中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染案例分析課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

病例分析神經(jīng)內(nèi)一科

馮復(fù)利1中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

病例分析單純皰疹性腦炎

女，56歲，主因“頭痛10天、緘默不語3天”入院。查體：神清，緘默不語，查體不配合。頸強(qiáng)，掌頜反射、吸吮發(fā)射陽性，病理反射陽性。查腦脊液：符合病毒感染腦脊液改變。頭MRI：雙側(cè)顳葉，額葉可見異常信號。給予脫水降顱壓、抗病毒等治療后患者病情好轉(zhuǎn)，遺留精神癥狀。2單純皰疹性腦炎

2

33化膿性腦膜炎病歷1患者，55歲，男性，于6小時前突然出現(xiàn)神志不清，煩躁不安，不能言語，不認(rèn)識身邊的人，不能自行下床行走，無惡心及嘔吐，無抽搐及昏迷，無大小二便失禁，無肢體活動障礙。查體：T37.8℃、P102次/分、R24次/分、BP140/100mmHg。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍。頸強(qiáng)直。右側(cè)巴氏征可疑陽性，左側(cè)巴氏征陰性。入院后急診行頭顱CT檢查：未見明顯異常。印象診斷考慮顱內(nèi)感染性疾病可能，但無法確定是何種感染。由于無直系親屬在場，陪護(hù)人員（系患者工友）拒絕簽署腰椎穿刺檢查同意書，故無法行腰椎穿刺檢查。4化膿性腦膜炎病歷14第二天，患者昏迷程度加深，再次行頭顱CT檢查示：雙側(cè)側(cè)腦室下角稍示擴(kuò)張，提示輕度腦積水，建議MRI及增強(qiáng)檢查排除腦膜炎病變。胸部CT示：兩肺感染（考慮為吸入性肺炎）。為明確診斷行全院會診。結(jié)論：仍考慮腦炎可能，但無法定性，必要時考慮經(jīng)醫(yī)務(wù)科及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽字，行腰椎穿刺。但就在會診結(jié)束，與陪護(hù)人員談話時，患者呼吸驟停，緊急給予氣管插管，輔助人工呼吸，半小時后患者逐漸恢復(fù)自主呼吸，但未再敢行腰椎穿刺檢查。55第三天，患者親屬到院簽字后行腰椎穿刺檢查，腦脊液呈乳白色渾濁樣，壓力70mmH2O（估計與穿刺針較細(xì)有一定關(guān)系），檢查結(jié)果示：淡紅色，混濁，無凝塊，鏡檢白細(xì)胞：19.7×109/L，分類以中性粒細(xì)胞為主，墨汁染色未見隱球菌，革蘭氏染色未見真菌，抗酸染色未見抗酸桿菌。糖2.96mmol/L，氯化物113.21mmol/L，腺苷脫氨酶0.4U/L，蛋白2992.8Mg/L。診斷為：化膿性腦膜炎。給予青霉素+頭孢他啶抗感染，青霉素鞘內(nèi)注射治療。第四天，患者神志有所恢復(fù)，刺激有反應(yīng)。第五天，患者神志清楚，能開口說話及進(jìn)流質(zhì)飲食。治療20天后出院該例患者發(fā)病急，病史不詳，無典型的發(fā)熱，頭痛，嘔吐，頸強(qiáng)直等典型癥狀，早期無法完善腰椎穿刺檢查，使疾病不能盡早定性，是該例患者診療中的難點(diǎn)。6第三天，患者親屬到院簽字后行腰椎穿刺檢查，腦脊液呈乳白色渾濁

病歷2患者男性，50多歲，因發(fā)熱3天首診于發(fā)熱門診?；颊咭恢芮爸链筮B游玩，3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，T38度左右，咽部不適，輕咳，無咯痰，無明顯頭痛，伴有乏力，無惡心、嘔吐，無腹瀉。自服感冒藥無好轉(zhuǎn)。查體咽紅，雙扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，無干濕羅音?；炑Ｒ?guī)白細(xì)胞總數(shù)正常，中性粒比80多，胸片未見明顯異常，考慮上呼吸道感染，轉(zhuǎn)內(nèi)科急診輸液治療?；颊咴陟o點(diǎn)左氧氟沙星時突然出現(xiàn)嗜睡，不語，無口角歪斜及流涎，無肢體活動異常，無二便失禁。

