分布性休克課件

分布性休克分布性休克分類(lèi)感染性神經(jīng)源性過(guò)敏性急性腎上腺功能不全分類(lèi)感染性血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)心排血量正?；蛟黾忧柏?fù)荷及充盈壓正?；蚪档腕w循環(huán)阻力減少血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)心排血量正?；蛟黾痈腥拘孕菘耍⊿epticshock）

——嚴(yán)重全身性感染特殊類(lèi)型診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上有明確的感染；有SIRS的存在；循環(huán)障礙：收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降40mmHg以上至少1小時(shí)，或血壓依賴(lài)輸液或/和血管活性藥物維持；組織灌注不良：如少尿（＜30ml/h）超過(guò)1小時(shí)或有急性神志障礙等。感染性休克（Septicshock）

相關(guān)定義全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)符合以下兩種或兩種以上的表現(xiàn)：體溫＞38℃或＜36℃

心率＞90次/分呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg血白細(xì)胞＞12000/mm3或＜4000/mm3，或幼稚型細(xì)胞＞10%相關(guān)定義全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）相關(guān)定義全身性感染（Sepsis）由感染引起的SIRS嚴(yán)重全身性感染（Severesepsis）全身性感染伴有一個(gè)或一個(gè)以上器官功能不全，或組織灌注不良：心血管（頑固性低血壓）、腎、呼吸、肝臟、血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、代謝性酸中毒相關(guān)定義全身性感染（Sepsis）相關(guān)定義感染性休克（Septicshock）全身性感染導(dǎo)致的低血壓，盡管充分的液體復(fù)蘇，仍存在組織灌注異常相關(guān)定義感染性休克（Septicshock）分布性休克課件監(jiān)測(cè)與評(píng)估一般臨床監(jiān)測(cè)意識(shí)肢體溫度與色澤血壓心率尿量沒(méi)有特異性監(jiān)測(cè)與評(píng)估一般臨床監(jiān)測(cè)沒(méi)監(jiān)測(cè)與評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)特征心排血量正常或增加前負(fù)荷及充盈壓正?；蚪档腕w循環(huán)阻力減少監(jiān)測(cè)與評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)特征監(jiān)測(cè)與評(píng)估功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)每搏量變異度SVV脈搏壓變異度PPV被動(dòng)抬腿試驗(yàn)PLRT腔靜脈直徑變異度當(dāng)血容量不足(左心室前負(fù)荷低)時(shí)，左心室處于Frank—Starling曲線的上升段，由機(jī)械通氣導(dǎo)致的每搏量變化比血容量正常時(shí)更為顯著。SVV或PPV≥10%提示容量反應(yīng)性好。PLRT抬高下肢45°類(lèi)似自體輸血150-300ml，若SV或CO≥15%提示容量反應(yīng)性良好。監(jiān)測(cè)與評(píng)估功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)與評(píng)估組織灌注監(jiān)測(cè)血乳酸乳酸＞4mmol/L，病死率達(dá)80％感染性休克患者復(fù)蘇6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率≥10％者，血管活性藥用量明顯低于清除率低的患者，且病死率也明顯降低6h乳酸清除率=[(初始動(dòng)脈血乳酸-治療6h后動(dòng)脈血乳酸)／初始動(dòng)脈血乳酸]×100％監(jiān)測(cè)與評(píng)估組織灌注監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)與評(píng)估氧代謝監(jiān)測(cè)SvO2/ScvO2反映組織器官攝取氧的狀態(tài)感染性休克患者由于CO增加，DO2相應(yīng)增加，但VO2也是明顯增加，因此SvO2降低。在嚴(yán)重感染和感染性休克患者，SvO2＜65%提示病死率明顯增加。監(jiān)測(cè)與評(píng)估氧代謝監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)與評(píng)估微循環(huán)監(jiān)測(cè)正交偏振光譜（OPS）暗視野側(cè)流成像（SDF）監(jiān)測(cè)與評(píng)估微循環(huán)監(jiān)測(cè)主要變化為：毛細(xì)血管密度的下降和未充盈、間斷充盈毛細(xì)血管比例升高；動(dòng)-靜脈分流增加；一部分毛細(xì)血管無(wú)血流灌注，旁邊另一部分血管呈現(xiàn)正常灌注甚至高灌注。主要變化為：治療集束化治療6小時(shí)集束化治療24小時(shí)集束化治療治療集束化治療6小時(shí)集束化治療臨床懷疑全身性感染立即開(kāi)始下列監(jiān)測(cè)治療，并于6小時(shí)內(nèi)完成血乳酸濃度監(jiān)測(cè)抗生素應(yīng)用前留取病原學(xué)標(biāo)本診斷嚴(yán)重全身性感染/感染性休克1小時(shí)內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素低血壓和/或血乳酸>4mmol/L：輸注晶體液至少20ml/kg（或相當(dāng)容量的膠體液）低血壓對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的患者，加用升壓藥維持血壓≥65mmHg6小時(shí)集束化治療臨床懷疑全身性感染立即開(kāi)始下列監(jiān)測(cè)治療，并于6小時(shí)復(fù)蘇目標(biāo)：CVP8-12mmHg平均動(dòng)脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2≥70%或SvO2≥65%6小時(shí)集束化治療6小時(shí)復(fù)蘇目標(biāo)：6小時(shí)集束化治療如果靜脈血氧飽和度未達(dá)到目標(biāo)：進(jìn)一步液體治療必要時(shí)輸注紅細(xì)胞使HCT≥30%和/或給予多巴酚丁胺，最大劑量可達(dá)20μg/(kg．