醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理緒論

醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理緒論馬偕小兒科游昌憲綱要現(xiàn)代醫(yī)院的社會特質(zhì)醫(yī)療體系分類及醫(yī)院的任務(wù)醫(yī)療費(fèi)用支付制度對醫(yī)院的影響醫(yī)院內(nèi)部管理醫(yī)生專業(yè)輿行政專業(yè)臺灣醫(yī)院當(dāng)前問題及展望前言醫(yī)療機(jī)構(gòu)是對現(xiàn)代人類生活影響重大的社會組織健康是你的權(quán)利，保健是你的責(zé)任害病是你的劫數(shù)1978年，世界衛(wèi)生組織在阿拉木圖發(fā)布宣言：「healthisaright

」中華民國憲法則早已將「國家為增進(jìn)民族健康，應(yīng)普遍推行衛(wèi)生保健事業(yè)及公醫(yī)制度」納入「基本國策」的條文中?，F(xiàn)代醫(yī)院的社會特質(zhì)現(xiàn)代醫(yī)院的社會特質(zhì)（I）醫(yī)院是社會的產(chǎn)物；醫(yī)院在眾多社會機(jī)構(gòu)中如何定位，是一般民眾及醫(yī)療衛(wèi)生工作人員首先要認(rèn)識的課題。醫(yī)院是公益性的服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療工作有所與也有所取，其服務(wù)有對價(jià)。故醫(yī)療並不是慈善事業(yè)，頂多具有慈善的色彩罷了。醫(yī)院是非營利性的服務(wù)機(jī)構(gòu)，在多數(shù)的醫(yī)院裡，若所得的金錢尚有剩餘，不可裝進(jìn)老闆或出資人口袋，而要留在醫(yī)院作改善設(shè)備或增進(jìn)品質(zhì)之用?，F(xiàn)代醫(yī)院的社會特質(zhì)（II）醫(yī)院為專業(yè)集合、寡頭獨(dú)占的服務(wù)事業(yè)醫(yī)院以醫(yī)生為代表，集合兩百餘種專業(yè)為人類服務(wù)醫(yī)院人才培養(yǎng)不易，一位主治醫(yī)生要十一年的時(shí)間培養(yǎng)，設(shè)備投資龐大，儀器動輒千萬或上億臺幣醫(yī)療是一個(gè)不完全競爭的行業(yè)，由少數(shù)業(yè)主寡占?，F(xiàn)代醫(yī)院的社會特質(zhì)（III）醫(yī)院為社會的公器臺灣初期，衛(wèi)生處的一大施政為每縣都有適當(dāng)規(guī)模的公立醫(yī)院。學(xué)校、醫(yī)院、教堂（寺廟）是穩(wěn)定社會的三大基礎(chǔ)公器。醫(yī)院的占床率則以80％最具績效。要保留20%的床位作為社區(qū)緊急災(zāi)害，或嚴(yán)重病人需要入住醫(yī)院時(shí)，不必驚動現(xiàn)住病患。時(shí)代演進(jìn)造成對醫(yī)院固有特質(zhì)的一些摻雜及挑戰(zhàn)，但是長遠(yuǎn)而言，醫(yī)院保持這三大特質(zhì)，對人類社會畢竟是利多於害。醫(yī)療體系分類及醫(yī)院的任務(wù)醫(yī)療體系分類診所不管是公辦、私辦，都只提供當(dāng)日當(dāng)次的診療、檢驗(yàn)，不提供病床或住診服務(wù)；診所可以設(shè)洗腎床、觀察床，但這些床位原則上都是當(dāng)日利用，當(dāng)日離去，不構(gòu)成住診的條件。醫(yī)院（I）醫(yī)療體系急性病醫(yī)療體系：即急性（?。┽t(yī)院（平均住院日在30天以內(nèi)者）形成之體系。急診醫(yī)療體系重?。幼o(hù)醫(yī)療）醫(yī)療體系慢性病醫(yī)療體系精神病醫(yī)療體系復(fù)健醫(yī)療體系傳染病醫(yī)療（結(jié)核病、麻瘋等）體系長期照顧體系（護(hù)理之家等）居家護(hù)理體系醫(yī)院（II）醫(yī)療網(wǎng)病情有輕重，看病有難易我國衛(wèi)生署將全臺灣分為17個(gè)醫(yī)療區(qū)，將醫(yī)院分成三層四級，即醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院及地區(qū)醫(yī)院三層，地區(qū)醫(yī)院又分為地區(qū)教學(xué)醫(yī)院及地區(qū)（非教學(xué)）醫(yī)院二種，全部共四級。醫(yī)療網(wǎng)的轉(zhuǎn)診；健保自負(fù)金額的差異此轉(zhuǎn)診安排未能如預(yù)期成功醫(yī)院（III）急性醫(yī)院的分類臺灣醫(yī)院百分之九十以上是急性醫(yī)院，但政府正進(jìn)行建立慢性醫(yī)院或急性醫(yī)院慢性病床體制中。依管轄分類指掌握機(jī)構(gòu)的人事權(quán)、預(yù)算經(jīng)費(fèi)權(quán)及經(jīng)營（業(yè)務(wù)）權(quán)的直屬上級機(jī)構(gòu)私立醫(yī)院的董事會榮民醫(yī)院的退輔會大學(xué)附設(shè)醫(yī)院的大學(xué)或獨(dú)立醫(yī)學(xué)院省、市立醫(yī)院的省、市政府衛(wèi)生署醫(yī)院（IV）急性醫(yī)院的分類依管理觀點(diǎn)分類依權(quán)屬（管轄）分類：可區(qū)分為公立醫(yī)院及私立醫(yī)院；前者管理階層防弊重於興利，後者興利重於防弊。依規(guī)模分類：可分為大、中、小型醫(yī)院。醫(yī)院愈大，行政管理部門（相對於醫(yī)療部門）愈專業(yè)化；管理難度亦愈高。依有無教學(xué)任務(wù)分類：可區(qū)分為教學(xué)醫(yī)院與非教學(xué)醫(yī)院醫(yī)院的任務(wù)診療病人教學(xué)師徒相傳研究新藥或新技術(shù)醫(yī)院越大，教學(xué)、研究的功能越彰顯