化膿性腦膜炎7病歷2化膿性腦膜炎7當(dāng)時值班醫(yī)生考慮藥物副作用，予以停用，化驗血糖、電解質(zhì)均正常。我接班后看病人，仍嗜睡，呼之能醒，但不語，四肢對疼痛刺激有反應(yīng)，可下地上廁所，無惡心嘔吐。追問病史，家屬訴犯病時左氧僅靜點(diǎn)了約20ml，故考慮喹諾酮藥物致精神異?？赡苄圆淮?，給以行頭顱CT檢查，未見異常。做完檢查后，患者意識略有好轉(zhuǎn)，對問題能簡單回應(yīng)，發(fā)音基本正常。問其是否頭痛，點(diǎn)頭。無明顯惡心嘔吐、結(jié)合患者有發(fā)熱，頭痛，意識障礙，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不能除外，行腰穿檢查，腦脊液化驗提示細(xì)菌性感染。繼續(xù)給以頭孢曲松治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)。8當(dāng)時值班醫(yī)生考慮藥物副作用，予以停用，化驗血糖、電解質(zhì)均正常從這兩個病例看，發(fā)熱、意識障礙的患者一定要想到中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能，盡早完成腰穿，并選擇易通過血腦屏障的抗菌素。9從這兩個病例看，發(fā)熱、意識障礙的患者一定要想到中樞神經(jīng)系統(tǒng)感病毒性腦膜炎誤診為結(jié)核性腦膜炎一例病例介紹患者吳某，女，33歲。主訴一周前無明顯誘因出現(xiàn)輕度頭痛癥狀，位于左側(cè)，針刺狀，非波動性，不伴有頭昏，無惡心嘔吐，伴發(fā)熱，體溫波動在37.5℃到39.4℃之間，偶有畏寒，無寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無咽痛及全身肌肉酸痛等癥狀，于2013年4月6日在當(dāng)?shù)卮逶\所肌注退熱藥物治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，遂靜點(diǎn)“利巴韋林、清開靈、甘露醇”治療3天，癥狀仍無好轉(zhuǎn)。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“病毒性腦膜炎（病腦）”給予“更昔洛韋”抗病毒治療，后行胸部CT檢查診斷兩肺感染；胸片示：兩肺下葉背段及后基底段可見結(jié)節(jié)狀及磨玻璃狀陰影；行腰椎穿刺術(shù)檢查，測顱壓210mmH2O（靜點(diǎn)甘露醇后），腦脊液生化示：蛋白1.40g/L，葡萄糖及氯化物正常。腦脊液常規(guī)：淡黃色，透明，白細(xì)胞數(shù)290×106/L，考慮“結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）”可能性大，遂轉(zhuǎn)入某醫(yī)院進(jìn)一步治療。入院后會診仍考慮結(jié)腦，10病毒性腦膜炎誤診為結(jié)核性腦膜炎一例病例介紹10抗結(jié)核治療1日后，4月15日腦脊液細(xì)胞學(xué)：淋巴細(xì)胞67%，單核細(xì)胞4%，激活單核細(xì)胞24%，嗜中性粒細(xì)胞4%，嗜酸性粒細(xì)胞1%。綜合癥狀、用藥情況和檢查結(jié)果檢驗科支持病腦，4月20日腦脊液細(xì)胞學(xué)：淋巴細(xì)胞80%，單核細(xì)胞2%，激活單核細(xì)胞14%，嗜中性粒細(xì)胞1%，嗜酸性粒細(xì)胞1%，漿細(xì)胞1%，4月24日腦脊液細(xì)胞學(xué)：淋巴細(xì)胞98%，單核細(xì)胞1%，激活單核細(xì)胞1%，患者痊愈出院。11抗結(jié)核治療1日后，4月15日腦脊液細(xì)胞學(xué)：淋巴細(xì)胞67%，單2、討論不典型的病腦和結(jié)腦根據(jù)臨床癥狀和檢查結(jié)果不易鑒別。此患者起病急，腦膜刺激征不明顯，從這點(diǎn)看符合病腦，但是沒有典型的病腦的上呼吸道感染病史或腹瀉等癥狀。結(jié)腦雖然多起病緩慢，但是急性起病者也有，不能單純從起病急單方面排除結(jié)腦。一般單純的病腦沒有胸部影像學(xué)改變，但是胸部CT檢查診斷兩肺感染，此時一定要警惕病毒性肺炎合并病腦，注意鑒別肺結(jié)核和病毒性肺炎影像學(xué)差異。從腦脊液壓力、常規(guī)和生化來說，檢查前已經(jīng)在下級醫(yī)院用藥幾日，掩蓋了許多真相，難以有明顯的鑒別點(diǎn)。綜合該患者的疾病診斷過程，胸部CT報告成了病腦誤診為結(jié)腦的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，所以臨床醫(yī)生一定要具體問題具體分析，不能單純依靠某個報告結(jié)果就診斷疾病。122、討論12此病例糾正誤診的關(guān)鍵技術(shù)是腦脊液細(xì)胞學(xué)，它能真正反應(yīng)患者腦脊液細(xì)胞的免疫反應(yīng)狀態(tài)，根據(jù)病腦和結(jié)腦的轉(zhuǎn)歸規(guī)律對兩者進(jìn)行鑒別。病腦是自限性疾病，發(fā)病早期腦脊液細(xì)胞學(xué)可見嗜中性粒細(xì)胞增高，但是即使不治療3-7天后消失。結(jié)腦發(fā)病早期腦脊液細(xì)胞學(xué)以嗜中性粒細(xì)胞為主，在未進(jìn)行抗癆治療的情況下嗜中性粒細(xì)胞會居高不下，即使應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥物以后，至少在20天以后才會大大減少。13此病例糾正誤診的關(guān)鍵技術(shù)是腦脊液細(xì)胞學(xué)，它能真正反應(yīng)患者腦脊此患者第一次腦脊液細(xì)胞學(xué)嗜中性粒細(xì)胞4%，激活單核細(xì)胞24%，從嗜中性粒細(xì)胞的比例來看，假如是結(jié)腦，用抗癆藥物才1日是不會有這樣的效果的，除此之外，激活單核細(xì)胞大量出現(xiàn)是病情將要迅速好轉(zhuǎn)的征兆，它有非常強(qiáng)大的吞噬能力，一般其達(dá)到30%，腦脊液白細(xì)胞總數(shù)在3日內(nèi)會急劇降低，這就說明前面的抗病毒治療是有效的，所以支持病腦的診斷。不出所料，按病腦治療，患者病情迅速好轉(zhuǎn)，7日后痊愈出院。所以，腦脊液細(xì)胞學(xué)技術(shù)在各種腦膜炎的鑒別診斷中具有舉足輕重的作用，是很多其它方法所無法比擬的，希望多級醫(yī)院加強(qiáng)對此技術(shù)的研究及應(yīng)用，最大限度的減少誤診率的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量。14此患者第一次腦脊液細(xì)胞學(xué)嗜中性粒細(xì)胞4%，激活單核細(xì)胞24%病例資料患者34歲已婚女性，個體戶，漢族，入院前4天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.0℃，伴頭部持續(xù)性脹痛，曾嘔吐胃內(nèi)容物1次，非噴射性，無流涕、咳嗽、咳痰、無腹痛、腹瀉及泌尿系癥狀。入院前曾因血常規(guī)：白細(xì)胞10.45×109/L，中性粒細(xì)胞比例74.3%；C-反應(yīng)蛋白（CRP）0.9mg/L，診斷「上呼吸道感染」，予頭孢類、左氧氟沙星等抗感染治療，癥狀未改善。既往體健，否認(rèn)不良嗜好，有卡介苗接種史，否認(rèn)結(jié)核病史及密切接觸史。入院查體：體溫37.3℃，心率82次/分，呼吸19次/分，血壓110/72mmHg。神志清，精神欠佳，急性病容。神經(jīng)系統(tǒng)：頸抵抗，布氏征（+），克氏征（-），記憶力、計算力、定向力無異常，病理征（-）。余查體正常。初步診斷：顱內(nèi)感染：細(xì)菌性腦膜炎？。不典型結(jié)核性腦膜炎1例15病例資料不典型結(jié)核性腦膜炎1例15

入院后腰椎穿刺：腦脊液清亮，壓力為185mmH2O，腦脊液常規(guī)：有核細(xì)胞計數(shù)160.0個/μl，淋巴細(xì)胞比例85.0%，中性粒細(xì)胞比例12.0%，單核細(xì)胞比例3.0%，紅細(xì)胞計數(shù)80.0個/μl，潘氏試驗（+）；腦脊液生化：蛋白質(zhì)定量302.6mg/dL，葡萄糖定量1.99mmol/L，乳酸脫氫酶28U/L，氯化物116.2mmol/L；墨汁染色未找到新型隱球菌；抗酸染色未找到抗酸桿菌。肺部CT平掃：兩側(cè)胸膜反應(yīng)；頭顱CT平掃未見明顯異常；血糖、結(jié)核抗體、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查未見明顯異常。

