連續(xù)性腎臟替代治療

連續(xù)性腎臟替代療法黔西南州人民醫(yī)院

急診科楊永珍2017年5月25日一、應(yīng)該指征1、腎臟疾?。杭毙阅I損傷（伴有心力衰竭肺水腫、腦水腫，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、外科手術(shù)后嚴(yán)重感染等）；慢性腎衰竭（合并急性肺水腫、心力衰竭、尿毒癥老病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等）2、非腎臟疾?。憾嗯K器功能障礙綜合征（MODS）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)、急性壞死性胰腺炎、擠壓綜合征（橫紋肌溶解綜合征）、乳酸性酸中毒、藥物或毒物中毒等

二、常用技術(shù)及原理1、連續(xù)性動(dòng)脈—靜脈血液濾過(guò)(CAVH)2、連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(guò)(CVVH)3、連續(xù)性動(dòng)脈—靜脈及靜脈—靜脈血液透析（CAVHD/CVVHD)4、連續(xù)性動(dòng)脈—靜脈及靜脈—靜脈血液透析過(guò)濾（CAVHDF/CVVHDF)5、緩慢連續(xù)性超濾（SCUF)6、連續(xù)性高流量透析（CHFD)7、高容量血液濾過(guò)（HVHF)8、連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（CPFA)三、操作前準(zhǔn)備1、環(huán)境準(zhǔn)備應(yīng)在一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的環(huán)境中進(jìn)行治療。2、操作前準(zhǔn)備著裝，洗手、戴口罩、帽子。3、物品準(zhǔn)備（1）藥品準(zhǔn)備：抗凝劑，各類搶救藥物，配置置所換液需的藥物如生理鹽水、10%的葡萄糖酸鈣、硫酸鎂等。（2）CRRT藥物：CRRT機(jī)器、配套血路管、血濾器。（3）搶救器械：氧氣裝置、心電監(jiān)護(hù)、吸引器，搶救車、人工呼吸機(jī)、必要時(shí)配備除顫儀等4、建立血管通路常見(jiàn)于股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管三、操作前準(zhǔn)備5、置換液準(zhǔn)備與配置病床上用的置換液主要分為乳酸鹽置換液（商品）和碳酸氫鹽置碳換液（臨床自行配置）兩種。置換液配置注意點(diǎn)：（1）在治療室內(nèi)進(jìn)行配置，操作前室內(nèi)紫外線照射30分鐘，用含氯消毒液擦洗操作臺(tái)面。（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作，配置前應(yīng)雙人核對(duì)藥物，配置時(shí)注意各種藥物劑量的準(zhǔn)確，配置后應(yīng)在置換液袋外做好相應(yīng)標(biāo)識(shí)，雙人核對(duì)并簽名。（3）碳酸氫鈉置換液應(yīng)現(xiàn)沖現(xiàn)配。6、治療前患者護(hù)理評(píng)估了解各項(xiàng)生化指標(biāo)、生命體征和并發(fā)癥；了解治療方案；了解患者監(jiān)護(hù)設(shè)備的應(yīng)用情況；評(píng)估血管通路、患者對(duì)治療的耐受性、治療過(guò)程安全性及并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素，并做好護(hù)理干預(yù)。四、操作方法與護(hù)理1、開(kāi)機(jī)2、安裝和預(yù)沖3、設(shè)置治療參數(shù)低血壓患者暫時(shí)不設(shè)置超濾量，待患者上機(jī)平穩(wěn)后再根據(jù)血壓情況緩慢設(shè)置。4、連接患者頸內(nèi)或鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管，建議協(xié)助患者戴口罩；股靜脈留置導(dǎo)管者，注意隱私部位的保護(hù)；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征后，逐漸調(diào)整血流量（根據(jù)患者心臟功能及治療方式制定血液流量，150～300ml/分），機(jī)器進(jìn)入治療狀態(tài)，記錄血液凈化治療記錄單。四、操作方法與護(hù)理5、治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)及護(hù)理(1)嚴(yán)密觀察體溫、心率、血壓、呼吸、SPO2、中心靜脈壓、每小時(shí)尿量等；嚴(yán)密觀察患者的神志的意識(shí)，當(dāng)患者出現(xiàn)神志改變、煩躁等癥時(shí)，應(yīng)做好安全性約束；嚴(yán)密觀察血液凈化技術(shù)的并發(fā)癥，如首次使用綜合征等。（2）、根據(jù)患者病情隨時(shí)監(jiān)測(cè)、記錄各治療參數(shù)。