內(nèi)科學(xué)出血性疾病

什么是出血？

（不是所有的出血都認(rèn)為是出血性疾病。）

出血性疾病

一、定義：出血性疾病是止血功能障礙所引起的自發(fā)性出血和損傷后難以止血。發(fā)病機(jī)制可慨括為：血管壁異常、血小板數(shù)量和功能異常、凝血功能異常。

出血的特點：自發(fā)性、多部位反復(fù)發(fā)作、持續(xù)時間長對一般止血劑無效常于幼年起病有家族史二、發(fā)病機(jī)制：

1.血管因素：是止血的始動

因子。

血管損傷

膠原暴露

血管血小板粘附膠原組織組織因子出血形

收縮聚集、釋放激活ⅪⅠ成血腫

二磷酸腺苷

內(nèi)源性外源性壓迫局部

凝血凝血血管

血流

緩慢5羥色胺血液凝固

血栓止血血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：表達(dá)并釋放凝血酶調(diào)節(jié)蛋白，啟動蛋白C系統(tǒng)。血管內(nèi)皮細(xì)胞通過調(diào)節(jié)血的NO濃度影響血小板功能。

二、發(fā)病機(jī)制：

2.血小板因素：

（1）血小板血栓形成

（2）凝血血栓形成

（3）血小板酶系統(tǒng)（1）血管損傷，內(nèi)皮下成分暴露，血小板

通過血小板膜糖蛋白受體Ⅰ/Ⅱ粘附、

聚集、釋放，形成白色血栓，使局部

出血封住-------暫時停止出血。

（2）聚集的血小板釋放FP3參與內(nèi)、外性

凝血過程，形成的纖維蛋白包繞紅

細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板，形成紅色

血栓。

（3）血小板膜釋放花生四烯酸

→前列腺素G2、H2→

血栓素A2：具有強(qiáng)烈縮血

管作用和促進(jìn)血小板進(jìn)一

步聚集。

二、發(fā)病機(jī)制：

3.凝血因素（三個階段）

凝血活酶形成（Ⅹa+Ⅴ+Ca+PF3）

凝血酶形成（Ⅱa）

纖維蛋白形成

凝血酶的作用：

1.使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白。

2.ⅫⅠ→ⅫⅠa；Ⅻ→Ⅻa。

3.增強(qiáng)Ⅷ、Ⅴ活性。

4.促進(jìn)血小板不可逆聚集。

5.促進(jìn)血小板釋放。

6.激活纖溶酶原，增加纖溶活性。4、抗凝系統(tǒng)：

包括抗凝血因子和纖溶。

a、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）：占抗凝血酶總活性70%，滅活Ⅱa、

Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa。

b.蛋白c：為Vitk依賴的糖蛋白，滅

活Ⅴa、Ⅷa及纖溶酶原激活物抑

制物，使t-PA活性增加，從而使

纖溶增加。

c.組織因子途徑抑制物（TFPI）：

為一種熱穩(wěn)定的糖蛋白，有直

接抗Ⅹa作用，在Ca離子存在下，

有抗TF/FⅦa復(fù)合物作用。d.肝素：為酸性粘多糖。主要抗

Ⅹa和凝血酶。

5.纖溶：

三、分類：

（一）血管壁異常：

遺傳性：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

繼發(fā)性：感染、化學(xué)物質(zhì)、代謝

障礙、血管病變。

變應(yīng)性：過敏性紫癜。

其他：單純性紫癜、老年性紫

癜、機(jī)械性紫癜。（二）血小板異常：

功能異常：

先天性：血小板無力癥、巨大血

小板無力癥。

繼發(fā)性：藥物、肝病、尿毒癥、

異常蛋白血癥。

數(shù)量異常：

原發(fā)性：ITP

繼發(fā)性：感染、脾切、脾亢、藥物（三）凝血異常

先天性：血友病甲、乙，

繼發(fā)性：維生素K缺乏癥、嚴(yán)重肝

病、抗凝治療。

循環(huán)血液中抗凝物質(zhì)增多：抗凝

藥物治療、類肝素抗凝

物質(zhì)。

原發(fā)性纖溶癥。

（四）復(fù)合性止血機(jī)制異常：

血管性血友病（vWD）

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

四、診斷：

（一）詳細(xì)的病史和仔細(xì)的全面體檢

病史方面：

出血程度：自然出血還是外傷出血。

誘因：外傷、感染、藥物…

遺傳因素：近親中有無類似情況。

發(fā)病過程：持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作。

原發(fā)?。喝缭僬稀⒙?、肝病等。

過敏史、接觸史:

出血的各種表現(xiàn)：

皮膚瘀點、瘀斑

口、鼻腔、舌、粘膜出血，要

注意球結(jié)膜、眼底

月經(jīng)過多

關(guān)節(jié)、肌肉出血

內(nèi)臟出血（消化道、泌尿道、

中樞神經(jīng)系統(tǒng)）

手術(shù)后出血

不同類型出血性疾病有其出血特點

血小板、血管凝血

瘀點瘀斑多見罕見內(nèi)臟出血較少較多見肌肉出血少見多見關(guān)節(jié)腔出血罕見多見出血誘因自發(fā)性較多外傷較多性別女性較多男性較多家族史少見多有疾病過程短暫,反復(fù)發(fā)作遺傳為終身性（二）實驗室檢查：過篩試驗