16入院后腰椎穿刺：腦脊液清亮，壓力為185mmH

患者外周血白細(xì)胞升高，腦脊液有核細(xì)胞數(shù)和蛋白質(zhì)升高、葡萄糖降低，無前驅(qū)上呼吸道感染病史，考慮細(xì)菌性腦膜炎可能性大，予頭孢曲松針（2g，1次/d）抗感染治療。治療4d后患者發(fā)熱、頭痛癥狀無緩解，遂加用阿昔洛韋針（500mg，1次/8h）抗病毒治療，患者病情進(jìn)展，1717

于入院第7天出現(xiàn)嗜睡、雙下肢肌力下降及排尿困難，復(fù)查頭顱MR增強(qiáng)：雙側(cè)腦膜線樣強(qiáng)化，考慮腦膜感染；胸腰段脊柱MR平掃未見明顯異常。雖PPD試驗和腦脊液結(jié)核-DNA均（-），但抗感染聯(lián)合抗病毒無效，考慮結(jié)核性腦膜炎可能性大。故停用頭孢曲松和阿昔洛韋，予異煙肼針（0.3g，1次/d）、利福平膠囊（600mg，1次/d）、吡嗪酰胺片（750mg，1次/12h）、鏈霉素針（75萬U，1次/d）診斷性抗結(jié)核治療。入院第8天復(fù)查腰椎穿刺，測壓力為145mmH2O，腦脊液常規(guī)：有核細(xì)胞計數(shù)260.0個/μl；腦脊液生化：蛋白質(zhì)定量228.4mg/dl，葡萄糖定量2.26mmol/L，乳酸脫氫酶146U/L，氯化物114.4mmol/L，腺苷脫氨酶（ADA）11U/L；血清ADA24U/L?；颊逜DA升高，支持結(jié)核性腦膜炎診斷。18于入院第7天出現(xiàn)嗜睡、雙下肢肌力下降及排尿困難，

患者意識障礙逐漸加重，入院第9天開始出現(xiàn)淺昏迷伴咳痰無力、呼吸急促，考慮并發(fā)肺部感染，予美羅培南針（2g，1次/8h）抗感染治療。入院第11天復(fù)查肺部CT平掃：右肺炎性改變，部分不張。復(fù)查腰椎穿刺，測壓力為145mmH2O，壓頸試驗（+），腦脊液常規(guī)：有核細(xì)胞計數(shù)550.0個/μl，淋巴細(xì)胞比例84.0%；腦脊液生化：蛋白質(zhì)定量144.5mg/dl，葡萄糖定量0.60mmol/L，乳酸脫氫酶143U/L，氯化物114.8mmol/L，ADA12U/L；墨汁染色未找到新型隱球菌；抗酸染色未找到抗酸桿菌。19患者意識障礙逐漸加重，入院第9天開始出現(xiàn)淺昏迷

入院第12天患者因呼吸衰竭行氣管插管后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，繼續(xù)原方案抗結(jié)核和抗感染治療，并加用氟康唑針（0.4g，1次/d）抗真菌、阿昔洛韋針（500mg，1次/8h）抗病毒治療。第13天復(fù)查腰椎穿刺，測壓力為122mmH2O，腦脊液常規(guī)：有核細(xì)胞計數(shù)250.0個/μl，淋巴細(xì)胞比例89.0%；腦脊液生化：蛋白質(zhì)定量94.5mg/dl，葡萄糖定量3.19mmol/L，乳酸脫氫酶98U/L，氯化物122.0mmol/L，ADA8U/L；結(jié)核-DNA陰性（-）；墨汁染色未找到新型隱球菌；抗酸染色未找到抗酸桿菌。20入院第12天患者因呼吸衰竭行氣管插管后轉(zhuǎn)入重癥

入院第18天患者結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗（T-spot）陰性（-）；遂于第二日調(diào)整抗結(jié)核方案為異煙肼針（0.6g，1次/d）、利福平膠囊（600mg，1次/d）、吡嗪酰胺片（750mg，1次/12h）、乙胺丁醇片（750mg，1次/d），抗生素降階梯為頭孢哌酮/舒巴坦針（3g，1次/12h），并加用地塞米松針（5mg，1次/d）。第20天患者病情好轉(zhuǎn)，拔管脫機(jī)后轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)原方案抗結(jié)核、抗感染和抗真菌治療，患者仍有發(fā)熱、嗜睡，四肢肌力下降、感覺減退等癥狀。第25天患者體溫恢復(fù)正常，四肢肌力及感覺逐漸恢復(fù)，診斷性抗結(jié)核治療有效，患者結(jié)核性腦膜炎診斷成立，于入院后第29天好轉(zhuǎn)出院。隨訪至今10月無復(fù)發(fā)。21入院第18天患者結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗（T

本病例診斷治療過程曲折，患者急性起病，無結(jié)核病史及密切接觸史，無相關(guān)結(jié)核感染高危因素，而且T-spot、腦脊液結(jié)核-DNA、涂片抗酸染色等相對特異性實(shí)驗室檢查均陰性，影響了早期診斷。但仔細(xì)分析亦能發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎的依據(jù)，比如腦脊液蛋白質(zhì)含量升高明顯、細(xì)胞數(shù)增多以淋巴細(xì)胞為主、ADA升高。鑒于結(jié)核性腦膜炎的嚴(yán)重危害、早期診斷困難，當(dāng)細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、真菌性腦膜炎等其他病原體所致感染依據(jù)不足時，需高度懷疑結(jié)核性腦膜炎，可綜合運(yùn)用以上各評價指標(biāo)進(jìn)行鑒別診斷，盡早進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療。本例患者經(jīng)2周多抗結(jié)核治療后明顯好轉(zhuǎn)，提示早期、足量抗結(jié)核及激素的使用可明顯改善預(yù)后。22本病例診斷治療過程曲折，患者急性起病，無結(jié)核

患者，男，47歲，已婚，農(nóng)民。因反復(fù)頭痛、咳嗽、間歇低熱2個月、加重伴嘔吐１周就診。自訴２個月前漸出現(xiàn)頭痛，為整個頭部頭皮跳痛，伴后頸部灼熱脹痛感，服感冒藥后緩解，頭痛與體位無明顯關(guān)系，伴有咳嗽、咳痰、低熱，體溫最高為38.8℃。間有惡心、嘔吐，頸部僵硬，活動不靈，近１周頭痛、嘔吐逐漸加劇，進(jìn)食差，體重明顯減輕。患者１個月前曾因咳嗽、咳痰、低熱在外院診治，肺部CT發(fā)現(xiàn)右上肺占位性病變，周圍型肺癌可能性大，伴縱隔、右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右肺上葉前段、中葉阻塞性肺炎。考慮為肺癌并行肺癌根治術(shù)。隱球菌性腦膜炎誤診1例23患者，男，47歲，已婚，農(nóng)民。因反復(fù)頭痛術(shù)后病理報告為炎性假瘤。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，在廣東打工10余年，從事電焊工作，無不良嗜好，否認(rèn)養(yǎng)鴿史，否認(rèn)冶游史。查體：四測正常，急性病容，形體消瘦，精神差，淺表淋巴結(jié)未捫及，心、腹（－），右腋中線附近弧形縱向手術(shù)切口，愈合好。神志清楚、語言流利，腦神經(jīng)檢查正常，頸抗３橫指，克氏征、布氏征（－），其余神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。入院診斷：肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎？肺癌合并癌性腦膜?。?4術(shù)后病理報告為炎性假瘤。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，在