min)對(duì)于機(jī)械通氣患者或先前存在心室順應(yīng)性下降的患者，CVP可達(dá)到12-15mmHg6小時(shí)集束化治療如果靜脈血氧飽和度未達(dá)到目標(biāo)：6小時(shí)集束化治療24小時(shí)集束化治療24小時(shí)內(nèi)完成下列監(jiān)測(cè)治療對(duì)液體復(fù)蘇和升壓藥反應(yīng)不佳的成人感染性休克患者可考慮小劑量類(lèi)固醇控制血糖<150mg/dl(8.3mmol/L)機(jī)械通氣患者吸氣平臺(tái)壓<30cmH2O24小時(shí)集束化治療24小時(shí)內(nèi)完成下列監(jiān)測(cè)治療治療——液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇保證循環(huán)功能穩(wěn)定，容量負(fù)荷的最低狀態(tài)天然膠體、人工膠體、晶體初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg治療——液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇治療——控制感染評(píng)估是否有可控制的感染源存在控制手段引流、清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制在感染性休克、或嚴(yán)重全身性感染尚未出現(xiàn)感染性休克時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用。治療——控制感染評(píng)估是否有可控制的感染源存在治療——血管活性藥物的使用去甲腎上腺素多巴胺腎上腺素多巴酚丁胺（增加氧輸送，同時(shí)增加心肌氧消耗）血管加壓素：合并低血壓者治療——血管活性藥物的使用去甲腎上腺素治療糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重感染和感染性休克患者可考慮應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。一般宜選擇氫化可的松，每日補(bǔ)充量不超過(guò)300mg，分3～4次給予，持續(xù)輸注不超過(guò)3至5天，當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用。血糖控制對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的感染性休克合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖，使血糖控制在7.8～10mmol/L。治療糖皮質(zhì)激素治療其他治療機(jī)械通氣患者采用保護(hù)性通氣策略；小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力，允許性高碳酸血癥鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用；持續(xù)血液凈化治療；預(yù)防深靜脈血栓形成；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。治療其他治療治療治療神經(jīng)源性休克小血管喪失緊張性發(fā)生擴(kuò)張，導(dǎo)致外周血管阻力降低，大量血液淤積在微循環(huán)中，回心血量急劇減少，血壓下降。病因深度麻醉或強(qiáng)烈疼痛剌激后（由于血管運(yùn)動(dòng)中樞被抑制）脊髓高位麻醉或損傷時(shí)（因?yàn)榻桓猩窠?jīng)傳出徑路被阻斷）治療去除病因縮血管藥物神經(jīng)源性休克小血管喪失緊張性發(fā)生擴(kuò)張，導(dǎo)致外周血管阻力降低，過(guò)敏性休克定義：人體接觸特異性過(guò)敏原后出現(xiàn)的以急性周?chē)h(huán)灌注不足為主的全身性變態(tài)反應(yīng)。急發(fā)型（即刻或5分鐘內(nèi)發(fā)生休克）緩發(fā)型（＞30分鐘發(fā)生休克）過(guò)敏性休克定義：人體接觸特異性過(guò)敏原后出現(xiàn)的以急性周?chē)h(huán)灌過(guò)敏性休克診斷依據(jù)有過(guò)敏史及過(guò)敏原接觸史的患者出現(xiàn)了休克的臨床表現(xiàn)；常伴有喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等以及神經(jīng)、消化系統(tǒng)癥狀和體征。過(guò)敏性休克診斷依據(jù)過(guò)敏性休克——緊急處理如發(fā)生嚴(yán)重低血壓或心跳驟停，立即給予腎上腺素0.5～1.0mg靜脈注射并積極心肺復(fù)蘇確保氣道通暢，必要時(shí)建立人工氣道或給予機(jī)械通氣脫離過(guò)敏原、減緩過(guò)敏原吸收維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（液體及升壓藥物）其他治療糖皮質(zhì)激素：使用地塞米松或氫化可的松。抗組胺藥物：H1受體阻斷劑，如苯海拉明20～40mg或非那根50mg。防治并發(fā)癥：肺水腫、腦水腫、酸中毒等防治。過(guò)敏性休克——緊急處理如發(fā)生嚴(yán)重低血壓或心跳驟停，立即給予腎知識(shí)點(diǎn)休克分為低血容量性、分布性、心源性和梗阻性四大類(lèi)。休克主要的病生理學(xué)改變是組織器官灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和器官功能障礙。重視休克的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、組織灌注及氧代謝監(jiān)測(cè)和微循環(huán)監(jiān)測(cè)，綜合評(píng)估指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療。常用血管活性藥首選去甲腎上腺素和多巴胺。知識(shí)點(diǎn)休克分為低血容量性、分布性、心源性和梗阻性四大類(lèi)。分布性休克分布性休克分類(lèi)感染性神經(jīng)源性過(guò)敏性急性腎上腺功能不全分類(lèi)感染性血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)心排血量正常或增加前負(fù)荷及充盈壓正?；蚪档腕w循環(huán)阻力減少血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)心排血量正?；蛟黾痈腥拘孕菘耍⊿epticshock）

