神經(jīng)病課件：2003版腦血管病 新版教材

瑞安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科婁剛腦血管疾病（一）掌握

腦血栓形成、腦栓塞、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則（二）熟悉腦血管病的危險(xiǎn)因素（三）了解急性腦血管病的分類教學(xué)目標(biāo)要求腦血管?。╟erebrovasculardisease,CVD）腦卒中（stroke）指各種腦血管病變所引起的腦功能障礙則指急性腦循環(huán)障礙，迅速導(dǎo)致局限或彌漫性腦功能缺損的臨床事件,包括缺血性卒中和出血性卒中我國(guó)為腦卒中高發(fā)國(guó)家

年發(fā)病率為約200/10萬人每年有200萬人新發(fā)腦卒中每年有150萬人死于中風(fēng)，2/3存活者遺留殘疾每21秒就有1人因中風(fēng)死亡腦占體重2—3%，流經(jīng)腦組織的血液750—1000ml/min，占每分心搏出量的20%，表明腦血供豐富，代謝旺盛。腦組織耗氧占全身的20%—30%，能量來源主要依賴于糖的有氧代謝，幾乎無能量?jī)?chǔ)備,因此腦組織對(duì)缺血缺氧性損害十分敏感。腦的血液循環(huán)腦血管疾病的分類出血性缺血性腦血栓形成腦栓塞TIA蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血缺血性腦梗死.avi出血性腦動(dòng)脈破裂.swf高血壓心臟病糖尿病吸煙和酗酒高脂血癥TIA和腦卒中史其他：肥胖、口服避孕藥、近期感染、年齡、氣侯、性別、種族、家族史（不可干預(yù)）腦血管病的危險(xiǎn)因素

血管壁病變

以高血壓動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈粥樣硬化最常見，其次為動(dòng)脈炎（結(jié)核、梅毒等），再次為先天性血管病等心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變血液成分和血液流變學(xué)改變其他病因腦血管病的病因診斷和治療原則病史+體格檢查+實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則：挽救生命、降低殘疾、預(yù)防復(fù)發(fā)、

提高生活質(zhì)量超早期的溶栓治療卒中單元短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1小時(shí),最長(zhǎng)不超過24小時(shí)，且無責(zé)任病灶的證據(jù)。

TIA是公認(rèn)的缺血性卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)。TIA病因和發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)改變

特點(diǎn)：癥狀刻板、發(fā)作密集、每次時(shí)間短微栓塞特點(diǎn)：癥狀多變、發(fā)作頻率稀疏、每次持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)臨床癥狀與受累血管有關(guān)：(1)大腦中動(dòng)脈：對(duì)側(cè)單肢癱或輕偏癱、偏身感覺障礙，對(duì)側(cè)同向性偏盲；優(yōu)勢(shì)半球受損出現(xiàn)失語、失用，非優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)空間定向障礙；(2)大腦前動(dòng)脈：人格、情感改變，對(duì)側(cè)下肢無力；(3)頸內(nèi)動(dòng)脈主干：眼動(dòng)脈交叉癱、感覺障礙，Horner交叉癱。

常見癥狀：眩暈，平衡失調(diào)，眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視。

椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)可能出現(xiàn)的癥狀:一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木或伴有對(duì)側(cè)肢體癱瘓或感覺異常，呈現(xiàn)典型或不典型的腦干缺血綜合征。可能出現(xiàn)的癥狀：

(1)跌倒發(fā)作（dropattack）

(2)短暫性全面性遺忘癥（transientglobalamnesia,TGA）

(3)雙眼視力障礙發(fā)作（短暫性皮質(zhì)盲）椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)CT、EEG或MRI檢查大多正常，部分彌散加權(quán)MRI可見一過性小缺血區(qū)。輔助檢查

MRA/CTA/DSA可見血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化，TCD微栓子監(jiān)測(cè)適合發(fā)作頻繁的TIA病人。診斷1.反復(fù)發(fā)作病史2.典型癥狀及體征3.TCD及CTA、MRA、DSA有助于確定病因、誘因及選擇治療方案(1)癲癇的部分性發(fā)作(2)梅尼埃病(3)心臟疾?。簳炟?阿-斯(Adams-Stokes)綜合征等(4)其他：如基底動(dòng)脈型偏頭痛、腦腫瘤、膿腫等鑒別診斷

