醫(yī)保藥品管理工作交流

醫(yī)保藥品管理工作交流泰州市人民醫(yī)院孔旭輝

2017年12月一、醫(yī)院簡介二、醫(yī)保管理情況三、醫(yī)保藥品管理主要內(nèi)容

一、醫(yī)院簡介

歷史與發(fā)展1917

跨越式的發(fā)展三甲綜合性醫(yī)院迎春院區(qū)

蓮花院區(qū)

新院區(qū)醫(yī)院概況占地面積：？畝院區(qū)北院（迎春院區(qū)）南院（蓮花院區(qū)）新院區(qū)（東風(fēng)路）婦幼保健院運行時間1917年2017年核定床位1818張2000張800張占地面積40022.72㎡93362.65㎡208187㎡15000㎡建筑面積50230.57㎡102722.46㎡266000㎡（一期）243248㎡（二期）80000㎡省臨床重點?？颇[瘤科省臨床重點專科心內(nèi)科臨床一級科室和二級科室58個，病區(qū)50個省級臨床重點專科9個，1個省重點建設(shè)單位市級臨床重點?？?0個，3個市級臨床研究所省級創(chuàng)新團(tuán)隊2個醫(yī)院概況泰州市人民醫(yī)院為龍頭胸痛中心卒中中心創(chuàng)傷中心危急重癥孕產(chǎn)婦中心新生兒救治中心醫(yī)院概況逐步形成分級診療與區(qū)域協(xié)同并舉的急救網(wǎng)絡(luò)，提高急救體系的效率

二、醫(yī)保管理情況

（一）泰州市醫(yī)保政策

2000~2004年按項目付費2005~2010年按次均費用付費2011年~2016年

按總額控制付費2017年~總額控制付費+單病種結(jié)算

醫(yī)保支付方式

總額控制職工醫(yī)保2011年開始實施總額控制

總額指標(biāo)每年上漲14.2%城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2017年整合并實施總額控制按2016年新農(nóng)合費用+居民醫(yī)保費用制定定2017年總額指標(biāo)原有20余種單病種2017年新增100種醫(yī)保單病種單病種結(jié)算

醫(yī)保藥品管理規(guī)定醫(yī)保品種使用規(guī)定：醫(yī)保甲類藥品費用占藥品總費用的13%以上；醫(yī)保乙類藥品費用占藥品總費用的80%以上；自費藥品費用占藥品總費用7%以下，超過比例的費用在月度結(jié)算時酌情扣除。處方量規(guī)定：門診一般病不超過7天，慢性病不超過1個月；出院帶藥一般不超過7天，慢性病不超過14天。

（二）醫(yī)院醫(yī)保管理

醫(yī)院醫(yī)保管理文件

醫(yī)院醫(yī)保管理制度

醫(yī)保辦工作制度醫(yī)保管理工作制度離休管理工作制度重大疾病工作制度

醫(yī)院醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)(1)醫(yī)保管理委員會(2)醫(yī)保管理專家組

主要工作：“三合理”檢查(3)“四位一體”管理員

主要工作：醫(yī)保收費、住院病人管理(4)醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員

主要工作：醫(yī)保政策傳達(dá)與執(zhí)行

制定科室醫(yī)保考核指標(biāo)，建立考核機(jī)制各病區(qū)（診療組）實行次均費用+總控指標(biāo)考核。ICU按床日費用考核。手術(shù)室按人均費用考核?！吭峦▓蟆⒖己?。多部門協(xié)作，做好醫(yī)保質(zhì)量管理控制醫(yī)務(wù)處—醫(yī)療質(zhì)量控制、“三合理”。物價科—收費管理。藥學(xué)部—藥品管理。耗材辦—耗材管理。醫(yī)保專家組成員定期檢查病歷“三合理”，重點檢查合理用藥。