特殊試驗

1.過篩試驗：

（1）毛細(xì)血管或血小板疾病：

血小板計數(shù)：減少

出血時間（BT）1~6′

血塊回縮時間：30′~1h開始收縮

24h完全收縮

毛細(xì)血管脆性試驗

（2）凝血障礙的疾?。?/p>

凝血時間（CT）4~12′

APTT37±3.3″反映內(nèi)源凝血過

程，Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ

PT（凝血酶原時間）

一期法12±1″

延長提示：Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ缺乏

纖維蛋白原↓

血中抗凝血物質(zhì)

凝血酶時間（TT）延長提示肝素

和肝素樣物質(zhì)存在，纖維

蛋白缺乏2.特殊試驗

（1）血小板和血管性疾?。?/p>

血小板形態(tài)

血小板粘附試驗

血小板聚集試驗

血小板第3因子有效性測定

PAIgG、PAC3

毛細(xì)血管顯微鏡檢查

阿斯匹林耐量試驗

骨髓檢查（2）凝血功能障礙進(jìn)一步檢查：

a.激活的凝血酶原時間糾正試驗：血友病甲血友病乙Ⅺ缺乏患者血漿

延長

延長

延長患者血漿+正常吸附血漿（Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ）

糾正

不糾正

糾正患者血漿+正常血清（Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ）

不糾正

糾正

糾正b.凝血酶原時間糾正試驗（二期法）：

ⅡⅤⅦⅩ患者血漿延長延長延長延長患者血漿+1/10正常血漿糾正糾正糾正糾正患者血漿+1/10正常吸附血漿不糾正不不患者血漿+1/10正常血清不不糾正糾正蛇毒時間不不糾正不C.Ⅷ因子含量及活性測定：

