的變化，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、肌肉抽搐要及時(shí)通知醫(yī)生，嚴(yán)重者立即停藥。慎用抑制呼吸類藥物護(hù)理措施6.用藥護(hù)理護(hù)理措施7.飲食護(hù)理早期胃腸營養(yǎng)高蛋白、高維生素、高纖維素、低糖飲食少食多餐腹水、水腫、尿少時(shí)限制鈉水的攝入護(hù)理措施7.飲食護(hù)理護(hù)理措施8.健康教育指導(dǎo)病人如何飲食、呼吸功能鍛煉、提高體質(zhì)、避免呼吸道感染等誘因、進(jìn)行家庭氧療。發(fā)現(xiàn)病情加重立即就診。護(hù)理措施8.健康教育患者，女，68歲，咳、痰、喘15年，近兩天來咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出，夜間煩躁不眠，白天嗜睡。體檢：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，發(fā)紺，皮膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，肺底濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC14.5×109/L，動脈血?dú)夥治鯬aO243mmHg，PaCO270mmHg。案例患者，女，68歲，咳、痰、喘15年，近兩天來咳嗽加劇，痰呈黃病例分析1.診斷分析初步診斷為：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病病史癥狀血?dú)夥治錾裰歉淖儾±治?.診斷分析病史癥狀血?dú)夥治錾裰歉淖儾±治霭肱P位吸氧密切觀察病情呼吸興奮劑抗感染護(hù)理霧化等促進(jìn)排痰病例分析半臥位密切呼吸抗感染護(hù)理霧化等小結(jié)慢性呼吸衰竭是在慢性肺部病變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)PaO2﹤60mmHg，伴或不PaCO2﹥50mmHg臨床主要表現(xiàn)為缺氧、CO2潴留若有精神神經(jīng)癥狀，即出現(xiàn)肺性腦病，由CO2潴留所致I型呼吸衰竭氧療原則：高濃度吸氧；II型呼吸衰竭：持續(xù)低流量低濃度吸氧小結(jié)慢性呼吸衰竭是在慢性肺部病變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)PaO2﹤60m小結(jié)ARDS指病人心肺功能正常情況下，心源性以外的各種內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性的呼吸衰竭表現(xiàn)為呼吸窘迫、頑固性的低氧血癥治療以高濃度（＞50%）給氧、機(jī)械通氣、消除肺水腫為主小結(jié)ARDS指病人心肺功能正常情況下，心源性以外的各種內(nèi)、外小結(jié)項(xiàng)目ARDS慢性呼吸衰竭起病情況急緩慢原有呼吸循環(huán)疾病無有病理生理肺含水量增多肺通氣、換氣功能障礙血?dú)夥治鲱B固性低氧血癥缺氧和CO2潴留并存吸氧高濃度若CO2潴留，持續(xù)低流量低濃度吸氧小結(jié)項(xiàng)目ARDS慢性呼吸衰竭起病情況急緩慢原有呼吸無有病鑒別診斷肺結(jié)核低熱、盜汗、全身乏力、消瘦等中毒癥狀，痰量一般較少。胸片多為肺上部斑片狀浸潤陰影，痰中可找到結(jié)核桿菌。鑒別診斷肺結(jié)核低熱、盜汗、全身乏力、消瘦等中毒癥狀，痰量一般鑒別診斷支氣管肺癌1、無誘因喘息2、咳嗽，多有血痰3、痰中可找到癌細(xì)胞4、胸部X檢查異常鑒別診斷支氣管肺癌1、無誘因喘息鑒別診斷心源性哮喘1、見于左心衰2、多有冠心病、風(fēng)心病、高血壓史3、咳嗽、咳痰、咳粉紅色痰4、雙肺聞及廣泛濕羅音和哮鳴音鑒別診斷心源性哮喘1、見于左心衰鑒別診斷COPD1、發(fā)病年齡以中老年多見2、慢性咳嗽、咳痰史，肺氣腫體征3、肺功能檢查有不可逆氣流受限鑒別診斷COPD1、發(fā)病年齡以中老年多見內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸衰竭課件