——嚴(yán)重全身性感染特殊類(lèi)型診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上有明確的感染；有SIRS的存在；循環(huán)障礙：收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降40mmHg以上至少1小時(shí)，或血壓依賴(lài)輸液或/和血管活性藥物維持；組織灌注不良：如少尿（＜30ml/h）超過(guò)1小時(shí)或有急性神志障礙等。感染性休克（Septicshock）

相關(guān)定義全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)符合以下兩種或兩種以上的表現(xiàn)：體溫＞38℃或＜36℃

心率＞90次/分呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg血白細(xì)胞＞12000/mm3或＜4000/mm3，或幼稚型細(xì)胞＞10%相關(guān)定義全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）相關(guān)定義全身性感染（Sepsis）由感染引起的SIRS嚴(yán)重全身性感染（Severesepsis）全身性感染伴有一個(gè)或一個(gè)以上器官功能不全，或組織灌注不良：心血管（頑固性低血壓）、腎、呼吸、肝臟、血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、代謝性酸中毒相關(guān)定義全身性感染（Sepsis）相關(guān)定義感染性休克（Septicshock）全身性感染導(dǎo)致的低血壓，盡管充分的液體復(fù)蘇，仍存在組織灌注異常相關(guān)定義感染性休克（Septicshock）分布性休克課件監(jiān)測(cè)與評(píng)估一般臨床監(jiān)測(cè)意識(shí)肢體溫度與色澤血壓心率尿量沒(méi)有特異性監(jiān)測(cè)與評(píng)估一般臨床監(jiān)測(cè)沒(méi)監(jiān)測(cè)與評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)特征心排血量正?；蛟黾忧柏?fù)荷及充盈壓正?；蚪档腕w循環(huán)阻力減少監(jiān)測(cè)與評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)特征監(jiān)測(cè)與評(píng)估功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)每搏量變異度SVV脈搏壓變異度PPV被動(dòng)抬腿試驗(yàn)PLRT腔靜脈直徑變異度當(dāng)血容量不足(左心室前負(fù)荷低)時(shí)，左心室處于Frank—Starling曲線的上升段，由機(jī)械通氣導(dǎo)致的每搏量變化比血容量正常時(shí)更為顯著。SVV或PPV≥10%提示容量反應(yīng)性好。PLRT抬高下肢45°類(lèi)似自體輸血150-300ml，若SV或CO≥15%提示容量反應(yīng)性良好。監(jiān)測(cè)與評(píng)估功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)與評(píng)估組織灌注監(jiān)測(cè)血乳酸乳酸＞4mmol/L，病死率達(dá)80％感染性休克患者復(fù)蘇6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率≥10％者，血管活性藥用量明顯低于清除率低的患者，且病死率也明顯降低6h乳酸清除率=[(初始動(dòng)脈血乳酸-治療6h后動(dòng)脈血乳酸)／初始動(dòng)脈血乳酸]×100％監(jiān)測(cè)與評(píng)估組織灌注監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)與評(píng)估氧代謝監(jiān)測(cè)SvO2/ScvO2反映組織器官攝取氧的狀態(tài)感染性休克患者由于CO增加，DO2相應(yīng)增加，但VO2也是明顯增加，因此SvO2降低。在嚴(yán)重感染和感染性休克患者，SvO2＜65%提示病死率明顯增加。監(jiān)測(cè)與評(píng)估氧代謝監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)與評(píng)估微循環(huán)監(jiān)測(cè)正交偏振光譜（OPS）暗視野側(cè)流成像（SDF）監(jiān)測(cè)與評(píng)估微循環(huán)監(jiān)測(cè)主要變化為：毛細(xì)血管密度的下降和未充盈、間斷充盈毛細(xì)血管比例升高；動(dòng)-靜脈分流增加；一部分毛細(xì)血管無(wú)血流灌注，旁邊另一部分血管呈現(xiàn)正常灌注甚至高灌注。