醫(yī)保管理納入科室績效考核副主任以上醫(yī)師、博士目標(biāo)責(zé)任書臨床科室目標(biāo)責(zé)任書醫(yī)療保險工作考核分5分

三、醫(yī)保藥品管理

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會

ABCD合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組/抗菌藥物管理工作小組

藥品質(zhì)量監(jiān)督工作小組藥品采購管理工作小組藥品不良反應(yīng)/事件監(jiān)測工作小組

醫(yī)院成立“藥事管理與藥物治療學(xué)委員會”（DTC），下設(shè)四個工作組。醫(yī)保辦作為藥事委員會成員參與合理用藥管理。建立藥學(xué)管理組織機(jī)構(gòu)DTC制定了委員會工作制度、藥物臨床使用管理制度、特殊藥品管理制度、ADR監(jiān)測管理制度、藥事質(zhì)量與安全監(jiān)控管理制度等100余項制度，會同其他職能部門和臨床科室，切實加強(qiáng)藥品遴選、采購、處方審核、處方調(diào)劑、臨床應(yīng)用和評價等各個環(huán)節(jié)的全過程管理。DTC制定100余項管理制度委員會工作制度

藥物臨床使用管理制度ADR監(jiān)測管理制度特殊藥品管理制度藥事質(zhì)量與安全監(jiān)控管理制度制定合理用藥管理制度DTC調(diào)整修訂了新藥、?？朴盟幧暾埩鞒?，規(guī)范抗菌藥物臨床采購的審批流程，并在OA內(nèi)網(wǎng)上向全院公示。泰州市人民醫(yī)院新藥申請表泰州市人民醫(yī)院專科特需藥品申請表泰州市人民醫(yī)院臨時緊急特殊用藥申請表泰州市人民醫(yī)院臨時用抗菌藥物申請表修訂新藥、專科用藥等申請流程醫(yī)保辦參加藥事委員會，討論新藥購進(jìn)及新增36個醫(yī)保談判品種的采購、使用、報銷流程藥事會議泰州市人民醫(yī)院臨時代購特定藥品申請表特殊藥品臨時采購申請使用強(qiáng)度使用率變化趨勢碳青霉烯類和替加環(huán)素分析院內(nèi)ADR警戒藥品異動臨床用藥監(jiān)測醫(yī)保辦可向藥事委員會提供醫(yī)保藥品異動情況表多部門監(jiān)管合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組藥品異動

醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科護(hù)理部院感科醫(yī)保辦藥學(xué)部

臨床專家紀(jì)檢處檢驗科臨床藥師

每月對輔助用藥進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測用量大的品種由臨床藥師進(jìn)行合理性評價醫(yī)務(wù)處進(jìn)行考核紀(jì)檢監(jiān)察進(jìn)行誡勉談話重點品種控量管理藥品異動管理藥品采購目錄只減不增：2015年輔助用藥品種45種2016年輔助用藥品種38種2017年輔助用藥品種30種輔助用藥采購原則用量前30名藥品

中成藥

輔助用藥輔助用藥總量控制控制用量：供應(yīng)量比上年同期消耗量下降25-50%

醫(yī)保合理用藥檢查結(jié)果通報

合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組/抗菌藥物管理工作組處方點評小組醫(yī)務(wù)處、門診部質(zhì)量控制辦公室