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何82一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目83解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容85三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：1、由護(hù)士86根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序87按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評與小結(jié).從評估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)五個步驟進(jìn)行討論與評價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房891評估2診斷3計(jì)劃5評價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評估2診斷3計(jì)劃5評價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向91整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技93四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對象94五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價(jià)、總951、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人96四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房97教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q護(hù)理問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)992、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4100123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目101教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：102教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評估：教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢1043、評價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）3、評價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價(jià)（1）總結(jié)本次查房效105教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：107（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/專科知識與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)108（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受1091、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實(shí)際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析1101、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時(shí)的條理性、邏輯性和對重點(diǎn)問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。（五）.111

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作（六）.歸納總結(jié)112老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)113對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)114謝謝！謝115

呼吸衰竭

respiratoryfailure呼吸衰竭

respiratoryfailure學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：呼吸衰竭的定義、分類（按血?dú)猓?、主要臨床表現(xiàn)；ARDS的定義；呼吸衰竭和ARDS患者的護(hù)理熟悉：呼吸衰竭輔助檢查與診斷、治療要點(diǎn)

了解：呼吸衰竭的病因與發(fā)病機(jī)制學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：肺的呼吸功能呼吸，是指機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換。外呼吸肺的呼吸功能呼吸，是指機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換。外呼吸肺的呼吸功能呼吸，是指機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換。肺通氣肺換氣肺的呼吸功能呼吸，是指機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換。肺通氣肺換肺換氣

“肺泡與毛細(xì)血管血液之間通過呼吸膜以彌散的方式進(jìn)行的氣體交換?！蓖饬垦髁糠螕Q氣“肺泡與毛細(xì)血管血液之間通過呼吸膜以彌散的方定義

“各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴(yán)重障礙，以至在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征?！倍x“各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴(yán)重障礙，病因與發(fā)病機(jī)制通氣量血流量肺通氣彌散量限制性通氣功能障礙性：胸廓與胸膜病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、神經(jīng)肌肉病變、呼吸中樞受抑制等阻塞性通氣功能障礙性：COPD、重癥哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停等病因與發(fā)病機(jī)制通氣量血流量肺通氣彌散量限制性通氣功能障礙性：肺通氣不足引起PAO2

↓和PACO2

↑肺通氣病因與發(fā)病機(jī)制O2分壓CO2分壓肺通氣不足引起PAO2↓和PACO2↑肺通氣病因與發(fā)病因與發(fā)病機(jī)制通氣量血流量肺通氣彌散量肺水腫、肺間質(zhì)病變、肺纖維化彌散面積肺泡膜的厚度和通透性氣體與血液接觸的時(shí)間和氣體分壓差病因與發(fā)病機(jī)制通氣量血流量肺通氣彌散量肺水腫、肺間質(zhì)病變、肺病因與發(fā)病機(jī)制正常人安靜時(shí)VA/Q＝0.8通氣量血流量肺通氣彌散量病因與發(fā)病機(jī)制正常人安靜時(shí)VA/Q＝0.8通氣量血流量肺通病因與發(fā)病機(jī)制通氣量血流量部分肺泡通氣不足COPD、肺炎、肺不張等部分肺泡血流不足肺栓塞等肺血管疾病正常人安靜時(shí)VA/Q＝0.8病因與發(fā)病機(jī)制通氣量血流量部分肺泡通氣不足正常人安靜時(shí)VA病因與發(fā)病機(jī)制VA/Q<0.8部分肺泡通氣不足功能性分流

通氣量血流量病因與發(fā)病機(jī)制VA/Q<0.8部分肺泡通氣不足功能性分流病因與發(fā)病機(jī)制VA/Q＞0.8部分肺泡血流不足無效腔樣通氣通氣量血流量病因與發(fā)病機(jī)制VA/Q＞0.8部分肺泡血流不足無效腔樣通