入院后查頭部MRI示顱內(nèi)多發(fā)腔梗。腰穿：壓力400mmH2O,細(xì)胞總數(shù)245×10^6/L，白細(xì)胞225×10^6/L，蛋白質(zhì)0.89g/L，葡萄糖2.0mmol/L，氯化物108.6mmol/L，墨汁染色發(fā)現(xiàn)隱球菌。診斷：隱球菌性腦膜炎。予兩性霉素B、氟康唑抗真菌及其他支持治療，并用兩性霉素B鞘內(nèi)注射２次／周，期間多次腰穿，均發(fā)現(xiàn)隱球菌本例患者臨床表現(xiàn)為反復(fù)頭痛、咳嗽、發(fā)熱，肺部CT發(fā)現(xiàn)右上肺占位性病變并行手術(shù)治療，故入院時考慮肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎或肺癌合并癌性腦膜病。但入院后腰穿腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)隱球菌，結(jié)合患者肺部手術(shù)史，重新閱外院病理切片后認(rèn)為肺部炎性假瘤為隱球菌肺炎表現(xiàn)。25入院后查頭部MRI示顱內(nèi)多發(fā)腔梗。腰穿：隱球菌肺炎的病理學(xué)特征：早期為膠樣病變；晚期為肉芽腫形成及纖維結(jié)締組織病灶，病變沿支氣管分布，大小不等、形狀不規(guī)則、灰白色半透明、質(zhì)地堅韌的病灶，肉眼標(biāo)本與肺癌不易鑒別。病變類型與患者免疫狀態(tài)有關(guān)，免疫功能正常者常形成非干酪性肉芽腫性病變，在巨噬細(xì)胞和多核巨細(xì)胞胞漿內(nèi)含有被吞噬的隱球菌；而免疫功能低下者則不易見到肉芽腫。相反，在肺泡腔內(nèi)充滿隱球菌孢子，病灶內(nèi)有較多的黏液性物質(zhì)，即膠樣病灶，缺乏炎細(xì)胞浸潤，這種膠樣病灶在肉眼上與肺黏液性腫瘤幾乎不能區(qū)別。隱球菌在HE染色標(biāo)本中無色或稍呈紅色，不易識別。26隱球菌肺炎的病理學(xué)特征：早期為膠樣病變；晚期為肉芽腫形成及纖

本例為一例誤診為肺癌的隱球菌肺炎、隱球菌腦膜炎。誤診原因主要為：患者有反復(fù)頭痛、咳嗽、間歇低熱、嘔吐，伴腦膜刺激癥狀但被忽視，診治過程被肺部CT結(jié)果誤導(dǎo)，同時病理診斷上未能識別。因此，肺部病變合并顱內(nèi)病變時除應(yīng)考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移、結(jié)核等常見疾病外，不要忘記隱球菌感染的可能。27本例為一例誤診為肺癌的隱球菌肺炎、隱球菌腦膜炎。誤神經(jīng)梅毒病例1男性，40歲，因“雙下肢麻木無力2個月”于2010年12月1日入院?，F(xiàn)病史：患者自訴2個月前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢髖部以下麻木、收緊感，伴軟困無力，但仍可緩慢行走，行走欠平穩(wěn)，無頭昏頭痛，無視物模糊，無視物旋轉(zhuǎn)，無肌肉跳動，無肢體抽搐，無肌肉及關(guān)節(jié)疼痛，無胸背部疼痛，無胸悶嘔吐，無發(fā)熱惡寒，無飲水嗆咳，無二便失禁。病后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體診治經(jīng)過不詳，病情無好轉(zhuǎn)。2個月來上癥進(jìn)行性加重，今日為求系統(tǒng)診治來我院就診。既往史：病前無感染及疫苗接種史。否認(rèn)有高血壓、冠心病、糖尿病、腎病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史、中毒史及輸血史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：貨車司機(jī)。長期吸煙史。體格檢查：內(nèi)科無特殊。28神經(jīng)梅毒病例128?？茩z查：神志清，言語流利，定向力、理解力、計算力、記憶力正常；頸軟，無抵抗；眼球運(yùn)動自如，未見眼震及復(fù)視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。額紋、鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中，咽反射存在。無肌肉萎縮及肌束顫動，雙上肢肌力肌張力正常，雙下肢肌力V-級，肌張力正常。雙髖部以下痛觸覺、深感覺減退，腱反射雙上肢對稱存在，雙下肢對稱減弱，雙側(cè)跖反射未引出，病理反射未引出。克、布氏征（-）。閉目難立征陽性。29?？茩z查：神志清，言語流利，定向力、理解力、計算力、記憶力正輔助檢查：腦脊液壓力、常規(guī)正常，腦脊液生化：氯(Cl)113.0mmol/L，腦脊液蛋白0.92g/l，腦脊液涂片見較多淋巴細(xì)胞，少量退變細(xì)胞，未找到幼稚細(xì)胞。血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、C反應(yīng)蛋白、甲狀腺功能均正常。肌電圖F波：脛神經(jīng)F波出現(xiàn)率減低（40%），右側(cè)脛神經(jīng)F波出現(xiàn)率正常（100%），潛伏期延長（左側(cè)54.72ms,右側(cè)54.30ms)；雙側(cè)腓總神經(jīng)F波出現(xiàn)率減低（左側(cè)10%，右側(cè)50%）,潛伏期延長(左側(cè)53.20ms,右側(cè)53.69ms)。提示：神經(jīng)性受損。神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。雙下肢脛神經(jīng)體感誘發(fā)電位(SEP)：雙側(cè)脛神經(jīng)P40潛伏期未見延遲,兩側(cè)脛神經(jīng)P40潛伏期差正常范圍；雙側(cè)脛神經(jīng)P40波幅減低。提示：異常SEP。心電、胸片正常。請討論診斷，定位、定性？30輔助檢查：腦脊液壓力、常規(guī)正常，腦脊液生化：氯(Cl)11331313232化驗檢查：腦MRI及胸椎MRI未見異常，腰椎MRI橫斷位T2可見類圓形高信號，位于髓內(nèi)中央。腰穿示蛋白高，有淋巴細(xì)胞和少數(shù)退變細(xì)胞。EMG示神經(jīng)根受損表現(xiàn)，SEP有感覺傳導(dǎo)通路異常。定位診斷：L1及以下脊髓及其神經(jīng)根損害；定性診斷：慢性起病，無根性疼痛，無二便障礙，蛋白高，有淋巴細(xì)胞，但無發(fā)燒33化驗檢查：腦MRI及胸椎MRI未見異常，腰椎MRI橫斷位T2病例264歲的女性患者，主要以進(jìn)行性的認(rèn)知功能下降幾個月。病情逐漸加重，并開始影響日常生活（如開車等）。既往沒有神經(jīng)疾病及精神病史。入院表現(xiàn)：入院時表現(xiàn)出對人和事物的警惕，言語速度慢。查體：注意力下降，短期記憶力嚴(yán)重受損。顱神經(jīng)陰性，雙側(cè)瞳孔光反射正常，運(yùn)動、感覺、共濟(jì)查體未見異常，雙側(cè)減反射等稱引出，步態(tài)緩慢但無共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)。romberg征（-）。腦脊液結(jié)果：蛋白升高104mg/dL，細(xì)胞數(shù)升高白細(xì)胞28/mm3、淋巴細(xì)胞占88%，糖95mg/dL。CRP和血沉和輕度升高，分別為5.3mg/L和25mm/hr。影像學(xué)資料如下：34病例264歲的女性患者，主要以進(jìn)行性的認(rèn)知功能下降幾個月。病353536363737腦脊液(梅毒螺旋體凝集試驗)TPHA和RPR（快速血漿抗體試驗）（1:64）都是陽性的，于是診斷成立。有幾個常見的鑒別診斷：副腫瘤腦炎、病毒性腦炎最后：神經(jīng)梅毒是一個偉大的模仿者，影像學(xué)特征也不典型，提醒大家警惕！38腦脊液(梅毒螺旋體凝集試驗)TPHA和RPR（快速血漿抗體