主要變化為：治療集束化治療6小時(shí)集束化治療24小時(shí)集束化治療治療集束化治療6小時(shí)集束化治療臨床懷疑全身性感染立即開(kāi)始下列監(jiān)測(cè)治療，并于6小時(shí)內(nèi)完成血乳酸濃度監(jiān)測(cè)抗生素應(yīng)用前留取病原學(xué)標(biāo)本診斷嚴(yán)重全身性感染/感染性休克1小時(shí)內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素低血壓和/或血乳酸>4mmol/L：輸注晶體液至少20ml/kg（或相當(dāng)容量的膠體液）低血壓對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的患者，加用升壓藥維持血壓≥65mmHg6小時(shí)集束化治療臨床懷疑全身性感染立即開(kāi)始下列監(jiān)測(cè)治療，并于6小時(shí)復(fù)蘇目標(biāo)：CVP8-12mmHg平均動(dòng)脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2≥70%或SvO2≥65%6小時(shí)集束化治療6小時(shí)復(fù)蘇目標(biāo)：6小時(shí)集束化治療如果靜脈血氧飽和度未達(dá)到目標(biāo)：進(jìn)一步液體治療必要時(shí)輸注紅細(xì)胞使HCT≥30%和/或給予多巴酚丁胺，最大劑量可達(dá)20μg/(kg．min)對(duì)于機(jī)械通氣患者或先前存在心室順應(yīng)性下降的患者，CVP可達(dá)到12-15mmHg6小時(shí)集束化治療如果靜脈血氧飽和度未達(dá)到目標(biāo)：6小時(shí)集束化治療24小時(shí)集束化治療24小時(shí)內(nèi)完成下列監(jiān)測(cè)治療對(duì)液體復(fù)蘇和升壓藥反應(yīng)不佳的成人感染性休克患者可考慮小劑量類(lèi)固醇控制血糖<150mg/dl(8.3mmol/L)機(jī)械通氣患者吸氣平臺(tái)壓<30cmH2O24小時(shí)集束化治療24小時(shí)內(nèi)完成下列監(jiān)測(cè)治療治療——液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇保證循環(huán)功能穩(wěn)定，容量負(fù)荷的最低狀態(tài)天然膠體、人工膠體、晶體初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg治療——液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇治療——控制感染評(píng)估是否有可控制的感染源存在控制手段引流、清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制在感染性休克、或嚴(yán)重全身性感染尚未出現(xiàn)感染性休克時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用。治療——控制感染評(píng)估是否有可控制的感染源存在治療——血管活性藥物的使用去甲腎上腺素多巴胺腎上腺素多巴酚丁胺（增加氧輸送，同時(shí)增加心肌氧消耗）血管加壓素：合并低血壓者治療——血管活性藥物的使用去甲腎上腺素治療糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重感染和感染性休克患者可考慮應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。一般宜選擇氫化可的松，每日補(bǔ)充量不超過(guò)300mg，分3～4次給予，持續(xù)輸注不超過(guò)3至5天，當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用。血糖控制對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的感染性休克合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖，使血糖控制在7.8～10mmol/L。治療糖皮質(zhì)激素治療其他治療機(jī)械通氣患者采用保護(hù)性通氣策略；小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力，允許性高碳酸血癥鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用；持續(xù)血液凈化治療；預(yù)防深靜脈血栓形成；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。治療其他治療治療治療神經(jīng)源性休克小血管喪失緊張性發(fā)生擴(kuò)張，導(dǎo)致外周血管阻力降低，大量血液淤積在