傳染病課件：敗血癥課件

敗血癥

（septicemia）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院感染科付榮泉博士研究生導(dǎo)師一、敗血癥的定義敗血癥（septicemia）：是指病原菌（致病菌或條件致病菌）侵入血流生長繁殖并產(chǎn)生大量毒素和代謝產(chǎn)物引起嚴(yán)重毒血癥（toxemia)，的全身感染綜合征。菌血癥（bacteriemia)：少數(shù)細(xì)菌入血而未引起在明顯毒血癥癥狀。膿毒敗血癥(pyemia):細(xì)菌栓子隨血流出現(xiàn)遷徙性炎癥，導(dǎo)致多處膿腫形成。血流感染：病原微生物入侵血液循環(huán)引起的感染。復(fù)數(shù)菌敗血癥:在同一血標(biāo)本或三天內(nèi)從同一患者血標(biāo)本培養(yǎng)分離出兩種或兩種以上致病菌感染性休克：敗血癥發(fā)展至休克（BP<90mmHg或較正常時(shí)血壓低40mmHg）。多器官功能衰竭(MODS):兩個或兩個以上器官的功能衰竭。全身炎癥反應(yīng)綜合征

(systemicinflamatoryresponsesyndrome,SIRS):是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。

膿毒癥(spesis):是指由感染引起的SIRS

菌血癥

敗血癥

膿毒敗血癥

感染性休克多器官功能衰竭(MODS)輕嚴(yán)重危及生命幾乎不可逆轉(zhuǎn)

病原學(xué)1.革蘭陽性球菌(>40%)：主要為葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）、鏈球菌和腸球菌。2.革蘭陰性細(xì)菌(35～40%)：主要為細(xì)菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬、陰溝腸桿菌及不動桿菌屬等。3.厭氧菌(5～7%)：主要為脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌屬細(xì)菌及消化鏈狀菌等。4.真菌(7～10%):

白色假絲酵母菌、曲霉菌，毛霉菌等。5.其他：一些致病力很低的條件致病菌所致敗血癥均有報(bào)告。1、人體因素機(jī)體防御免疫功能缺陷或下降時(shí)敗血癥的主要誘因。1）.防御功能缺陷或中性粒細(xì)胞缺乏或減少2）.某些藥物的應(yīng)用

(免疫抑制劑，廣譜抗生素及細(xì)胞毒類).3）.有創(chuàng)性檢查和治療

(氣管插管,氣管切開,呼吸機(jī),留置靜脈導(dǎo)管,留置導(dǎo)尿管，內(nèi)鏡檢查及大手術(shù))4）.

某些基礎(chǔ)病

(肝硬化,尿毒癥,糖尿病及風(fēng)濕性疾病)5）.皮膚外傷與粘膜屏障結(jié)構(gòu)破壞是陽性細(xì)菌敗血癥主要誘因。（一）發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制與病理解剖2、病原菌因素1）G+(以金葡菌為例)：能產(chǎn)生許多酶和外毒素

血漿凝固酶:抗吞噬，使其免于抗生素的作用。脂酶:增強(qiáng)細(xì)菌在脂肪組織中生存。透明質(zhì)酸酶:降解細(xì)胞外基質(zhì)，有利于擴(kuò)散。溶血素:破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致溶血。表皮剝脫毒素:皮膚損害。腸毒素:腸毒素F可致中毒休克綜合征。2）G—(以大腸桿菌為例):釋放內(nèi)毒素(LPS)

發(fā)熱血管內(nèi)皮損傷激活補(bǔ)體、激肽、纖溶和凝血四大系統(tǒng)誘生TNF-a和IL-1以及炎癥因子，導(dǎo)致感染性休克、微循環(huán)障礙、DIC、MOFG+