腦囊蟲病一例典型腦囊蟲病病例?；颊吣行裕?2歲，主因“頭疼10余天”入院。10天前無明顯誘因下出現(xiàn)頭疼，伴惡心，呈發(fā)作性，無嘔吐，無發(fā)熱抽搐，無偏癱及意識喪失。1天前曾出現(xiàn)視物不清，今好轉(zhuǎn)。既往體健。查體：神清，雙眼混合性眼震，余（—）。輔助檢查如下所示：39腦囊蟲病一例典型腦囊蟲病病例。39頭顱CT:多發(fā)性低密度灶。40頭顱CT:多發(fā)性低密度灶。40增強(qiáng)CT：小腦大腦多發(fā)結(jié)節(jié)狀，環(huán)狀高密度強(qiáng)化影。41增強(qiáng)CT：小腦大腦多發(fā)結(jié)節(jié)狀，環(huán)狀高密度強(qiáng)化影。41424243434444謝謝45謝謝45中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

病例分析神經(jīng)內(nèi)一科

馮復(fù)利46中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

病例分析單純皰疹性腦炎

女，56歲，主因“頭痛10天、緘默不語3天”入院。查體：神清，緘默不語，查體不配合。頸強(qiáng)，掌頜反射、吸吮發(fā)射陽性，病理反射陽性。查腦脊液：符合病毒感染腦脊液改變。頭MRI：雙側(cè)顳葉，額葉可見異常信號。給予脫水降顱壓、抗病毒等治療后患者病情好轉(zhuǎn)，遺留精神癥狀。47單純皰疹性腦炎

2

483化膿性腦膜炎病歷1患者，55歲，男性，于6小時前突然出現(xiàn)神志不清，煩躁不安，不能言語，不認(rèn)識身邊的人，不能自行下床行走，無惡心及嘔吐，無抽搐及昏迷，無大小二便失禁，無肢體活動障礙。查體：T37.8℃、P102次/分、R24次/分、BP140/100mmHg。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍。頸強(qiáng)直。右側(cè)巴氏征可疑陽性，左側(cè)巴氏征陰性。入院后急診行頭顱CT檢查：未見明顯異常。印象診斷考慮顱內(nèi)感染性疾病可能，但無法確定是何種感染。由于無直系親屬在場，陪護(hù)人員（系患者工友）拒絕簽署腰椎穿刺檢查同意書，故無法行腰椎穿刺檢查。49化膿性腦膜炎病歷14第二天，患者昏迷程度加深，再次行頭顱CT檢查示：雙側(cè)側(cè)腦室下角稍示擴(kuò)張，提示輕度腦積水，建議MRI及增強(qiáng)檢查排除腦膜炎病變。胸部CT示：兩肺感染（考慮為吸入性肺炎）。為明確診斷行全院會診。結(jié)論：仍考慮腦炎可能，但無法定性，必要時考慮經(jīng)醫(yī)務(wù)科及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽字，行腰椎穿刺。但就在會診結(jié)束，與陪護(hù)人員談話時，患者呼吸驟停，緊急給予氣管插管，輔助人工呼吸，半小時后患者逐漸恢復(fù)自主呼吸，但未再敢行腰椎穿刺檢查。505第三天，患者親屬到院簽字后行腰椎穿刺檢查，腦脊液呈乳白色渾濁樣，壓力70mmH2O（估計與穿刺針較細(xì)有一定關(guān)系），檢查結(jié)果示：淡紅色，混濁，無凝塊，鏡檢白細(xì)胞：19.7×109/L，分類以中性粒細(xì)胞為主，墨汁染色未見隱球菌，革蘭氏染色未見真菌，抗酸染色未見抗酸桿菌。糖2.96mmol/L，氯化物113.21mmol/L，腺苷脫氨酶0.4U/L，蛋白2992.8Mg/L。診斷為：化膿性腦膜炎。給予青霉素+頭孢他啶抗感染，青霉素鞘內(nèi)注射治療。第四天，患者神志有所恢復(fù)，刺激有反應(yīng)。第五天，患者神志清楚，能開口說話及進(jìn)流質(zhì)飲食。治療20天后出院該例患者發(fā)病急，病史不詳，無典型的發(fā)熱，頭痛，嘔吐，頸強(qiáng)直等典型癥狀，早期無法完善腰椎穿刺檢查，使疾病不能盡早定性，是該例患者診療中的難點(diǎn)。51第三天，患者親屬到院簽字后行腰椎穿刺檢查，腦脊液呈乳白色渾濁