2.藥物治療

（1）抗血小板聚集劑：Aspirin、clopidogre

（2）抗凝治療：低分子肝素、華法林、肝素

（3）其他3.手術(shù)治療

（1）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

（2）頸動(dòng)脈支架術(shù)4.控制危險(xiǎn)因素

治療和預(yù)后1.短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

ABCD~2評(píng)分腦梗死（cerebralinfarction）指腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀；是卒中最常見類型占70—80%腦梗死的臨床分型（OCSP分型）完全前循環(huán)梗死部分前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死腔隙性梗死腦梗死的病因分型（TOAST分型）大動(dòng)脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動(dòng)脈閉塞型其他病因型不明原因型腦梗死的臨床常見類型腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死腦血栓形成（cerebralthrombosis）

病因：·動(dòng)脈粥樣硬化·動(dòng)脈炎·其他少見原因腦血栓形成（cerebralthrombosis）插入文字血栓形成機(jī)制

急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成。病理和病理生理

腦動(dòng)脈閉塞造成腦缺血,如果腦血流得以再通,腦組織缺血損傷理應(yīng)得到恢復(fù)。但實(shí)際上并不盡然，存在一個(gè)再灌注治療時(shí)間窗問題。腦血流再通超過時(shí)限，腦損傷加?。ㄔ俟嘧p傷）。梗死區(qū)缺血半暗帶良性供血不足區(qū)

由動(dòng)脈粥樣硬化所致者以中、老年人多見，動(dòng)脈炎性以中青年多見，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病例有TIA前驅(qū)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀多在發(fā)病后10小時(shí)或1-2天達(dá)高峰，除腦干梗死和大面積腦梗死外，大多意識(shí)清楚。臨床表現(xiàn)定位癥狀和體征：

⑴頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合癥⑵大腦中動(dòng)脈閉塞⑶大腦前動(dòng)脈閉塞⑷大腦后動(dòng)脈閉塞⑸椎—基底動(dòng)脈閉塞不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)非定位癥狀和體征：腦水腫、頭痛等臨床特征⑴頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合癥病灶側(cè)單眼一過性黑朦，Horner征，三偏等；優(yōu)勢(shì)半球：出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)體象障礙;⑵大腦中動(dòng)脈閉塞

①主干閉塞：a.三偏

b.可有不同程度意識(shí)障礙

c.優(yōu)勢(shì)半球受累-失語，非優(yōu)勢(shì)半球-體象障礙

②皮層支閉塞：

·上分支—面部及上肢重于下肢，Broca失語（主側(cè)半球）

·下分支—Wernicke失語，視野缺損、無偏癱

③深穿支閉塞臨床特征⑶大腦前動(dòng)脈閉塞

①主干閉塞：a.對(duì)側(cè)以下肢癱瘓為重；

b.尿潴留（旁中央小葉）；

c.精神障礙（額極及胼胝體）等。

②皮層支閉塞

③深穿支閉塞臨床特征（發(fā)生于前交通動(dòng)脈之后）（4）大腦后動(dòng)脈閉塞

①單側(cè)皮層支閉塞

②雙側(cè)皮層支閉塞：完全性皮質(zhì)盲、記憶受損、失認(rèn)

③大腦后動(dòng)脈起始段腳間支閉塞：中腦中央及下丘腦綜合征、旁正中動(dòng)脈綜合征(Webersyndrome、Claudesyndrome、

Benediktsyndrome）

④深穿支閉塞：丘腦穿通動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生紅核綜合征及丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生丘腦綜合征臨床特征⑸椎-基底動(dòng)脈閉塞

①主干閉塞：腦干廣泛梗死

②基底動(dòng)脈尖綜合癥：

a.眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔異常

b.意識(shí)障礙

c.對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲

d.嚴(yán)重記憶障礙臨床特征⑸椎-基底動(dòng)脈閉塞

①閉鎖綜合征：基底動(dòng)脈腦橋支②腦橋腹外側(cè)綜合征(Millard-Gublersyndrome):基底動(dòng)脈短旋支③腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征(Fovillesyndrome):基底動(dòng)脈旁中央支④基底動(dòng)脈尖綜合征(topofthebasilarsyndrome)⑤延髓背外側(cè)綜合征(Wallenbergsyndrome):小腦后下動(dòng)脈