G-

外毒素及酶

內(nèi)毒素

TNF-aIL-1發(fā)熱

單核巨噬系統(tǒng)增生

肝脾腫大血管內(nèi)皮損傷

微循環(huán)障礙

DIC感染性休克

多器官功能衰竭

補(bǔ)體

激肽

凝血纖溶

中毒感染

中毒休克綜合征皮疹 遷徙病灶骨、關(guān)節(jié)累及發(fā)病機(jī)制二、病理改變病原菌的毒素可引起全身組織和細(xì)胞變性，出現(xiàn)水腫、脂肪變性和壞死。毛細(xì)血管損傷造成皮膚和粘膜瘀點(diǎn)及皮疹。細(xì)菌隨血流至全身引起的遷徙性膿腫。單核巨噬系統(tǒng)增生至肝脾腫大。四、敗血癥的臨床表現(xiàn)1.共同表現(xiàn)2.常見敗血癥臨床特點(diǎn)（一）敗血癥的主要臨床表現(xiàn)1、毒血癥癥狀2、皮疹3、關(guān)節(jié)損害4、肝、脾腫大5、原發(fā)病灶6、遷徙性病灶1.毒血癥狀發(fā)熱：常有寒戰(zhàn)、高熱。多為弛張熱及或間歇熱。全身不適：頭痛、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛等。胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等嚴(yán)重?cái)⊙Y可出現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎、肺炎、腸麻痹、感染休克及DIC等。2.皮疹見于部分患者，以瘀點(diǎn)最為多見，多分布于軀干、四肢、眼結(jié)膜、口腔粘膜等處，為數(shù)不多金葡萄敗血癥可有蕁麻疹、猩紅熱皮疹、膿皰疹等。綠膿桿菌敗血癥可出現(xiàn)壞死性皮疹。

petechia瘀點(diǎn)瘀斑epidemiccerebrospinalmeningitis-petechiaVesiculo-pustularrash膿皰疹蕁麻疹(Urticaria)多見于G+球菌和產(chǎn)堿桿菌敗血癥，主要表現(xiàn)大關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動受限等3.關(guān)節(jié)損害4.肝脾腫大一般僅輕度腫大。當(dāng)發(fā)生中毒性肝炎、肝膿腫的肝大明顯，并可出現(xiàn)黃疸。5.原發(fā)病灶常見原發(fā)病灶為毛囊炎、癰或膿腫等。

6.遷徙性病灶多見于病程較長的革蘭氏陽性球菌和厭氧菌敗血癥。細(xì)菌性栓子隨血流播散所致，所有器官均可累及。隨病原菌而不同。多表現(xiàn)為皮下膿腫、肺炎、肺膿腫、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腦膜炎、感染性心膜炎等。（二）不同致病菌敗血癥的臨床特點(diǎn)1.革蘭陽性球菌敗血癥常見細(xì)菌：金葡菌、鏈球菌。原發(fā)病灶:多為皮膚粘膜的化膿性炎癥（癤、癰、蜂窩織炎）,中耳炎,骨關(guān)節(jié)化膿感染、燒傷等發(fā)病年齡:青壯年(20-50歲).發(fā)熱:起病急，常在原發(fā)病灶出現(xiàn)后一周內(nèi)發(fā)生、高熱，弛張熱型皮損:常見以瘀點(diǎn)最為常見，膿胞疹存在有利于診斷遷徙病灶:易發(fā)生遷徙性病灶，如腰背、四肢皮下、肺炎、肺膿腫、肝膿腫、骨髓炎等。休克:少見（＜20%），晚期。2．革蘭陰性桿菌敗血癥常見細(xì)菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌。原發(fā)病灶:胃腸道、泌尿生殖道及膽道感染發(fā)病年齡:新生兒、年老體弱者發(fā)熱:寒戰(zhàn)多見，間歇熱甚至體溫不升皮損:少見遷徙病灶:少見休克:多見，約1/3患者于病情早期（1～5日）出現(xiàn)感染性休克；發(fā)生率高（約40%）3．厭氧菌敗血癥致病菌：主要為脆弱類桿菌

侵入途徑：胃腸道、女性生殖道、褥瘡潰瘍和壞疸可出現(xiàn)黃疸、膿毒性血栓性靜脈炎、轉(zhuǎn)移性化膿病灶4．真菌敗血癥病原菌：多為白色假絲酵母菌，常伴細(xì)菌感染好發(fā)人群：多發(fā)生在免疫功能低下的人群近年來發(fā)病率明顯增高，基本上為院內(nèi)感染的疾病真菌敗血癥臨床特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)與G-細(xì)菌敗血癥相似病程進(jìn)展緩慢，毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴發(fā)的細(xì)菌感染掩蓋。當(dāng)免疫缺陷者感染在應(yīng)用足量抗菌藥物后感染未能控制者應(yīng)考慮本病的可能，除作細(xì)菌培養(yǎng)外，應(yīng)同時(shí)作真菌培養(yǎng)三、特殊類型敗血癥1、老年人敗血癥2、新生兒敗血癥3、燒傷敗血癥4、醫(yī)院感染敗血癥五、實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查白細(xì)胞總數(shù)增多，一般在（10~30）×109/L，中性粒細(xì)胞百分比增高；可出現(xiàn)明顯核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒性顆粒；嗜酸粒細(xì)胞減少或消失；機(jī)體反應(yīng)性較差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥患者的白細(xì)胞總數(shù)可正?；蚱?，但中性粒細(xì)胞數(shù)仍增多。病原學(xué)檢查1、血培養(yǎng)培養(yǎng)標(biāo)本來源:血,骨髓,腦脊液,腹水和皮疹吸取物。培養(yǎng)方法:普通培養(yǎng)，厭O2，及真菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)要點(diǎn)：使用抗生素以前；在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)抽血；多次抽血，嬰幼兒＞5ml/次，成人＞10ml/次藥敏試驗(yàn)。2、骨髓培養(yǎng)受抗菌藥物影響小，陽性率高于血培養(yǎng)。

