高位腓骨骨折特點、治療及螺釘置入位置

高位腓骨骨折特點、治療及螺釘置入位置Maisonneuve骨折Maisonneuve骨折(MFF)是一種特殊類型的踝關節(jié)骨折，約占踝部損傷的1%-11%。指由外旋暴力導致的腓骨近端骨折，常合并多種結構損傷。此型骨折很不穩(wěn)定，且常合并下脛腓聯(lián)合分離。Maisonneuve骨折有哪些主要特點?1.骨間膜損傷及腓骨近端骨折；2.踝關節(jié)內側結構損傷(內踝骨折或三角韌帶損傷)；如果踝關節(jié)內側結構損傷是三角韌帶斷裂，同時下脛腓全部韌帶損傷，而從X線片上僅可見到腓骨中上1/3骨折，甚或腓骨頸骨折或上脛腓分離，此時不應忽略踝關節(jié)損傷與下脛腓分離存在的重要性，我們在臨床中應高度重視此情況的發(fā)生。3.下脛腓前韌帶損傷；4.可合并下脛腓后韌帶損傷或后踝骨折。（1、2和3為旋前外旋Ⅲ度，1、2、3和4為旋前外旋Ⅳ度）Maisonneuve骨折屬于哪種分型AO/OTA分型首先以腓骨骨折線位置與遠端脛腓聯(lián)合之間的位置關系進行分類。該分系統(tǒng)強調了外踝在踝關節(jié)穩(wěn)定性中的重要性，易于應用，臨床應用較廣泛，對于手術中遠端脛腓聯(lián)合的修復有指導意義。44A腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合下方，下脛腓關節(jié)穩(wěn)定；44B腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合平面，下脛腓關節(jié)穩(wěn)定；44C腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合上方，下脛腓關節(jié)不穩(wěn)定。Maisonneuve骨折屬44C型骨折

Laugue-Hansen分型

Maisonneuve骨折屬旋前外旋型III度以上Maisonneuve骨折的受傷機制（旋前外旋型骨折）內側結構損傷（內踝/三角韌帶）→下脛腓前聯(lián)合損傷→骨間韌帶損傷→腓骨高位骨折→下脛腓后聯(lián)合損傷/踝損傷(有/無）Maisonneuve骨折分期I度:

首先發(fā)生的是三角韌帶的斷裂或者內踝的撕脫骨折。Ⅱ度:

距骨外旋力量繼續(xù)作用于下脛腓關節(jié)，下脛腓前韌帶和骨間韌帶或韌帶附著點撕脫骨折。Ⅲ度:

腓骨骨折發(fā)生于脛骨遠端關節(jié)面以上水平，甚至可以位于腓骨近端即Maisonneuve骨折，骨折線從前上方斜向后下方，即與旋后（內翻）外旋骨折相反。Ⅳ度:

最后發(fā)生下脛腓后韌帶斷裂，或其脛骨附著點的撕脫骨折（Volkmann骨折塊）。Maisonneuve骨折診斷1.初次就診時的臨床漏診率為14.28%-44.4%。漏診的原因主要是關注踝關節(jié)疼痛，忽視了小腿近端的疼痛，影像學檢查的時候，不會刻意去關注腓骨近端的影像。當踝關節(jié)X線片未見腓骨骨折，但顯示內側結構損傷、下脛腓聯(lián)合分離或合并后踝骨折,應進行腓骨近端的體格檢查及影像學檢查。2.對于踝關節(jié)損傷的患者應注意對腓骨近端的查體，并行脛腓骨全長X線片。3.小腿擠壓試驗和外旋應力試驗。4.CT可以發(fā)現較小的下脛腓聯(lián)合的分離；MRI可以發(fā)現三角韌帶、骨間膜和下脛腓韌帶的損傷情況。

Maisonneuve骨折治療Maisonneuve骨折采用保守治療是無效的，石膏固定不能保持踝關節(jié)的穩(wěn)定性，建議手術治療。1腓骨骨折的治療(1)對于遠端2/3的腓骨骨折會引起腓骨短縮、外旋或外展畸形，對于此類骨折必須首先復位腓骨，恢復長度，糾正旋轉。(2)大部分文獻指出對于腓骨近端1/3的骨折可以保守治療，除非有腓總神經受傷。2下脛腓聯(lián)合的治療內、外踝均能解剖復位并牢固固定者，一般認為無需進行下脛腓聯(lián)合的固定，但以下幾種情況需要固定：①對于腓骨骨折線在踝關節(jié)水平以上4.5cm伴有三角韌帶斷裂者（內踝骨折），需行下脛腓固定；②術中在固定內、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，若外移3-4mm者；③距骨和內踝間隙大于5mm；④陳舊的下脛腓聯(lián)合脫位。關于下脛腓聯(lián)合固定的問題：下脛腓螺釘的數量和直徑Maisonneuve骨折我們通常選用兩枚4.5mm螺釘固定下脛腓聯(lián)合。下脛腓螺釘的置入位置通常選擇距離關節(jié)面2～4cm范圍置入下脛腓螺釘。距離關節(jié)面更遠則脛骨腓骨之間距離加大且腓骨位置靠后增加固定難度，固定后腓骨易出現畸形；在該范圍內，固定后的下脛腓關節(jié)穩(wěn)定性接近韌帶斷裂前的生理水平。下脛腓螺釘的置入角度下脛腓螺釘應平行于脛距關節(jié)面置入，否則有可能造成腓骨長度的改變；下脛腓螺釘應從后向前25-30°垂直于下脛腓關節(jié)，否則有可能造成腓骨前后移位。下脛腓螺釘的置入深度通常采取固定4層皮質，4層皮質穩(wěn)定性更好，待下脛腓螺釘取出后在負重。雖然固定4層皮質斷釘發(fā)生的概率較3層皮質更高，但斷釘發(fā)生后兩側斷端容易取出。下脛腓螺釘的置入技巧下脛腓螺釘并非拉力螺釘而是位置螺釘，如果過度加壓將導致踝穴變窄，導致踝關節(jié)背伸受限；因此按前述位置和方向鉆孔后，應用絲攻將腓骨、脛骨均攻絲；無拉力擰入4.5mm螺釘。內固定時踝關節(jié)的位置推薦在背伸位固定下脛腓。下脛腓螺釘的取出下脛腓螺釘取出時機爭議比較大，我們通常于固定8-12周后拆除下脛腓螺釘。3內側結構損傷的治療(1)對于內踝骨折而三角韌帶完整的只需復位固定內踝骨折即可。(2)三角韌帶是否需要修復?提出三角韌帶修復的手術指征為：①踝穴位X線片示內側間隙較對側≥5mm，距骨向外側脫位或半脫位②踝關節(jié)骨折復位后外翻應力試驗發(fā)現踝關節(jié)內側不穩(wěn)定③關節(jié)復位后固定后,踝關節(jié)內側間隙仍增寬1mm以上者,可能為斷裂的三角韌帶或其他組織嵌入。三角韌帶的修復以及何種方式修補都存在爭議，早期文獻指出，外踝的完整修復足以穩(wěn)定踝關節(jié)，三角韌帶可以不用修復。三角韌帶的修復是必要的，有助于恢復內側穩(wěn)定性，達到早期功能鍛煉的目的。Maisonneuve骨折是容易漏診的一種踝關節(jié)骨折，在查看患者時要別