（第二章第一節(jié)，P14-17）臨床特征

特殊類型的腦梗死大面積腦梗死分水嶺腦梗死出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死①皮質(zhì)前型--大腦前\中動(dòng)脈分水嶺梗死病灶位于額中回②皮質(zhì)后型--大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈&大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺梗病灶位于頂\枕\顳交界區(qū)③皮質(zhì)下型--大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈通常由頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干閉塞或皮質(zhì)支完全性卒中所致。是由相鄰血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血導(dǎo)致，也稱邊緣帶（borderzone）腦梗死，多因血流動(dòng)力學(xué)原因所致。是由于腦梗死灶內(nèi)的動(dòng)脈自身滋養(yǎng)血管同時(shí)缺血，導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁損傷、壞死。指兩個(gè)或兩個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死，一般由反復(fù)多次發(fā)生腦梗死所致。輔助檢查血液及心電圖檢查：影像學(xué)檢查：

CT:盡快

MRI:與CT比顯示病灶早、清楚顯示小病灶及后顱凹的梗死灶DSA、CTA、MRA腰穿檢查：僅在無條件CT檢查時(shí)TCD心超MRI顯示顳枕葉大面積腦梗死灶

（1）中年以上高血壓或動(dòng)脈硬化者（2）多在睡眠或安靜休息時(shí)發(fā)病（3）急性起病，迅速出現(xiàn)癥狀、體征（4）癥狀在數(shù)小時(shí)－1、2天達(dá)高峰（5）CT或MRI發(fā)現(xiàn)病灶診斷腦血栓形成鑒別診斷腦出血腦栓塞顱內(nèi)占位急性期的治療原則超早期治療時(shí)間就是大腦個(gè)體化治療整體化觀念·血壓：起病24h內(nèi)，一般不降壓，除外血壓在高于200/110mmHg，

24小時(shí)—7天，血壓控制在185/110mmHg以下是安全的·吸氧和通氣支持：危重患者·血糖：控制在7.8-10mmol/L·腦水腫：大面積腦梗死使用甘露醇、呋塞米、白蛋白等·感染·上消化道出血：易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍·發(fā)熱·水電平衡紊亂·深靜脈血栓形成·心臟損傷·癲癇一般治療靜脈溶栓：重組組織型纖溶酶原激活物

rt-PA適應(yīng)癥：①急性缺血性卒中，無昏迷；②發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，在MRI指導(dǎo)下（最好PWI/DWI證實(shí)存在半暗區(qū)）可延長(zhǎng)至６小時(shí)；

③年齡≥18；④CT排除顱內(nèi)出血；⑤血壓＜180/110mmHg；⑥無出血性疾病及出血素質(zhì)；⑦患者或家屬同意并發(fā)癥：腦梗死繼發(fā)出血；致命的再灌注損傷及腦組織水腫；再閉塞禁忌癥：CT證實(shí)有顱內(nèi)出血，發(fā)病超過3-6小時(shí)或時(shí)間無發(fā)確定，神

經(jīng)功能障礙非常輕微，兩次降壓后血壓仍≥185/110mmHg，

有出血傾向、血液病或使用抗凝藥物史，近期有外傷或手

術(shù)史等特殊治療·動(dòng)脈溶栓·抗血小板聚集治療·抗凝·腦保護(hù)·緊急血管內(nèi)治療·外科治療：開顱減壓·康復(fù)治療·其他如中藥治療特殊治療·控制危險(xiǎn)因素·抗血小板·抗凝·康復(fù)治療恢復(fù)期治療腦栓塞（cerebralembolism）

指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。心源性非心源性來源不明心源性占60%~75%栓子來源：心房顫動(dòng)心瓣膜病心肌梗死其他：心房粘液瘤、二尖瓣脫垂&鈣化、先心病等非心源性