通氣血流比值失調(diào)通常只導(dǎo)致低氧血癥病因與發(fā)病機(jī)制通氣血流比值失調(diào)通常只導(dǎo)致低氧血癥病因與發(fā)病機(jī)制肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加耗氧量增加病因與發(fā)病機(jī)制生理解剖分流支擴(kuò)等病理情況肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加病因與發(fā)病機(jī)制生理解剖分流支擴(kuò)等病理肺內(nèi)動-靜脈解剖分流病因與發(fā)病機(jī)制肺內(nèi)動-靜脈解剖分流病因與發(fā)病機(jī)制寒戰(zhàn)高熱嚴(yán)重呼吸困難手術(shù)、合并甲亢等病因與發(fā)病機(jī)制耗氧量增加寒戰(zhàn)病因與發(fā)病機(jī)制耗氧量增加誘因呼吸系統(tǒng)急性感染（最常見）鎮(zhèn)靜、安眠藥、麻醉劑對呼吸中樞的抑制CO2潴留時(shí)給氧濃度過高耗氧量增加：如寒戰(zhàn)、高熱、手術(shù)、甲亢等誘因呼吸系統(tǒng)急性感染（最常見）肺通氣不足彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加耗氧量增加病因與發(fā)病機(jī)制低氧血癥高碳酸血癥肺通氣不足病因與發(fā)病機(jī)制低氧血癥發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)CNS循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)、腎功能酸堿平衡、電解質(zhì)對機(jī)體影響發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)對機(jī)體影響『呼吸系統(tǒng)』O2↓→反射性興奮O2↓↓→直接抑制CO2↑→興奮CO2↑↑→抑制、麻痹發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)『呼吸系統(tǒng)』O2↓→反射性興奮發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)『呼吸系統(tǒng)』

呼吸困難：急性：呼吸頻率增加、三凹征慢性：呼吸費(fèi)力、呼吸淺快，CO2麻醉時(shí)潮式呼吸最早、最突出的癥狀發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)『呼吸系統(tǒng)』呼吸困難：最早、最突出發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)發(fā)紺：脫氧血紅蛋白＞50g/L常見部位？貧血病人不明顯『呼吸系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)缺氧的典型表現(xiàn)發(fā)紺：『呼吸系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)缺氧的典型表現(xiàn)O2↓→注意力不集中O2↓↓→煩躁不安、意識障礙CO2↑→中樞興奮CO2↑↑→中樞抑制發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)『神經(jīng)系統(tǒng)』O2↓→注意力不集中發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)『神經(jīng)系統(tǒng)』

精神-神經(jīng)癥狀：急性：精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐慢性：先興奮（煩躁不安、晝夜顛倒、譫妄）后抑制（表情淡漠、肌肉震顫、嗜睡、昏迷）肺性腦病(CO2麻醉）『神經(jīng)系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)精神-神經(jīng)癥狀：肺性腦病(CO2麻醉）『神經(jīng)系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)肺性腦病(CO2麻醉）『神經(jīng)系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)CO2腦脊液H+↑腦代謝肺性腦病(CO2麻醉）『神經(jīng)系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)CO2腦PaO2