病歷2患者男性，50多歲，因發(fā)熱3天首診于發(fā)熱門診?；颊咭恢芮爸链筮B游玩，3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，T38度左右，咽部不適，輕咳，無咯痰，無明顯頭痛，伴有乏力，無惡心、嘔吐，無腹瀉。自服感冒藥無好轉(zhuǎn)。查體咽紅，雙扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，無干濕羅音?；炑Ｒ?guī)白細(xì)胞總數(shù)正常，中性粒比80多，胸片未見明顯異常，考慮上呼吸道感染，轉(zhuǎn)內(nèi)科急診輸液治療?；颊咴陟o點(diǎn)左氧氟沙星時突然出現(xiàn)嗜睡，不語，無口角歪斜及流涎，無肢體活動異常，無二便失禁。

化膿性腦膜炎52病歷2化膿性腦膜炎7當(dāng)時值班醫(yī)生考慮藥物副作用，予以停用，化驗血糖、電解質(zhì)均正常。我接班后看病人，仍嗜睡，呼之能醒，但不語，四肢對疼痛刺激有反應(yīng)，可下地上廁所，無惡心嘔吐。追問病史，家屬訴犯病時左氧僅靜點(diǎn)了約20ml，故考慮喹諾酮藥物致精神異常可能性不大，給以行頭顱CT檢查，未見異常。做完檢查后，患者意識略有好轉(zhuǎn)，對問題能簡單回應(yīng)，發(fā)音基本正常。問其是否頭痛，點(diǎn)頭。無明顯惡心嘔吐、結(jié)合患者有發(fā)熱，頭痛，意識障礙，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不能除外，行腰穿檢查，腦脊液化驗提示細(xì)菌性感染。繼續(xù)給以頭孢曲松治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)。53當(dāng)時值班醫(yī)生考慮藥物副作用，予以停用，化驗血糖、電解質(zhì)均正常從這兩個病例看，發(fā)熱、意識障礙的患者一定要想到中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能，盡早完成腰穿，并選擇易通過血腦屏障的抗菌素。54從這兩個病例看，發(fā)熱、意識障礙的患者一定要想到中樞神經(jīng)系統(tǒng)感病毒性腦膜炎誤診為結(jié)核性腦膜炎一例病例介紹患者吳某，女，33歲。主訴一周前無明顯誘因出現(xiàn)輕度頭痛癥狀，位于左側(cè)，針刺狀，非波動性，不伴有頭昏，無惡心嘔吐，伴發(fā)熱，體溫波動在37.5℃到39.4℃之間，偶有畏寒，無寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無咽痛及全身肌肉酸痛等癥狀，于2013年4月6日在當(dāng)?shù)卮逶\所肌注退熱藥物治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，遂靜點(diǎn)“利巴韋林、清開靈、甘露醇”治療3天，癥狀仍無好轉(zhuǎn)。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“病毒性腦膜炎（病腦）”給予“更昔洛韋”抗病毒治療，后行胸部CT檢查診斷兩肺感染；胸片示：兩肺下葉背段及后基底段可見結(jié)節(jié)狀及磨玻璃狀陰影；行腰椎穿刺術(shù)檢查，測顱壓210mmH2O（靜點(diǎn)甘露醇后），腦脊液生化示：蛋白1.40g/L，葡萄糖及氯化物正常。腦脊液常規(guī)：淡黃色，透明，白細(xì)胞數(shù)290×106/L，考慮“結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）”可能性大，遂轉(zhuǎn)入某醫(yī)院進(jìn)一步治療。入院后會診仍考慮結(jié)腦，55病毒性腦膜炎誤診為結(jié)核性腦膜炎一例病例介紹10抗結(jié)核治療1日后，4月15日腦脊液細(xì)胞學(xué)：淋巴細(xì)胞67%，單核細(xì)胞4%，激活單核細(xì)胞24%，嗜中性粒細(xì)胞4%，嗜酸性粒細(xì)胞1%。綜合癥狀、用藥情況和檢查結(jié)果檢驗科支持病腦，4月20日腦脊液細(xì)胞學(xué)：淋巴細(xì)胞80%，單核細(xì)胞2%，激活單核細(xì)胞14%，嗜中性粒細(xì)胞1%，嗜酸性粒細(xì)胞1%，漿細(xì)胞1%，4月24日腦脊液細(xì)胞學(xué)：淋巴細(xì)胞98%，單核細(xì)胞1%，激活單核細(xì)胞1%，患者痊愈出院。56抗結(jié)核治療1日后，4月15日腦脊液細(xì)胞學(xué)：淋巴細(xì)胞67%，單2、討論不典型的病腦和結(jié)腦根據(jù)臨床癥狀和檢查結(jié)果不易鑒別。此患者起病急，腦膜刺激征不明顯，從這點(diǎn)看符合病腦，但是沒有典型的病腦的上呼吸道感染病史或腹瀉等癥狀。結(jié)腦雖然多起病緩慢，但是急性起病者也有，不能單純從起病急單方面排除結(jié)腦。一般單純的病腦沒有胸部影像學(xué)改變，但是胸部CT檢查診斷兩肺感染，此時一定要警惕病毒性肺炎合并病腦，注意鑒別肺結(jié)核和病毒性肺炎影像學(xué)差異。從腦脊液壓力、常規(guī)和生化來說，檢查前已經(jīng)在下級醫(yī)院用藥幾日，掩蓋了許多真相，難以有明顯的鑒別點(diǎn)。綜合該患者的疾病診斷過程，胸部CT報告成了病腦誤診為結(jié)腦的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，所以臨床醫(yī)生一定要具體問題具體分析，不能單純依靠某個報告結(jié)果就診斷疾病。572、討論12此病例糾正誤診的關(guān)鍵技術(shù)是腦脊液細(xì)胞學(xué)，它能真正反應(yīng)患者腦脊液細(xì)胞的免疫反應(yīng)狀態(tài)，根據(jù)病腦和結(jié)腦的轉(zhuǎn)歸規(guī)律對兩者進(jìn)行鑒別。病腦是自限性疾病，發(fā)病早期腦脊液細(xì)胞學(xué)可見嗜中性粒細(xì)胞增高，但是即使不治療3-7天后消失。結(jié)腦發(fā)病早期腦脊液細(xì)胞學(xué)以嗜中性粒細(xì)胞為主，在未進(jìn)行抗癆治療的情況下嗜中性粒細(xì)胞會居高不下，即使應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥物以后，至少在20天以后才會大大減少。58此病例糾正誤診的關(guān)鍵技術(shù)是腦脊液細(xì)胞學(xué)，它能真正反應(yīng)患者腦脊此患者第一次腦脊液細(xì)胞學(xué)嗜中性粒細(xì)胞4%，激活單核細(xì)胞24%，從嗜中性粒細(xì)胞的比例來看，假如是結(jié)腦，用抗癆藥物才1日是不會有這樣的效果的，除此之外，激活單核細(xì)胞大量出現(xiàn)是病情將要迅速好轉(zhuǎn)的征兆，它有非常強(qiáng)大的吞噬能力，一般其達(dá)到30%，腦脊液白細(xì)胞總數(shù)在3日內(nèi)會急劇降低，這就說明前面的抗病毒治療是有效的，所以支持病腦的診斷。不出所料，按病腦治療，患者病情迅速好轉(zhuǎn)，7日后痊愈出院。所以，腦脊液細(xì)胞學(xué)技術(shù)在各種腦膜炎的鑒別診斷中具有舉足輕重的作用，是很多其它方法所無法比擬的，希望多級醫(yī)院加強(qiáng)對此技術(shù)的研究及應(yīng)用，最大限度的減少誤診率的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量。59此患者第一次腦脊液細(xì)胞學(xué)嗜中性粒細(xì)胞4%，激活單核細(xì)胞24%病例資料患者34歲已婚女性，個體戶，漢族，入院前4天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.0℃，伴頭部持續(xù)性脹痛，曾嘔吐胃內(nèi)容物1次，非噴射性，無流涕、咳嗽、咳痰、無腹痛、腹瀉及泌尿系癥狀。入院前曾因血常規(guī)：白細(xì)胞10.45×109/L，中性粒細(xì)胞比例74.3%；C-反應(yīng)蛋白（CRP）0.9mg/L，診斷「上呼吸道感染」，予頭孢類、左氧氟沙星等抗感染治療，癥狀未改善。既往體健，否認(rèn)不良嗜好，有卡介苗接種史，否認(rèn)結(jié)核病史及密切接觸史。入院查體：體溫37.3℃，心率82次/分，呼吸19次/分，血壓110/72mmHg。神志清，精神欠佳，急性病容。神經(jīng)系統(tǒng)：頸抵抗，布氏征（+），克氏征（-），記憶力、計算力、定向力無異常，病理征（-）。余查體正常。初步診斷：顱內(nèi)感染：細(xì)菌性腦膜炎？。不典型結(jié)核性腦膜炎1例60病例資料不典型結(jié)核性腦膜炎1例15