3、體液培養(yǎng)胸水、腹水、腦脊液和膿液等均可檢出病原菌。其它檢查PCT、鱟實(shí)驗(yàn)并發(fā)癥1、腎衰竭、中毒性心肌炎、中毒性腦病、肝損害、腸麻痹、ARDS2、G+細(xì)菌—膿腫、腦膜炎、心內(nèi)膜炎3、G+細(xì)菌—感染性休克及DIC六、敗血癥的診斷懷疑敗血癥:凡急性高熱患者，WBC及N明顯增高，而不局限于某一系統(tǒng)的急性感染時(shí)。高度懷疑敗血癥：1、新近有皮膚感染、外傷；擠壓瘡癤史，局部加重伴高熱、寒顫等全身中毒癥狀。2、尿路、呼吸道等感染病灶；各種局灶感染雖經(jīng)有效抗菌藥物治療，而體溫仍未能控制者。3、急性高熱、寒戰(zhàn)，而化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、軟組織膿腫、皮膚膿點(diǎn)疑為遷徙性膿腫者。4、在原有感染灶基礎(chǔ)上靜脈放置器械或?qū)Ч芏霈F(xiàn)發(fā)熱或低體溫，低血壓或少尿不能解釋者。確診：有賴于血和/或骨髓培養(yǎng)陽性。鑒別診斷

1．變應(yīng)性亞敗血癥（成人Still’s病）屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、咽痛、淋巴結(jié)和肝脾腫大為主要臨床表現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞百分比增多。鑒別要點(diǎn)為：發(fā)熱高，病程長，但無明顯毒血癥癥狀；皮疹短暫，反復(fù)出現(xiàn)；血象中白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多；發(fā)熱時(shí)血沉增快、C反應(yīng)蛋白陽性，但血培養(yǎng)陰性；各種抗菌藥物治療均無效，但用適量腎上腺皮質(zhì)激素可使體溫下降，臨床癥狀緩解。2．傷寒

共同點(diǎn)：發(fā)熱、肝脾腫大、白細(xì)胞總數(shù)降低，易與某些革蘭陰性桿菌敗血癥混淆。鑒別要點(diǎn)：傷寒起病緩慢，多無寒戰(zhàn)，有相對緩脈中性粒細(xì)胞常減少確診有賴于致病菌的分離及肥達(dá)反應(yīng)等。（三）粟粒型結(jié)核家族史,毒血癥狀不重,高熱不規(guī)則,夜間盜汗（四）其他：病毒感染、風(fēng)濕病、結(jié)締組織病預(yù)后平均病死率30%-40%；G-病死率40%；七、敗血癥的治療1.病原治療原則:盡快病原治療；個體化；重視藥學(xué)知識。經(jīng)驗(yàn)性治療：敗血癥一經(jīng)診斷，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前即應(yīng)根據(jù)情況給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，以后再根據(jù)病原菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整給藥方案；降階梯治療：適用危及生命的嚴(yán)重病例；聯(lián)合用藥：希望獲得“相加”或“協(xié)同”作用。

常見敗血癥的病原治療病原未明：選用能覆蓋G+和G—細(xì)菌抗生素。G﹢細(xì)菌敗血癥：

a．社區(qū)獲得革蘭陽性菌敗血癥多不產(chǎn)青霉素酶金葡菌或A族溶血性鏈球菌,選用青霉素,苯唑西林或第一代頭孢

b．醫(yī)院感染的耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）：萬古霉素或替考拉寧腸球菌：對大多數(shù)抗生素耐藥，常規(guī)聯(lián)合用藥。

備選方案:a．青霉素或氨芐西林+氨基糖苷類

b．萬古霉素+氨基糖苷類

2.G-細(xì)菌：耐藥常見，常需聯(lián)用，可采用三代頭孢加氨基糖苷類抗生素或亞胺培南。

3.厭氧菌：可選用甲硝唑、替硝唑、克林霉素及林可霉素。

4.真菌：氟康唑及二性霉素B。

療程與劑量:2周左右.2、去除感染病灶化膿性病灶應(yīng)盡早給予切開引流膽道或泌尿道梗阻及時(shí)手術(shù)如考慮敗血癥由靜脈留置導(dǎo)管而致，則應(yīng)及早去除或更換3.其他治療高熱時(shí)物理降溫感染性休克者擴(kuò)容、糾酸、血管活性藥物和腎上腺皮質(zhì)激素治療維護(hù)心、腦、腎、肺等重要器官功能對