↓HR↑收縮↑BP↑HR↓BP↓早搏室顫心臟停搏動脈收縮→肺動脈高壓→肺心病PaCO2↑心、腦、毛細(xì)血管擴(kuò)張腎、脾、肌肉血管收縮發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)『循環(huán)系統(tǒng)』PaO2↓HR↑收縮↑BP↑HR↓BP↓『循環(huán)系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)皮膚潮紅球結(jié)膜充血CO2潴留心動過速血壓↑缺氧初期血壓下降心律失常嚴(yán)重缺氧『循環(huán)系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)皮膚潮紅球結(jié)膜充血CO2潴『腎臟及其他』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞尿、尿素氮升高等腎血管痙攣腎功能受損細(xì)胞代謝產(chǎn)生乳酸代酸、高鉀、低氯『腎臟及其他』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞尿、尿素氮升高『消化系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)肝細(xì)胞損害谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑胃壁血管收縮胃酸分泌增多上消化道出血『消化系統(tǒng)』發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)肝細(xì)胞損害谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑胃壁血發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)呼吸衰竭的惡性循環(huán)代謝性酸中毒通氣功能衰竭腦水腫循環(huán)衰竭腎功能不全呼吸中樞受損組織缺氧血氧飽和度下降代謝性酸中毒發(fā)病機(jī)制&臨床表現(xiàn)呼吸衰竭的惡性循環(huán)代謝性酸中毒通氣功能衰竭類型PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）正常80~10036~44Ⅰ型<60正常（低氧血癥）Ⅱ型<60>50（高碳酸血癥）呼衰的分類按血?dú)猗裥停簭浬⒄系K、通氣血流比值失調(diào)Ⅱ型：肺通氣不足類型PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）正常8呼衰的分類危及生命呼衰的分類危及生命實(shí)驗(yàn)室及其他檢查PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg電解質(zhì)、酸堿失衡血?dú)夥治鲇跋駥W(xué)肺功能等實(shí)驗(yàn)室及其他檢查PaO2<60mmHg血?dú)夥治鲇跋駥W(xué)肺功能等診斷標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)，PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg心內(nèi)解剖分流、原發(fā)于心排量↓病史誘因；呼吸困難、發(fā)紺等癥狀血?dú)馀懦\斷標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)，PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2治療要點(diǎn)缺氧，CO2潴留氧療增加通氣量保持呼吸道通暢治療要點(diǎn)缺氧，CO2潴留氧療增加通氣量保持呼吸道通暢治療要點(diǎn)清除呼吸道分泌物及異物緩解支氣管痙攣開放氣道建立人工氣道保持呼吸道通暢治療要點(diǎn)清除呼吸道分泌物及異物保持呼吸道通暢治療要點(diǎn)口咽通氣管一次性喉罩鼻咽通氣管『人工氣道』治療要點(diǎn)口咽通氣管一次性喉罩鼻咽通氣管『人工氣道』治療要點(diǎn)口咽通氣管『人工氣道』用于舌后墜病人治療要點(diǎn)口咽通氣管『人工氣道』用于舌后墜病人治療要點(diǎn)『人工氣道』治療要點(diǎn)『人工氣道』氣管插管治療要點(diǎn)『人工氣道』氣管插管治療要點(diǎn)『人工氣道』氣管切開治療要點(diǎn)『人工氣道』喉源性呼吸困難氣管切開治療要點(diǎn)『人工氣道』喉源性呼吸困難I型呼衰：高濃度吸氧（>35%）II型呼衰：低濃度持續(xù)吸氧（<35%）治療要點(diǎn)氧療增加通氣量保持呼吸道通暢I型呼衰：高濃度吸氧（>35%）治療要點(diǎn)氧療增加通氣量保持呼呼吸中樞興奮劑：尼可剎米、洛貝林、多沙普侖機(jī)械通氣治療要點(diǎn)氧療增加通氣量保持呼吸道通暢呼吸中樞興奮劑：尼可剎米、洛貝林、多沙普侖治療要點(diǎn)氧療增加通呼吸興奮劑使用原則：在保持氣道通暢的前提下使用呼吸肌功能基本正常腦缺氧、腦水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用不可突然停藥治療要點(diǎn)增加通氣量呼吸興奮劑使用原則：治療要點(diǎn)增加通氣量治療要點(diǎn)『機(jī)械通氣』無創(chuàng)有創(chuàng)是否建立人工氣道治療要點(diǎn)『機(jī)械通氣』無創(chuàng)有創(chuàng)是否建立人工氣道治療要點(diǎn)對癥、并發(fā)癥糾正酸堿失衡重要臟器功能的監(jiān)測與支持抗感染，病因治療治療要點(diǎn)對癥、并發(fā)癥糾正酸堿失衡重要臟器功能的監(jiān)測與支持抗感代酸：通過改善缺氧來糾正，若pH＜7.20再給予堿性藥呼酸：慢性呼衰最常見，積極改善通氣代堿：積極補(bǔ)充氯化鉀、精氨酸等治療要點(diǎn)糾正酸堿失衡代酸：通過改善缺氧來糾正，若pH＜7.20再給予堿性藥治療要急性呼吸窘迫綜合征

AcuteRespiratoryDistressSyndrome內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室●陳毅敏急性呼吸窘迫綜合征

AcuteRespiratoryDi概述急性肺損傷（ALI）的嚴(yán)重階段心源性以外的各種內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭臨床特征：呼吸窘迫、頑固性低氧血癥ARDS是一種典型急性呼吸衰竭，死亡率高達(dá)30～70%概述急性肺損傷（ALI）的嚴(yán)重階段概述ARDS