入院后腰椎穿刺：腦脊液清亮，壓力為185mmH2O，腦脊液常規(guī)：有核細(xì)胞計數(shù)160.0個/μl，淋巴細(xì)胞比例85.0%，中性粒細(xì)胞比例12.0%，單核細(xì)胞比例3.0%，紅細(xì)胞計數(shù)80.0個/μl，潘氏試驗（+）；腦脊液生化：蛋白質(zhì)定量302.6mg/dL，葡萄糖定量1.99mmol/L，乳酸脫氫酶28U/L，氯化物116.2mmol/L；墨汁染色未找到新型隱球菌；抗酸染色未找到抗酸桿菌。肺部CT平掃：兩側(cè)胸膜反應(yīng)；頭顱CT平掃未見明顯異常；血糖、結(jié)核抗體、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查未見明顯異常。

61入院后腰椎穿刺：腦脊液清亮，壓力為185mmH

患者外周血白細(xì)胞升高，腦脊液有核細(xì)胞數(shù)和蛋白質(zhì)升高、葡萄糖降低，無前驅(qū)上呼吸道感染病史，考慮細(xì)菌性腦膜炎可能性大，予頭孢曲松針（2g，1次/d）抗感染治療。治療4d后患者發(fā)熱、頭痛癥狀無緩解，遂加用阿昔洛韋針（500mg，1次/8h）抗病毒治療，患者病情進(jìn)展，6217

于入院第7天出現(xiàn)嗜睡、雙下肢肌力下降及排尿困難，復(fù)查頭顱MR增強(qiáng)：雙側(cè)腦膜線樣強(qiáng)化，考慮腦膜感染；胸腰段脊柱MR平掃未見明顯異常。雖PPD試驗和腦脊液結(jié)核-DNA均（-），但抗感染聯(lián)合抗病毒無效，考慮結(jié)核性腦膜炎可能性大。故停用頭孢曲松和阿昔洛韋，予異煙肼針（0.3g，1次/d）、利福平膠囊（600mg，1次/d）、吡嗪酰胺片（750mg，1次/12h）、鏈霉素針（75萬U，1次/d）診斷性抗結(jié)核治療。入院第8天復(fù)查腰椎穿刺，測壓力為145mmH2O，腦脊液常規(guī)：有核細(xì)胞計數(shù)260.0個/μl；腦脊液生化：蛋白質(zhì)定量228.4mg/dl，葡萄糖定量2.26mmol/L，乳酸脫氫酶146U/L，氯化物114.4mmol/L，腺苷脫氨酶（ADA）11U/L；血清ADA24U/L。患者ADA升高，支持結(jié)核性腦膜炎診斷。63于入院第7天出現(xiàn)嗜睡、雙下肢肌力下降及排尿困難，

患者意識障礙逐漸加重，入院第9天開始出現(xiàn)淺昏迷伴咳痰無力、呼吸急促，考慮并發(fā)肺部感染，予美羅培南針（2g，1次/8h）抗感染治療。入院第11天復(fù)查肺部CT平掃：右肺炎性改變，部分不張。復(fù)查腰椎穿刺，測壓力為145mmH2O，壓頸試驗（+），腦脊液常規(guī)：有核細(xì)胞計數(shù)550.0個/μl，淋巴細(xì)胞比例84.0%；腦脊液生化：蛋白質(zhì)定量144.5mg/dl，葡萄糖定量0.60mmol/L，乳酸脫氫酶143U/L，氯化物114.8mmol/L，ADA12U/L；墨汁染色未找到新型隱球菌；抗酸染色未找到抗酸桿菌。64患者意識障礙逐漸加重，入院第9天開始出現(xiàn)淺昏迷

入院第12天患者因呼吸衰竭行氣管插管后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，繼續(xù)原方案抗結(jié)核和抗感染治療，并加用氟康唑針（0.4g，1次/d）抗真菌、阿昔洛韋針（500mg，1次/8h）抗病毒治療。第13天復(fù)查腰椎穿刺，測壓力為122mmH2O，腦脊液常規(guī)：有核細(xì)胞計數(shù)250.0個/μl，淋巴細(xì)胞比例89.0%；腦脊液生化：蛋白質(zhì)定量94.5mg/dl，葡萄糖定量3.19mmol/L，乳酸脫氫酶98U/L，氯化物122.0mmol/L，ADA8U/L；結(jié)核-DNA陰性（-）；墨汁染色未找到新型隱球菌；抗酸染色未找到抗酸桿菌。65入院第12天患者因呼吸衰竭行氣管插管后轉(zhuǎn)入重癥