點評內(nèi)容的確定點評結(jié)果通報

考核藥學(xué)部（臨床藥師）醫(yī)囑點評和處方點評

培訓(xùn)臨床科室醫(yī)師

點評結(jié)果的分析改進(jìn)措施紀(jì)檢監(jiān)察處不合理處方醫(yī)師的督查藥品異動定期做好處方點評、醫(yī)囑點評處方點評考核住院醫(yī)囑點評檢查不合理內(nèi)容：1.無適應(yīng)癥2.遴選藥品不適宜3.劑型或給藥途徑不適宜4.用法用量不適宜5.聯(lián)合用藥不適宜6.有配伍禁忌7.超說明書用藥8.抗菌藥物使用不規(guī)范9.其他不適宜情況醫(yī)保不合理用藥考核：不合理用藥費用扣至相關(guān)病區(qū)做好考核管理效果管理效果時間人均總費用自付比例藥占比人均藥品費2017.1-2017.1013287.7521.74%36.57%4859.332016.1-2016.1013630.8922.97%41.86%5705.89漲幅-2.52%-1.23%-5.29%-14.84%2017年1-10月與上年同期職工醫(yī)保費用情況表管理效果時間人均總費用自付比例藥占比人均藥品費2017.7-2017.1012473.5522.79%33.16%4136.232016.7-2016.1013260.2322.48%41.37%5485.76漲幅-5.93%0.31%-8.21%-24.60%2017年7-10月與上年同期職工醫(yī)保費用情況表

新版醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行

1.篩選出所有限定支付范圍的藥品2.對比國家藥品目錄，把多于國家藥品目錄的品種篩選出

醫(yī)保辦把醫(yī)保目錄歸類限定支付范圍西藥、中成藥目錄在HIS中做好藥品自付比例、限定支付范圍提醒在HIS中做好標(biāo)識利用微信群、QQ群發(fā)布藥品目錄變化信息做好宣傳培訓(xùn)組織病區(qū)醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員、“四位一體”管理員學(xué)習(xí)新版藥品目錄做好宣傳培訓(xùn)發(fā)放醫(yī)保宣傳冊新版醫(yī)保藥品目錄主要變化：醫(yī)保藥品目錄品種調(diào)整

新增部分普通藥品及36個談判品種刪除數(shù)個原醫(yī)保品種醫(yī)保限定支付范圍調(diào)整

醫(yī)保限定支付范圍更嚴(yán)格新增部分限定支付藥品宣傳培訓(xùn)

序號中文通用名劑型最新限定支付范圍原限定支付范圍1骨肽、鹿瓜多肽、骨瓜提取物注射劑限工傷保險限重度骨質(zhì)疏松患者確診為骨折延遲愈合后3個月內(nèi)使用和工傷保險2水溶性維生素、脂溶性維生素注射劑限與脂肪乳、氨基酸等腸外營養(yǎng)藥物配合使用時支付，單獨使用不予支付限配合腸外營養(yǎng)用3昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊注射劑限放化療且吞咽困難患者限二線用藥4胸腺肽α1注射劑限工傷保險限重癥乙肝患者的住院治療5前列地爾注射劑限有四肢潰瘍體征或靜息性疼痛癥狀的慢性動脈閉塞癥限難治性心腦血管缺血性疾病、慢性動脈閉塞癥6丹紅注射液注射劑限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有明確的缺血性心腦血管疾病急性發(fā)作證據(jù)的重癥患者限心腦血管病發(fā)作期…………宣傳培訓(xùn)限定支付范圍調(diào)整新增限定支付品種序號中文通用名劑型限定支付范圍1左卡尼汀注射劑限長期血透患者在血透期間使用2瓜蔞皮注射液注射液在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有冠心病、心絞痛明確診斷的患者3復(fù)合磷酸氫鉀注射劑限有禁食5天以上醫(yī)囑且有需要補磷的檢驗證據(jù)的患者4鼠神經(jīng)生長因子注射劑限外傷性視神經(jīng)損傷或正己烷中毒5酮咯酸氨丁三醇注射劑限手術(shù)后疼痛或嚴(yán)重急性疼痛的短期治療6質(zhì)子泵抑制劑注射劑限有說明書標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者7丙氨酰谷氨酰胺注射劑限有禁食醫(yī)囑的患者，并符合凡例對腸內(nèi)外營養(yǎng)制劑的規(guī)定8大株紅景天膠囊限有冠心病、心絞痛的明確診斷證據(jù)…………宣傳培訓(xùn)幾點困惑部分藥品限定支付范圍過小--如診療指南中的藥品不在支付范圍部分藥品限定支付范圍難以操作--如部分藥品限二線用藥、急救搶救、重癥省增補的藥品未限定支付范圍