（3）、在CRRT治療過(guò)程中，出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，應(yīng)用抗凝劑應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑，劑量準(zhǔn)確；應(yīng)用無(wú)抗凝劑治療時(shí)可采用前稀釋法，必要時(shí)使用生理鹽水沖洗管路和濾器，以防止管路和濾器凝血的發(fā)生。（4）、患者安全管理及設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)的監(jiān)測(cè)：及時(shí)排除故障，保持管路的通暢。（5）、患者液體平衡的管路：保證進(jìn)出平衡，根據(jù)情況正確設(shè)定及時(shí)調(diào)整超濾量。（6）、血管通路的管路：維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本要求。當(dāng)動(dòng)脈端血流有微細(xì)氣泡現(xiàn)象時(shí)，可能是靜脈導(dǎo)管內(nèi)口緊貼血管壁所致，這時(shí)應(yīng)調(diào)整患者體位或?qū)Ч芪恢?。四、操作方法與護(hù)理四、操作方法與護(hù)理（7）、置換液補(bǔ)充方法：①前稀釋法：血流阻力小、濾過(guò)率穩(wěn)定，殘余血量小，不易形成蛋白覆蓋層，可降低血壓粘稠度，減少濾器內(nèi)凝血。②后稀釋法：清除率較高，但容易發(fā)生凝血。（8）、置換液的溫度設(shè)置：根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行設(shè)置一般為36.5～37.5℃。CRRT設(shè)備通暢都有加溫裝置，但加溫速度有時(shí)不能與置換液的補(bǔ)充速度相匹配，難以保證置換液的溫度始終接近患者的體溫。因此在治療過(guò)程中常會(huì)感到寒冷，此時(shí)應(yīng)特別注意患者的肢體保暖。五、常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理1、低血壓（1）對(duì)低血壓患者，上機(jī)時(shí)從動(dòng)脈端緩慢引血，血流速度為50～80ml/分，預(yù)沖液不放。（2）上機(jī)成功、血壓穩(wěn)定后逐漸增加血流量，增加超濾量。術(shù)中通過(guò)調(diào)整脫水量及升壓藥的速度，使血壓保持在安全范圍。（3）治療過(guò)程出現(xiàn)低血壓，可采取頭低位，停止超濾，補(bǔ)充生理鹽水，血壓好轉(zhuǎn)，則逐漸恢復(fù)超濾。五、常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理2、凝血由于治療時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生體外凝血。（1）充分預(yù)沖濾器的循環(huán)管路，可減少凝血的發(fā)生。（2）采用“肝素吸附法”預(yù)沖濾器及管路，這樣可有效抗凝。（3）置換液采用前稀釋可有效抗凝，或間隔15～30分鐘從動(dòng)脈端輸入生理鹽水100～200ml.(4)無(wú)抗凝劑治療要保持充足的血流量，在患者血流動(dòng)力穩(wěn)定、心功能允許的情況下可加大血流量。（5）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)靜脈壓、跨膜壓、濾器前壓及波動(dòng)范圍五、常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理3、感染（1）環(huán)境的管理（2）做好留置導(dǎo)管的護(hù)理（3）置換液要做到現(xiàn)沖現(xiàn)配（4）及時(shí)合理應(yīng)用抗生素（5）做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理五、常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理4、出血（1）注意觀察創(chuàng)口、牙齦等出血，皮膚黏膜的顏色，有否淤斑及出血點(diǎn)。（2）注意引流液、痰液、大小便顏色，并做好記錄。（3）注意血壓及神志的變化，注意顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。（4）嚴(yán)格抗凝劑的應(yīng)用。5.心律失常

六、下機(jī)操作及護(hù)理1.物品準(zhǔn)備2.患者準(zhǔn)備：頸內(nèi)、鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管患者戴口罩或頭側(cè)向一邊；股靜脈留置導(dǎo)管者，注意隱私部位的保護(hù)3.工作人員準(zhǔn)備：洗手，戴口罩、帽子。4.下機(jī)前評(píng)估：確認(rèn)治療參數(shù)已達(dá)到醫(yī)囑要求，測(cè)量生命體征。5.下機(jī)操作：調(diào)整血流量至50～100ml/分6.下機(jī)護(hù)理：下機(jī)過(guò)程中必須監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征和神志。

七、常見(jiàn)報(bào)警及處理

七、常見(jiàn)報(bào)警及處理

傳統(tǒng)的腎臟替代方式主要包括血液透析（HD）、CRRT和腹膜透析(PD)。CRRT作為一種較新的技術(shù)，在搶救急危重癥患