急性肺損傷急性、進(jìn)行性呼吸衰竭概述ARDS急性肺損傷急性、進(jìn)行性呼吸衰竭病因與發(fā)病機(jī)制尚不清楚肺內(nèi)因素：重癥肺炎、吸入有毒氣體、誤吸胃內(nèi)容物、溺水等肺外因素：嚴(yán)重休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量輸血、DIC、急性胰腺炎、藥物中毒、妊娠高血壓綜合征概述病因與發(fā)病機(jī)制尚不清楚概述臨床表現(xiàn)癥狀在發(fā)病因素攻擊后12～48小時(shí)內(nèi)（偶爾長達(dá)5天）出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺，常伴煩躁、焦慮、出汗咳嗽，咳血水樣痰或小量咯血體征濕啰音、水泡音、管狀呼吸音臨床表現(xiàn)癥狀輔助檢查X線胸片：演變快速多變輔助檢查X線胸片：演變快速多變診斷標(biāo)準(zhǔn)有ALI和（或）ARDS的高危因素急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫低氧血癥：氧和指數(shù)≤300mmHg時(shí)為ALI，≤200mmHg為ARDSX胸片顯示兩肺浸潤陰影肺毛細(xì)血管楔壓PCWP≤18mmHg或臨床排除心源性肺水腫氧合指數(shù)PaO2/FiO2診斷標(biāo)準(zhǔn)有ALI和（或）ARDS的高危因素氧合指數(shù)治療要點(diǎn)氧療：高濃度(＞50%)機(jī)械通氣：呼氣末正壓（PEEP）、小潮氣量、壓力控制通氣、反比通氣液體管理積極治療原發(fā)病營養(yǎng)支持其他：糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)等治療要點(diǎn)氧療：高濃度(＞50%)護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷清理呼吸道無效與呼吸道感染、分泌物過多或粘稠、咳嗽無力有關(guān)低效性呼吸型態(tài)與不能進(jìn)行有效呼吸有關(guān)焦慮與呼吸窘迫、疾病危重以及對環(huán)境和事態(tài)失去自主控制有關(guān)護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷護(hù)理措施1.氧療的護(hù)理給氧濃度Ⅰ型呼吸衰竭、ARDS：較高濃度氧氣（FiO2＞35%，50%），使PaO2＞60mmHg，SaO2＞90%Ⅱ型呼吸衰竭:持續(xù)低濃度給氧（FiO2＜35%），PaO2控制在60mmHg，SaO2在90%或略高護(hù)理措施1.氧療的護(hù)理護(hù)理措施1.氧療的護(hù)理給氧裝置鼻導(dǎo)管、鼻塞吸氧：常用、簡便，用于輕度呼吸衰竭、II型呼衰；FiO2≈21+4*氧流量面罩吸氧：普通面罩、無重復(fù)面罩、文丘里面罩護(hù)理措施1.氧療的護(hù)理低氧血癥較嚴(yán)重的I型呼衰/ARDS護(hù)理措施普通面罩『氧療護(hù)理』低氧血癥較嚴(yán)重的I型呼護(hù)理措施普通面罩『氧療護(hù)理』護(hù)理措施『氧療護(hù)理』嚴(yán)重低氧血癥和呼吸狀態(tài)極不穩(wěn)定的I型呼衰/ARDS吸入氧分?jǐn)?shù)可達(dá)90%無重復(fù)呼吸面罩護(hù)理措施『氧療護(hù)理』嚴(yán)重低氧血癥和呼吸狀態(tài)極吸入氧分?jǐn)?shù)可達(dá)9文丘里面罩：COPD引起的呼衰『氧療護(hù)理』文丘里面罩：COPD引起的呼衰『氧療護(hù)理』護(hù)理措施1.氧療的護(hù)理觀察用氧效果注意事項(xiàng)濕化妥善固定導(dǎo)管、面罩等定時(shí)更換消毒，防止交叉感染健康教育護(hù)理措施1.氧療的護(hù)理護(hù)理措施2.機(jī)械通氣護(hù)理準(zhǔn)備與配合患者監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)參數(shù)及功能監(jiān)測氣道管理生活、心理支持撤機(jī)護(hù)理護(hù)理措施2.機(jī)械通氣護(hù)理護(hù)理措施3.保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液引流密閉式氣管內(nèi)吸痰護(hù)理措施3.保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液引流護(hù)理措施4.病情監(jiān)測呼吸、缺氧和CO2潴留情況、循環(huán)、意識精神狀態(tài)、液體平衡、實(shí)驗(yàn)室檢查、痰液等5.休息與活動急性發(fā)作：絕對臥床，協(xié)助舒適臥位，半臥位或坐位，ARDS可采取俯臥位輔助通氣穩(wěn)定期：適當(dāng)活動，進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉護(hù)理措施護(hù)理措施6.用藥護(hù)理抗生素呼吸興奮劑：靜滴速度不宜過快，用藥后注意呼吸頻率、幅度及神志的變化，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、肌肉抽搐要及時(shí)通知醫(yī)生，嚴(yán)重者立即停藥。慎用抑制呼吸類藥物護(hù)理措施6.用藥護(hù)理護(hù)理措施7.飲食護(hù)理早期胃腸營養(yǎng)高蛋白、高維生素、高纖維素、低糖飲食少食多餐腹水、水腫、尿少時(shí)限制鈉水的攝入護(hù)理措施7.飲食護(hù)理護(hù)理措施8.健康教育指導(dǎo)病人如何飲食、呼吸功能鍛煉、提高體質(zhì)、避免呼吸道感染等誘因、進(jìn)行家庭氧療。發(fā)現(xiàn)病情加重立即就診。