·動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落·脂肪栓塞·空氣栓塞·癌栓塞·其他：感染性膿栓、寄生蟲栓等來源不明病理·好發(fā)于大腦中動(dòng)脈及其分支·腦栓塞后造成該血管供應(yīng)區(qū)腦組織的缺血、壞死，分為缺血性、出血性、混合性，其中

出血性更常見臨床表現(xiàn)病情波動(dòng)大，病初可迅速緩解并發(fā)出血，可急劇惡化若栓塞再發(fā)，病情穩(wěn)定后可加重一般特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)：任何年齡均可發(fā)病，以青壯年多見起病最急驟，無前驅(qū)表現(xiàn)起病后數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘達(dá)高峰多伴有心臟病如AF、風(fēng)心等身體其他部位同時(shí)有栓塞癥狀，有助于診斷輔助檢查CT或MRI檢查腦脊液心電圖、超聲治療腦栓塞治療：改善循環(huán)、減輕腦水腫、防止出血、

減少梗死范圍

原發(fā)病治療抗栓治療腔隙性梗死(LacunarInfarct)大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長(zhǎng)期高血壓等危險(xiǎn)因素的作用下，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，導(dǎo)致供血?jiǎng)用}腦組織發(fā)生缺血性壞死，直徑小于1.5-2.0cm，從而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損臨床綜合征。病因及發(fā)病機(jī)制小動(dòng)脈及微動(dòng)脈壁脂質(zhì)透明變性，多為直徑為100-200um的深穿支。臨床表現(xiàn)

1.中老年高血壓病患者,男性較多，突然或逐漸起病，一般無顱內(nèi)壓增高或意識(shí)障礙的表現(xiàn)

2.多樣性臨床綜合征，特點(diǎn)--癥狀較輕\體征單一\預(yù)后較好五種經(jīng)典的腔隙綜合征(1)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(puremotorhemiparesis,PMH)常見，60%輕偏癱,上下肢大體相同不伴感覺\視覺障礙\失語腦干病變多不出現(xiàn)眩暈\耳鳴\眼震\復(fù)視臨床表現(xiàn)內(nèi)囊后肢&腦橋病變病灶：(2)純感覺性卒中(puresensorystroke,PSS)病灶:

丘腦腹后外側(cè)核臨床表現(xiàn)較常見特點(diǎn):偏身感覺缺失,可伴感覺異常：(麻木\燒灼感\(zhòng)刺痛\僵硬感)(3)共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(ataxic-hemiparesis,AH)病灶：腦橋基底部、內(nèi)囊或皮質(zhì)下白質(zhì)

臨床表現(xiàn)病變對(duì)側(cè)輕偏癱伴小腦性共濟(jì)失調(diào)偏癱下肢重(足踝部明顯),上肢輕,面部最輕指鼻試驗(yàn)\跟膝脛試驗(yàn)(+)(4)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征

(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)病灶：腦橋基底部、內(nèi)囊前肢及膝部臨床表現(xiàn)起病突然,癥狀迅速達(dá)高峰構(gòu)音障礙\吞咽困難\病變對(duì)側(cè)中樞性面舌癱對(duì)側(cè)手無力&精細(xì)動(dòng)作笨拙(書寫易發(fā)現(xiàn))

指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)\輕度平衡障礙

(5)感覺運(yùn)動(dòng)性卒中(sensorimotorstroke,SMS)病灶：①丘腦腹后核&鄰近內(nèi)囊后肢②丘腦膝狀體動(dòng)脈分支&脈絡(luò)膜后動(dòng)脈丘腦支閉塞臨床表現(xiàn)以偏身感覺障礙起病,再出現(xiàn)輕偏癱

腔隙狀態(tài)(lacunarstate)多發(fā)性腔隙性梗死，累及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束表現(xiàn)：嚴(yán)重精神障礙癡呆假性球麻痹雙側(cè)錐體束征類帕金森綜合征尿便失禁臨床表現(xiàn)輔助檢查

CT可見內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)\皮質(zhì)下白質(zhì)單個(gè)、多數(shù)圓形\卵圓形病灶\邊界清晰\無占位效應(yīng)