正常Ⅷ：C60~150%

d.全套凝血因子測定

（3）纖溶功能檢查：

血、尿FDP測定

3P試驗

纖維蛋白原：正常2~4g/L

D二聚體

纖溶酶原

…（五）治療原則：

預(yù)防措施：

針對病因防治：避免阿司匹林

防止外傷，避免深部肌肉注射

術(shù)前充分準(zhǔn)備

血友病攜帶者檢查、產(chǎn)前檢查

止血藥物：

補(bǔ)充凝血因子、血小板

血管方面：安絡(luò)血、Vitc

血小板↓：糖皮質(zhì)激素

肝?。篤itK、PPSB

纖溶：止血環(huán)酸、PAMBA

立止血：基因治療：

拜科奇是一種用于治療甲型血友病的重組人凝血因子VIII<rFVIII>，拜耳公司生產(chǎn)。

血管性紫癜

血管因素引起的出血性疾病。

原因：毛細(xì)血管、小血管壁先

天性結(jié)構(gòu)異常，損傷后血

管壁通透性、脆性增加。

過敏性紫癜

是一種血管變態(tài)反應(yīng)所引起出血性疾病。

↓

廣泛性小血管炎

↓

通透性

脆性

滲出性出血一、病因：

1.感染：細(xì)菌、病毒、腸道寄生蟲…

2.食物：各種異性蛋白。

3.藥物：抗生素、解熱鎮(zhèn)痛劑…

4.其他：蟲螨、花粉、預(yù)防接種。

二、臨床表現(xiàn)：

兒童、青少年多見。

病前1~3周有感染史、接觸史。

常見皮膚紫癜。

有關(guān)節(jié)痛、腹痛、腰痛、黑便、血尿。

分為五型：

皮膚型：皮膚紫癜

大小不等、對稱分布、

高出皮膚、分批出現(xiàn)、

下肢內(nèi)側(cè)和膝關(guān)節(jié)周圍較多

+過敏性皮炎

皮膚瘙癢、尋麻疹、丘疹、

血管性水腫（眼、唇周）

腹型：滲出性出血

↓

粘膜下出血、水腫

↓

陣發(fā)性腹痛、腹瀉、嘔吐、便血

關(guān)節(jié)型：關(guān)節(jié)腫脹疼痛、積液、滲血

大關(guān)節(jié)受累、游走性

數(shù)月內(nèi)消退、不留后遺癥

腎型：

蛋白尿、血尿、浮腫，少數(shù)慢

性遷延→慢性腎衰。

混合型和少見類型：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、驚厥、昏迷

呼吸系統(tǒng)：咯血、哮喘、肺炎

眼科：視網(wǎng)膜出血、視神經(jīng)萎縮、

結(jié)膜出血三、實驗室檢查：

毛細(xì)血管脆性試驗：陽性

嗜酸性細(xì)胞↑

免疫指標(biāo)異常：IgE↑，IgG↑

CIC（+）

BPC正常、出凝血正常

感染時，WBC↑

失血多時，HB↓

四、治療：

1、去除過敏源。

2、抗過敏治療：

（1）抗組胺藥：

H1—受體阻斷劑：撲爾敏、苯海拉明、酮體酚、息斯敏…

H2—受體阻斷劑：西米替叮

（2）糖皮質(zhì)激素：

（3）免疫抑制劑：腎型激素?zé)o效時

（4）降低毛細(xì)血管脆性：VitC、

蘆丁、強(qiáng)的松

（5）對癥治療：腹痛—解痙劑

浮腫—利尿劑

腎衰—腹透、血透

預(yù)后良好，有自限性。

血小板減少性紫癜

正常血小板計數(shù)100~300×109/L

血小板存活期8~11天，平均9.6天

一般＜50×109/L多有出血表現(xiàn)

＜20×109/L出血不可避免

有時血管因素同時存在

特發(fā)性血小板減少性紫癜

（ITP）

定義：ITP系血小板免疫性破壞，外周

血中血小板減少的出血性疾病。

急性型—多見于兒童

慢性型—好發(fā)青年女性

男：女1：4

病因與發(fā)病機(jī)制：

1、感染

80%急性者發(fā)病前有上感；

發(fā)現(xiàn)抗病毒抗體、免疫復(fù)合物；

慢性者常因感染病情加重。

2、免疫因素

正常血小板輸入患者，血小板壽命縮短；

檢測到血小板相關(guān)抗體；

糖皮質(zhì)激素、血漿置換、靜丙治療有效。3、肝、脾作用：

PAIg產(chǎn)于脾；

PAIg—血小板，表面性狀改變，通

過脾竇被滯留→被單核-吞噬

細(xì)胞系統(tǒng)吞噬、清除

4、遺傳：HLA-DRW9、HLA-DQW3

與ITP相關(guān)

5、雌激素：

有抑制血小板生成和增強(qiáng)

單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬作用

臨床表現(xiàn)：

1、起病：急性型：急、病毒感染史

慢性型：隱匿

2、出血癥狀：以瘀點瘀斑為主,重者

內(nèi)臟出血。

3、體征：出血表現(xiàn)、輕度脾大、貧血

實驗室檢查：

血小板計數(shù)↓

血小板生存時間縮短

出血時間↑

血塊退縮不良

毛細(xì)血管脆性試驗陽性

PAIgG↑、PAC3↑、PAC4↑

骨髓象：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，

成熟障礙，無產(chǎn)板巨

嗜酸性粒細(xì)胞↑

血紅蛋白正?；蛏缘?/p>

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、多次化驗檢查血小板減少。

2、脾臟不增大或輕度增大。

3、骨髓檢查巨核細(xì)胞增多或正常，

有成熟障礙。

4、以下5點中應(yīng)具備任何1點：

（1）強(qiáng)的松治療有效；

（2）切脾治療有效；

（3）PAIgG↑。

（4）PAC3↑

（5）血小板壽命縮短。

5、排除繼發(fā)性血小板減少癥。

鑒別診斷：

繼發(fā)性血小板減少性紫癜的特點：

有原因

有原發(fā)病

巨核細(xì)胞減少或消失

血小板生成時間正常

無血小板抗體

治療：

1、糖皮質(zhì)激素：為首選藥物。

作用：ⅰ減少血小板抗體產(chǎn)生

ⅱ降低毛細(xì)血管脆性

ⅲ刺激骨髓造血

ⅳ抑制單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)

療效：70~90%，停藥易復(fù)發(fā)。

劑量：1mg/Kg/日

維持：血小板正常后5~10mg/日

維持3-6月。2、脾切除：

指征：糖皮質(zhì)激素治療半年無效

減藥復(fù)發(fā)

有激素禁忌癥

脾動脈栓塞或部分脾動脈栓塞

3、免疫抑制劑：

適應(yīng)癥：

糖皮質(zhì)激素、切脾效差

糖皮質(zhì)激素、切脾禁忌癥

與糖皮質(zhì)激素合用療效

減少糖皮質(zhì)激素用量

藥物：

長春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑

嘌呤、環(huán)孢霉素。后者：難治ITP4、靜注丙球：暫時封閉單核巨噬細(xì)胞

的Fc受體，抑制自身抗體產(chǎn)

生→血小板迅速上升。

調(diào)節(jié)細(xì)胞因子釋放

調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞凋亡

中和自身抗體

劑量：0.4/Kg/日×5日

5、血漿置換：清除抗體、免疫復(fù)合物

6、丹那唑：合成雄激素，抗雌激素。

0.2Bid~Tid

7、關(guān)于輸血和血小板：非緊急情況

慎用，以免產(chǎn)生同種抗體

影響療效。。

8、中醫(yī)藥：重度血小板減少致出血：

輸注單采血小板；

靜脈輸注丙種球蛋白；

甲強(qiáng)龍1g/day×3~5。

難治性ITP:

免疫抑制劑;

靜丙;

干擾素;

CD20單抗(美羅華)；

促血小板生長因子。

血友病

血友病甲——因子Ⅷ缺乏