護(hù)理措施8.健康教育患者，女，68歲，咳、痰、喘15年，近兩天來咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出，夜間煩躁不眠，白天嗜睡。體檢：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，發(fā)紺，皮膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，肺底濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC14.5×109/L，動脈血?dú)夥治鯬aO243mmHg，PaCO270mmHg。案例患者，女，68歲，咳、痰、喘15年，近兩天來咳嗽加劇，痰呈黃病例分析1.診斷分析初步診斷為：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病病史癥狀血?dú)夥治錾裰歉淖儾±治?.診斷分析病史癥狀血?dú)夥治錾裰歉淖儾±治霭肱P位吸氧密切觀察病情呼吸興奮劑抗感染護(hù)理霧化等促進(jìn)排痰病例分析半臥位密切呼吸抗感染護(hù)理霧化等小結(jié)慢性呼吸衰竭是在慢性肺部病變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)PaO2﹤60mmHg，伴或不PaCO2﹥50mmHg臨床主要表現(xiàn)為缺氧、CO2潴留若有精神神經(jīng)癥狀，即出現(xiàn)肺性腦病，由CO2潴留所致I型呼吸衰竭氧療原則：高濃度吸氧；II型呼吸衰竭：持續(xù)低流量低濃度吸氧小結(jié)慢性呼吸衰竭是在慢性肺部病變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)PaO2﹤60m小結(jié)ARDS指病人心肺功能正常情況下，心源性以外的各種內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性的呼吸衰竭表現(xiàn)為呼吸窘迫、頑固性的低氧血癥治療以高濃度（＞50%）給氧、機(jī)械通氣、消除肺水腫為主小結(jié)ARDS指病人心肺功能正常情況下，心源性以外的各種內(nèi)、外小結(jié)項(xiàng)目ARDS慢性呼吸衰竭起病情況急緩慢原有呼吸循環(huán)疾病無有病理生理肺含水量增多肺通氣、換氣功能障礙血?dú)夥治鲱B固性低氧血癥缺氧和CO2潴留并存吸氧高濃度若CO2潴留，持續(xù)低流量低濃度吸氧小結(jié)項(xiàng)目ARDS慢性呼吸衰竭起病情況急緩慢原有呼吸無有病鑒別診斷肺結(jié)核低熱、盜汗、全身乏力、消瘦等中毒癥狀，痰量一般較少。胸片多為肺上部斑片狀浸潤陰影，痰中可找到結(jié)核桿菌。鑒別診斷肺結(jié)核低熱、盜汗、全身乏力、消瘦等中毒癥狀，痰量一般鑒別診斷支氣管肺癌1、無誘因喘息2、咳嗽，多有血痰3、痰中可找到癌細(xì)胞4、胸部X檢查異常鑒別診斷支氣管肺癌1、無誘因喘息鑒別診斷心源性哮喘1、見于左心衰2、多有冠心病、風(fēng)心病、高血壓史3、咳嗽、咳痰、咳粉紅色痰4、雙肺聞及廣泛濕羅音和哮鳴音鑒別診斷心源性哮喘1、見于左心衰鑒別診斷COPD1、發(fā)病年齡以中老年多見2、慢性咳嗽、咳痰史，肺氣腫體征3、肺功能檢查有不可逆氣流受限鑒別診斷COPD1、發(fā)病年齡以中老年多見內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸衰竭課件

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何197一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目198解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容200三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：1、由護(hù)士201根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序202按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評與小結(jié).從評估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)五個步驟進(jìn)行討論與評價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房2041評估2診斷3計(jì)劃5評價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評估2診斷3計(jì)劃5評價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向206整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技208四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對象209五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價(jià)、總2101、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人211四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房212教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)