MRI顯示更清晰

CSF檢查正常

EEG無陽性發(fā)現(xiàn)診斷①中老年發(fā)病,長(zhǎng)期高血壓等病史②臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一③CT或MRI檢查證實(shí)與神經(jīng)功能缺失一致的病灶；EEG\CSF\DSA正常④預(yù)后良,多在短期內(nèi)恢復(fù)治療基本同腦血栓形成①有效控制危險(xiǎn)因素，尤其是高血壓②應(yīng)用抗血小板藥物如阿司匹林③鈣離子拮抗劑如尼莫地平等女性患者，65歲，以“右側(cè)肢體無力2小時(shí)”為主訴來診。既往有高血壓病10年。查體：BP160/90mmHg，神志清楚，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)偏身針刺痛覺缺失，雙眼右側(cè)視野同向性偏盲。(01)為明確診斷，最必須和有鑒別價(jià)值的輔助檢查為A.腦血管造影

B.頭顱CT

C.腰穿D.TCD

E、心電圖02)患者入院后確診為急性腦梗死，則閉塞的血管是A.左側(cè)椎動(dòng)脈B.右側(cè)椎動(dòng)脈C.左側(cè)大腦中動(dòng)脈深穿支D.右側(cè)大腦中動(dòng)脈深穿支E.左側(cè)大腦中動(dòng)脈主干在急診，首先應(yīng)該考慮的處理是A.抗血小板治療B.甘露醇等藥物降顱壓，抗腦水腫治療C.抗凝治療D.rt-PA等靜脈溶栓治療E.鈣離子拮抗劑等神經(jīng)保護(hù)劑腦出血（intreacerebralhemorrhage，ICH）

是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血占全部腦卒中20—30%病因最常見病因：高血壓合并小動(dòng)脈硬化其他病因：血液病、動(dòng)脈瘤、AVM、腦淀粉樣病變，溶栓治療后等出血?jiǎng)用}：豆紋動(dòng)脈發(fā)病機(jī)制

微小血管瘤

血管破裂

發(fā)病機(jī)制

血壓驟升高血壓病

正常血管玻璃樣變性病理基底節(jié)區(qū)：70%包括殼核和丘腦；腦葉、小腦、腦干各占10%

血腫中心充滿血液或血塊，周圍水腫，并有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)（一般表現(xiàn)）·50歲以上多見，男性稍多·寒冷季節(jié)發(fā)病較高·情緒激動(dòng)或活動(dòng)中起病·出血后伴有血壓明顯升高·顱高壓癥：頭痛、嘔吐伴不同程度意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)

基底節(jié)出血·殼核出血：豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂。三偏征，主側(cè)半球有失語，出血量大有意識(shí)障礙·丘腦出血：丘腦膝狀動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂；深感覺障礙突出，特征性眼征，累及丘腦底核可有舞蹈一投擲動(dòng)作等·尾狀核頭出血腦橋出血：基底動(dòng)脈腦橋支破裂。

小量出血：交叉性癱，兩眼凝視病灶側(cè)等。

大量出血（>5ml）：昏迷，針尖樣瞳孔，中樞性高熱等中腦出血：少見延髓出血：危及生命小腦出血：小腦上動(dòng)脈破裂；表現(xiàn)為眩暈、頭痛、嘔吐、平衡

障礙、意識(shí)障礙等腦葉出血：多由AVM、Moyamoya病，血管淀粉樣病引起，多表現(xiàn)為腦葉的局灶定位癥狀腦室出血：由腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂、癥狀類似SAH臨床表現(xiàn)輔助檢查

CT：首選，病后即可顯示

MRI：價(jià)值不如CT，但對(duì)腦干、小腦和監(jiān)測(cè)出血的演進(jìn)過程優(yōu)于CT

DSA

CSF癥狀發(fā)作后2小時(shí)癥狀發(fā)作后6小時(shí)診斷多發(fā)生在50歲以上高血壓病人；常在活動(dòng)中起病，突然出現(xiàn)昏迷，偏癱等起病時(shí)常伴有頭痛、嘔吐頭CT高密度灶鑒別診斷腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血引起昏迷的全身性疾病（中毒、代謝性疾?。┩鈧燥B內(nèi)血腫與腦梗死鑒別腦梗死