入院第18天患者結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗（T-spot）陰性（-）；遂于第二日調(diào)整抗結(jié)核方案為異煙肼針（0.6g，1次/d）、利福平膠囊（600mg，1次/d）、吡嗪酰胺片（750mg，1次/12h）、乙胺丁醇片（750mg，1次/d），抗生素降階梯為頭孢哌酮/舒巴坦針（3g，1次/12h），并加用地塞米松針（5mg，1次/d）。第20天患者病情好轉(zhuǎn)，拔管脫機(jī)后轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)原方案抗結(jié)核、抗感染和抗真菌治療，患者仍有發(fā)熱、嗜睡，四肢肌力下降、感覺減退等癥狀。第25天患者體溫恢復(fù)正常，四肢肌力及感覺逐漸恢復(fù)，診斷性抗結(jié)核治療有效，患者結(jié)核性腦膜炎診斷成立，于入院后第29天好轉(zhuǎn)出院。隨訪至今10月無復(fù)發(fā)。66入院第18天患者結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗（T

本病例診斷治療過程曲折，患者急性起病，無結(jié)核病史及密切接觸史，無相關(guān)結(jié)核感染高危因素，而且T-spot、腦脊液結(jié)核-DNA、涂片抗酸染色等相對特異性實(shí)驗室檢查均陰性，影響了早期診斷。但仔細(xì)分析亦能發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎的依據(jù)，比如腦脊液蛋白質(zhì)含量升高明顯、細(xì)胞數(shù)增多以淋巴細(xì)胞為主、ADA升高。鑒于結(jié)核性腦膜炎的嚴(yán)重危害、早期診斷困難，當(dāng)細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、真菌性腦膜炎等其他病原體所致感染依據(jù)不足時，需高度懷疑結(jié)核性腦膜炎，可綜合運(yùn)用以上各評價指標(biāo)進(jìn)行鑒別診斷，盡早進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療。本例患者經(jīng)2周多抗結(jié)核治療后明顯好轉(zhuǎn)，提示早期、足量抗結(jié)核及激素的使用可明顯改善預(yù)后。67本病例診斷治療過程曲折，患者急性起病，無結(jié)核

患者，男，47歲，已婚，農(nóng)民。因反復(fù)頭痛、咳嗽、間歇低熱2個月、加重伴嘔吐１周就診。自訴２個月前漸出現(xiàn)頭痛，為整個頭部頭皮跳痛，伴后頸部灼熱脹痛感，服感冒藥后緩解，頭痛與體位無明顯關(guān)系，伴有咳嗽、咳痰、低熱，體溫最高為38.8℃。間有惡心、嘔吐，頸部僵硬，活動不靈，近１周頭痛、嘔吐逐漸加劇，進(jìn)食差，體重明顯減輕。患者１個月前曾因咳嗽、咳痰、低熱在外院診治，肺部CT發(fā)現(xiàn)右上肺占位性病變，周圍型肺癌可能性大，伴縱隔、右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右肺上葉前段、中葉阻塞性肺炎?？紤]為肺癌并行肺癌根治術(shù)。隱球菌性腦膜炎誤診1例68患者，男，47歲，已婚，農(nóng)民。因反復(fù)頭痛術(shù)后病理報告為炎性假瘤。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，在廣東打工10余年，從事電焊工作，無不良嗜好，否認(rèn)養(yǎng)鴿史，否認(rèn)冶游史。查體：四測正常，急性病容，形體消瘦，精神差，淺表淋巴結(jié)未捫及，心、腹（－），右腋中線附近弧形縱向手術(shù)切口，愈合好。神志清楚、語言流利，腦神經(jīng)檢查正常，頸抗３橫指，克氏征、布氏征（－），其余神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。入院診斷：肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎？肺癌合并癌性腦膜??？69術(shù)后病理報告為炎性假瘤。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，在

入院后查頭部MRI示顱內(nèi)多發(fā)腔梗。腰穿：壓力400mmH2O,細(xì)胞總數(shù)245×10^6/L，白細(xì)胞225×10^6/L，蛋白質(zhì)0.89g/L，葡萄糖2.0mmol/L，氯化物108.6mmol/L，墨汁染色發(fā)現(xiàn)隱球菌。診斷：隱球菌性腦膜炎。予兩性霉素B、氟康唑抗真菌及其他支持治療，并用兩性霉素B鞘內(nèi)注射２次／周，期間多次腰穿，均發(fā)現(xiàn)隱球菌本例患者臨床表現(xiàn)為反復(fù)頭痛、咳嗽、發(fā)熱，肺部CT發(fā)現(xiàn)右上肺占位性病變并行手術(shù)治療，故入院時考慮肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎或肺癌合并癌性腦膜病。但入院后腰穿腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)隱球菌，結(jié)合患者肺部手術(shù)史，重新閱外院病理切片后認(rèn)為肺部炎性假瘤為隱球菌肺炎表現(xiàn)。70入院后查頭部MRI示顱內(nèi)多發(fā)腔梗。腰穿：隱球菌肺炎的病理學(xué)特征：早期為膠樣病變；晚期為肉芽腫形成及纖維結(jié)締組織病灶，病變沿支氣管分布，大小不等、形狀不規(guī)則、灰白色半透明、質(zhì)地堅韌的病灶，肉眼標(biāo)本與肺癌不易鑒別。病變類型與患者免疫狀態(tài)有關(guān)，免疫功能正常者常形成非干酪性肉芽腫性病變，在巨噬細(xì)胞和多核巨細(xì)胞胞漿內(nèi)含有被吞噬的隱球菌；而免疫功能低下者則不易見到肉芽腫。相反，在肺泡腔內(nèi)充滿隱球菌孢子，病灶內(nèi)有較多的黏液性物質(zhì)，即膠樣病灶，缺乏炎細(xì)胞浸潤，這種膠樣病灶在肉眼上與肺黏液性腫瘤幾乎不能區(qū)別。隱球菌在HE染色標(biāo)本中無色或稍呈紅色，不易識別。71隱球菌肺炎的病理學(xué)特征：早期為膠樣病變；晚期為肉芽腫形成及纖

本例為一例誤診為肺癌的隱球菌肺炎、隱球菌腦膜炎。誤診原因主要為：患者有反復(fù)頭痛、咳嗽、間歇低熱、嘔吐，伴腦膜刺激癥狀但被忽視，診治過程被肺部CT結(jié)果誤導(dǎo)，同時病理診斷上未能識別。因此，肺部病變合并顱內(nèi)病變時除應(yīng)考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移、結(jié)核等常見疾病外，不要忘記隱球菌感染的可能。72本例為一例誤診為肺癌的隱球菌肺炎、隱球菌腦膜炎。誤神經(jīng)梅毒病例1男性，40歲，因“雙下肢麻木無力2個月”于2010年12月1日入院。現(xiàn)病史：患者自訴2個月前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢髖部以下麻木、收緊感，伴軟困無力，但仍可緩