腦出血病人護(hù)理課件

腦出血病人的護(hù)理原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血占全部腦卒中的，病死率、致殘率高概念高血壓最常見(jiàn)病因病因發(fā)病機(jī)制.病因腦動(dòng)脈粥樣硬化\腦動(dòng)脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)腦淀粉樣血管病動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形\病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝溶栓治療長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈形成微小動(dòng)脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)病因發(fā)病機(jī)制.發(fā)病機(jī)制豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱為出血?jiǎng)用}旁正中動(dòng)脈自腦底部動(dòng)脈發(fā)出受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤病因發(fā)病機(jī)制.發(fā)病機(jī)制腦動(dòng)脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,缺乏外彈力層圖大腦半球血液供應(yīng)分布圖上：冠狀面下：水平面病理生理高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約腦葉\腦干\小腦齒狀核各

殼核出血常侵犯內(nèi)囊破入側(cè)腦室血液充滿腦室系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔丘腦出血常破入第三腦室側(cè)腦室向外損傷內(nèi)囊腦橋小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔第四腦室病理生理出血側(cè)半球腫脹\充血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔破入腦室血腫周?chē)X組織受壓,水腫明顯較大血腫引起腦組織腦室移位\變形\腦疝形成腦疝是腦出血最常見(jiàn)的直接死因病理生理.高血壓性腦出血常發(fā)生于歲,男性略多活動(dòng)\激動(dòng)時(shí)發(fā)病,多無(wú)預(yù)兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)至數(shù)達(dá)高峰臨床表現(xiàn)癥狀\體征因出血部位出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見(jiàn)的早期癥狀約的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊昏迷殼核丘腦高血壓性腦出血個(gè)最常見(jiàn)部位外側(cè)(殼核)內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維臨床表現(xiàn)典型可見(jiàn)三偏征(病灶對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺(jué)缺失偏盲)大量出血→意識(shí)障礙穿破腦組織進(jìn)入腦室→血性()基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)①殼核出血豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能缺損持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語(yǔ)()基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)②丘腦出血丘腦膝狀體動(dòng)脈丘腦穿通動(dòng)脈破裂較明的顯感覺(jué)障礙，深感覺(jué)障礙較突出短暫的同向性偏盲上下肢癱瘓較均等可產(chǎn)生失語(yǔ)癥意識(shí)障礙多見(jiàn)且較重()基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)③尾狀核頭出血較少見(jiàn),頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛\嘔吐\輕度腦膜刺激征無(wú)明顯癱瘓,偶見(jiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱臨床常易忽略,偶因頭痛檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)()基底節(jié)區(qū)出血腦動(dòng)靜脈畸形\病\血管淀粉樣變性\腫瘤頭痛\嘔吐\失語(yǔ)癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見(jiàn),昏迷少見(jiàn)臨床表現(xiàn)()腦葉出血頂葉出血常見(jiàn),偏身感覺(jué)障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血偏癱\失語(yǔ)\摸索等顳葉出血失語(yǔ)\精神癥狀枕葉出血對(duì)側(cè)偏盲臨床表現(xiàn)()腦橋出血大量出血(血腫>)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干以上而四肢不熱)中樞性呼吸障礙眼球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng))通常在內(nèi)死亡基底動(dòng)脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間臨床表現(xiàn)()腦橋出血小量出血交叉性癱瘓共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹核間性眼肌麻痹可無(wú)意識(shí)障礙,可恢復(fù)較好小腦齒狀核動(dòng)脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛平衡障礙等無(wú)肢體癱瘓病初意識(shí)清楚輕度意識(shí)模糊臨床表現(xiàn)()小腦出血臨床表現(xiàn)()小腦出血小量出血:一側(cè)肢體笨拙\行動(dòng)不穩(wěn)\共濟(jì)失調(diào)眼震大量出血:陷入昏迷腦干受壓征象周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)\肢體癱病理反射\晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別占腦出血的腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈室管膜下動(dòng)脈破裂出血臨床表現(xiàn)()原發(fā)性腦室出血小量腦室出血(多數(shù))頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性無(wú)意識(shí)障礙局灶神經(jīng)體征酷似,可完全恢復(fù),預(yù)后好大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱去腦強(qiáng)直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視浮動(dòng)病情危篤,迅速死亡臨床表現(xiàn)()原發(fā)性腦室出血檢查首選圓形卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周?chē)[帶\占位效應(yīng)\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴(kuò)張血腫吸收→低密度囊性變圖顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查.檢查分辨的腦出血(不能辨認(rèn))區(qū)別陳舊性腦出血腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查.檢查根據(jù)血腫信號(hào)動(dòng)態(tài)變化(變化影響)判斷出血時(shí)間①超急性期():低信號(hào),高信號(hào)與腦梗死不易區(qū)別②急性期():等信號(hào),低信號(hào)③亞急性期():\均高信號(hào)④慢性期(>):低信號(hào),高信號(hào)輔助檢查.檢查腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形病血管炎輔助檢查.數(shù)字減影腦血管造影()檢出中老年高血壓病患者活動(dòng)情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識(shí)障礙檢查可以確診診斷治療挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾防止再出血治療原則↑是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制(↑維持正常腦血流量)降壓可導(dǎo)致低灌注腦梗死高血壓可使腦水腫惡化治療血壓處理合理降壓(舒張壓約)治療措施腦出血水腫達(dá)高峰,維持或更長(zhǎng)時(shí)間消退增高,導(dǎo)致腦疝腦出血主要死因皮質(zhì)類(lèi)固醇減輕腦水腫降低(有效證據(jù)不充分)脫水藥甘露醇\復(fù)方甘油\血漿白蛋白利尿藥速尿(表)()控制腦水腫治療日液體輸入量尿量高熱\多汗\嘔吐\腹瀉患者需適當(dāng)增加入量防止低鈉血癥,以免加重腦水腫()維持營(yíng)養(yǎng)水電解質(zhì)平衡治療①感染老年患者合并意識(shí)障礙易并發(fā)肺感染\尿路感染可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)\藥敏試驗(yàn)選用抗生素保持氣道通暢,口腔呼吸道護(hù)理氣管切開(kāi),留置尿管及膀胱沖洗()并發(fā)癥防治治療②應(yīng)激性潰瘍:應(yīng)用制酸劑甲氰咪呱,滴注雷尼替丁,次,洛賽克(),次,注射上消化道出血去甲腎上腺素加冰鹽水,,次云南白藥,,次胃鏡直視下止血()并發(fā)癥防治治療③癇性發(fā)作常見(jiàn)全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作局灶性發(fā)作安定,緩慢注射苯妥英鈉,緩慢推注(難治性病例)()并發(fā)癥防治治療④中樞性高熱物理降溫多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭,逐漸加量至,分次服硝苯呋海因,,緩解后,次()并發(fā)癥防治治療⑤下肢深靜脈血栓形成(患肢進(jìn)行性浮腫\發(fā)硬)勤翻身\被動(dòng)活動(dòng)\抬高患肢(預(yù)防)肢體靜脈超聲檢查(診斷)肝素滴注,次低分子肝素,次()并發(fā)癥防治治療挽救重癥患者生命促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)手術(shù)宜發(fā)病內(nèi)進(jìn)行預(yù)后與術(shù)前意識(shí)水平有關(guān)昏迷患者通常手術(shù)效果不佳適于大腦半球出血量在以上或小腦出血量在以上者治療()手術(shù)治療護(hù)理評(píng)估腦出血危險(xiǎn)因素發(fā)病誘因癥狀體征（意識(shí)、生命體征、三偏征）輔助檢查（影像學(xué)結(jié)果）病人及其親屬精神狀態(tài)護(hù)理的重點(diǎn)問(wèn)題意識(shí)潛在并發(fā)癥（腦疝、消化道出血、墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡）運(yùn)動(dòng)障礙語(yǔ)言障礙護(hù)理目標(biāo)預(yù)防或解決上述問(wèn)題護(hù)理措施.休息與安全臥床，抬高床頭°°；側(cè)臥位，戴冰帽；保持安靜，減少刺激（聲、光、搬動(dòng)、醫(yī)療操作）（一）一般護(hù)理.飲食護(hù)理禁食.大小便護(hù)理便秘者用緩瀉劑，尿潴留者導(dǎo)尿.生活護(hù)理協(xié)助病人完成日常生活操作，幫助其逐漸樹(shù)立信心，恢復(fù)自理能力，但要注意安全護(hù)理措施.腦疝的觀察和處理意識(shí)、瞳孔、生命體征，處理：脫水降顱壓；保持呼吸道通暢；準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包和腦室引流包；避免導(dǎo)致高顱壓的因素（咳嗽、噴嚏、煩躁、用力排便、大量輸液）（二）病情觀察.上消化道出血的觀察嘔血、黑便、胃管護(hù)理措施主要是甘露醇的副作用：外滲、急性腎衰、電解質(zhì)紊亂（三）用藥護(hù)理早期進(jìn)行，包括運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言訓(xùn)練等（四）康復(fù)護(hù)理（五）心理護(hù)理樹(shù)立信心，長(zhǎng)期堅(jiān)持，避免負(fù)面情緒影響康復(fù)護(hù)理措施.避免誘發(fā)因素.清淡飲食.積極治療原發(fā)病特別是高血壓.堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練（六）健康指導(dǎo)（七）護(hù)理評(píng)價(jià)意識(shí)、并發(fā)癥、功能恢復(fù)蛛網(wǎng)膜下腔出血,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血()動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性腦實(shí)質(zhì)腦室出血\外傷性硬膜下硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔概念約占急性腦卒中的占出血性卒中的①粟粒樣動(dòng)脈瘤:約占,年發(fā)病率萬(wàn)②動(dòng)靜脈畸形:約占,多見(jiàn)于青年人以上位于幕上,大腦中動(dòng)脈區(qū)常見(jiàn)③梭形動(dòng)脈瘤:高血壓\動(dòng)脈粥樣硬化所致④病:占兒童的⑤其他:霉菌性動(dòng)脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占病因發(fā)病機(jī)制.病因①粟粒樣動(dòng)脈瘤可能與遺傳有關(guān)約患者環(huán)動(dòng)脈壁彈力層中膜發(fā)育異常受動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤直徑易出血,<較少出血病因發(fā)病機(jī)制.發(fā)病機(jī)制②腦動(dòng)靜脈畸形胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)激動(dòng)不明誘因可導(dǎo)致破裂③動(dòng)脈炎顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變腫瘤轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管病因發(fā)病機(jī)制.發(fā)病機(jī)制①蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛敏結(jié)構(gòu)↑引起頭痛\玻璃體下視網(wǎng)膜出血,甚至腦疝②動(dòng)脈瘤破裂沖擊作用→(患者)意識(shí)喪失③回流受阻→急性阻塞性腦積水()→高顱壓，血液吸收后腦室可恢復(fù)正常④血液流入蛛網(wǎng)膜下腔刺激痛覺(jué)敏感結(jié)構(gòu)引起頭痛病理生理粟粒樣動(dòng)脈瘤破裂多發(fā)生于歲,兩性發(fā)病率相近動(dòng)靜脈畸形常在歲發(fā)病,男女發(fā)生率臨床表現(xiàn)動(dòng)脈瘤性經(jīng)典表現(xiàn)突發(fā)異常劇烈全頭痛,常提示破裂動(dòng)脈瘤部位約患者發(fā)病前數(shù)日數(shù)周有輕微頭痛頭痛再發(fā)常提示再次出血?jiǎng)屿o脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重.發(fā)病誘因激動(dòng)\用力\排便等血壓急驟上升最初周腦膜刺激可引起體溫升至℃短暫意識(shí)喪失,伴嘔吐\畏光\項(xiàng)背下肢疼痛嚴(yán)重者突然昏迷并短時(shí)間死亡臨床表現(xiàn)腦膜刺激征(頸強(qiáng)\征\征)患者眼底玻璃體下片塊狀出血,發(fā)病出現(xiàn)(急性↑眼靜脈回流受阻)急性期偶見(jiàn)欣快\譫妄\幻覺(jué)等精神癥狀自行消失臨床表現(xiàn).常見(jiàn)并發(fā)癥①再出血()病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛\嘔吐\癇性發(fā)作\昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作頸強(qiáng)\征加重復(fù)查鮮紅色動(dòng)脈瘤患者病后發(fā)生再出血?jiǎng)屿o脈畸形患者急性期再出血較少見(jiàn)臨床表現(xiàn)②腦血管痙攣(,)嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)可有局灶性體征,但對(duì)載瘤動(dòng)脈無(wú)定位價(jià)值遲發(fā)性血管痙攣高峰期病后死亡傷殘的重要原因確診用臨床表現(xiàn)③急性或亞急性腦積水()分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后是蛛網(wǎng)膜下腔吸收障礙所致進(jìn)行性嗜睡\上視受限\外展神經(jīng)癱瘓\下肢腱反射亢進(jìn)等可提示診斷臨床表現(xiàn)的輔助檢查平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診腰穿顯示腦脊液非血性可排除要點(diǎn)提示圖顯示腦池內(nèi)高密度影輔助檢查

大腦外側(cè)裂池前縱裂池

鞍上池橋小腦角池環(huán)池后縱裂池高密度出血征象臨床疑診首選檢查早期敏感性高可檢出以上的增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)大動(dòng)脈瘤可檢出腦干小須注意,急性期檢查可能誘發(fā)再出血輔助檢查對(duì)直徑動(dòng)脈瘤檢出率分辨率較差,不能清晰顯示動(dòng)脈瘤頸載瘤動(dòng)脈.若不能確診,可腰穿檢查均勻一致血性壓力增高輔助檢查病后離心上清黃變,黃變消失注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)圖的表現(xiàn).可確診,需行全腦血管造影約為多發(fā)性動(dòng)脈瘤,常由多支血管供血可確定動(dòng)脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)血管痙攣等圖示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤輔助檢查發(fā)現(xiàn)煙霧病等病因是制定合理外科治療方案的先決條件約首次檢查(－)患者,后再檢查可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤輔助檢查.監(jiān)測(cè)后腦血管痙攣顯示波高尖明顯倒置\間期縮短\高波等心內(nèi)膜炎體征可提示霉菌性動(dòng)脈瘤破裂輔助檢查高度提示突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強(qiáng)等腦膜刺激征伴或不伴意識(shí)模糊\反應(yīng)遲鈍檢查無(wú)局灶性神經(jīng)體征診斷臨床確診證實(shí)腦池蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腰穿壓力明顯增高血性眼底玻璃體下片塊狀出血一般處理住院監(jiān)護(hù),絕對(duì)安靜臥床避免用力排便\咳嗽情緒激動(dòng)引起瘤再破裂高血壓患者審慎降壓至頭痛可用止痛藥,保持便通用緩瀉劑保證正常血容量足夠腦灌注低鈉血癥常見(jiàn),口服或生理鹽水滴注心電監(jiān)護(hù)防止心律失