腦出血發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下起病狀態(tài)安靜活動(dòng)起病速度數(shù)小時(shí)至一兩天數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)全腦癥狀輕或無頭痛嘔吐顱高壓癥狀意識(shí)障礙輕或無較重神經(jīng)體征多為非均等偏癱多為均等偏癱CT檢查低密度病灶高密度病灶腦脊液無色透明血性治療內(nèi)科治療一般處理：臥床休息、消化道出血者禁食、注意水電解質(zhì)平衡降低顱內(nèi)壓：不建議激素調(diào)整血壓：一般收縮壓大于200mmHg或平均動(dòng)脈壓大于150mmHg時(shí)要用靜脈降壓積極降壓止血治療：一般不推薦，但有凝血異常時(shí)使用亞低溫治療其他：治療抗利尿激素異常分泌綜合征、預(yù)防下肢靜脈血栓等外科治療：去骨瓣減壓、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、腦室引流術(shù)等

△手術(shù)指征：（1）基底節(jié)中等以上出血。（2）小腦出血大于10ml或直徑大于3cm或合并腦積水（3）重癥腦室出血（4）合并腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等康復(fù)治療治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoidhemorrhage,SAH)

是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔又稱原發(fā)性SAH

占急性腦卒中10%，占出血性腦卒中20%病因·顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤，最常見，占75%·血管畸形：AVM多見于青年人,約占10%·其他，包括腦底異常血管網(wǎng)（Moyamoya?。?、靜脈系統(tǒng)血栓、凝血異常等，約占5%·原因不明，約占10%病理

先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤多位于前循環(huán),若位于兩側(cè)相同血管(鏡相動(dòng)脈瘤)；動(dòng)脈瘤破裂頻率為：頸內(nèi)動(dòng)脈及分叉部40%，大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈30%，大腦中動(dòng)脈及分支20%，椎基底動(dòng)脈及分支10%；蛛網(wǎng)膜下腔的血液主要沉積在腦底部和脊髓的各腦池中呈紫紅色；病理生理

先天性動(dòng)脈瘤其動(dòng)脈壁彈力層和中膜發(fā)育異常或受損，隨著年齡增長(zhǎng)，在動(dòng)脈粥樣硬化，BP↑和血流渦流沖擊下，管壁薄弱部分向外膨出，形成囊狀動(dòng)脈瘤>3mm易破；

發(fā)生SAH后出現(xiàn)：刺激痛覺敏感結(jié)構(gòu)，引起劇烈頭痛，腦血流急劇下降，引起意識(shí)喪失①顱內(nèi)容量↑→ICP↑→腦疝；②阻塞性腦積水；③化學(xué)性腦膜炎；④下丘腦，自主神經(jīng)功能紊亂；⑤交通性腦積水；⑥釋放血管活性物質(zhì)5-HT等臨床表現(xiàn)

任何年齡均可發(fā)病，AVM好發(fā)于青少年；誘因及前驅(qū)癥狀：發(fā)病前多有明顯誘因如激動(dòng)、用力、飲酒等；約1/3的SAH患者動(dòng)脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心、嘔吐等“警告性滲漏”癥狀。

SAH典型臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生的劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。

60歲以上SAH常不典型，頭痛、腦膜刺激征不明顯，而意識(shí)障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重，如精神癥狀較明顯。并發(fā)癥⑴再出血：是致命性⑵腦血管痙攣：早發(fā)性可緩解遲發(fā)性（5－14天）→繼發(fā)腦梗死⑶腦積水：急性—病后1周內(nèi)（梗阻性）遲發(fā)性—發(fā)病2-3周后（交通性）⑷其他：癲癇、低鈉血癥輔助檢查·CT：首選；陽性率85—95%?！RI：急性期不用·CTA或MRA：CTA快捷、創(chuàng)傷小，適用危重患者·DSA：確診動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)·CSF檢查：CT檢查陰性而臨床高度疑診TCD：監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣診斷與鑒別診斷·起病急驟，多有誘因·典型三聯(lián)征（頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直）·神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀不明顯·CT、CSF、DSA支持?！よb別診斷須與腦出血、顱內(nèi)感染、瘤卒中鑒別SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于40~60歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見，常在10~40歲發(fā)病50歲~65歲多見常見病因粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰血壓正?；蛟龈咄?/p>