醫(yī)療費(fèi)用支付制度對醫(yī)院的影響論量計(jì)酬制(Fee-forservise;FFS)古今中外，醫(yī)生診療的收入，都是用一種所謂論量計(jì)酬，回溯性償付的方式，支付醫(yī)生或醫(yī)院開出的帳單。在一般情況下醫(yī)院只要作事就有回收，不必?fù)?dān)心虧損，而且理論上作愈多賺愈多。醫(yī)道可恃、民風(fēng)純樸vs

醫(yī)德式微、民風(fēng)劣化造成醫(yī)療資源濫用診斷組合制／診斷關(guān)係群制(Diagnosis-relatedgroups;DRGs)綜合疾病分類、臨床分類、病人分類及病情分類，將住院疾病分為495種診斷，每種診斷只給一種價(jià)錢（此即所謂論件計(jì)酬）。醫(yī)院若是技術(shù)不好、醫(yī)生怠於診療、或是管理不善等種種原因，使醫(yī)院多耗費(fèi)資源或病人延遲出院，醫(yī)院就要虧損。若能將醫(yī)療資源消耗約束在固定支付的金額之下，醫(yī)院就有盈餘。產(chǎn)生成本意識，自動節(jié)約資源，改變論量計(jì)酬下，任意浪費(fèi)資源的習(xí)慣。健康維護(hù)會員制

(Healthmaintenanceorganization)

由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)別的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以原則免費(fèi)的醫(yī)療給付為對價(jià)吸收會員，會員繳會費(fèi)後即可在所屬或所與簽約的醫(yī)院免費(fèi)看病此即所謂，論人計(jì)酬。HMO則將會費(fèi)給予醫(yī)院，由醫(yī)院在這會費(fèi)限額內(nèi)照顧參加會員的醫(yī)療與健康。也有限制醫(yī)院濫用資源的作用?？傤~預(yù)算制(Globalbudget)

是抑制總額醫(yī)療支出急劇增加的有效手段。政府或健保機(jī)構(gòu)根據(jù)過去的病人統(tǒng)計(jì)及費(fèi)用資料，將全國或全區(qū)一年或一季的醫(yī)療費(fèi)用交給業(yè)者（提供者）自己去分配（通常用點(diǎn)數(shù)）。業(yè)者在未來一年看病的人數(shù)超出預(yù)計(jì)，則每點(diǎn)打折支給，以不超出預(yù)先設(shè)定的總額為原則。醫(yī)院只好加強(qiáng)管理，在診療上管理及在財(cái)務(wù)上管理，前者有所謂臨床路徑、品審會；後者有成本分析、績效制度等措施出現(xiàn)，以求生存競爭。醫(yī)院內(nèi)部管理醫(yī)院工作人員之專業(yè)分類學(xué)界將醫(yī)院工作人員大略分為三類專業(yè)人員，專指醫(yī)生半專業(yè)人員，指護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、X光及其他醫(yī)院技術(shù)人員非專業(yè)員，主要為行政人員分類之意義在於管理方式之區(qū)分技術(shù)專業(yè)人員著重自治自律半專業(yè)人員著重參與非專業(yè)人員著重紀(jì)律

醫(yī)院組織架構(gòu)醫(yī)療部門：指以醫(yī)生為主管的診療科，即內(nèi)科、外科、兒科等。醫(yī)事部門：指護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、放射線、麻醉、病理，及其他醫(yī)療技術(shù)部門。行政部門：指院長室、人事室、會計(jì)室、總務(wù)室等部門。病人與醫(yī)院共同願景及管理目標(biāo)

就醫(yī)便利、費(fèi)用合理、品質(zhì)可靠是病人與醫(yī)院共同的願景。這三個(gè)願望往往是互相衝突的，雖然費(fèi)用與品質(zhì)及便利不一定呈正比，但某種因素嚴(yán)重欠缺時(shí)，必影響共同目標(biāo)的達(dá)成。有時(shí)一個(gè)目標(biāo)的進(jìn)行，需要另一個(gè)目標(biāo)的同時(shí)進(jìn)行或暫時(shí)退縮。醫(yī)院管理理論與實(shí)務(wù)架構(gòu)醫(yī)生專業(yè)輿行政專業(yè)醫(yī)生與行政人員（I）醫(yī)生與醫(yī)院行政是醫(yī)院生存發(fā)展的兩大支柱。由於醫(yī)生的養(yǎng)成背景及工作習(xí)性與行政專業(yè)大相逕庭，醫(yī)生與行政人員互相了解彼此之養(yǎng)成背景與工作特性，有利於醫(yī)院之和諧合作。醫(yī)生教育年限較一般學(xué)科長，在培訓(xùn)過程中，為了給未來獨(dú)立看病作準(zhǔn)備，一般課題都是養(yǎng)成親自動手、獨(dú)立思考、獨(dú)自決定，不假手他人的習(xí)慣又由於常常與人類器官、屍體接觸，司空見慣，自然形成了較冷漠、無動於衷的性格。工作特質(zhì)：躬親、獨(dú)斷、明確、負(fù)責(zé)

醫(yī)生與行政人員（II）行政人員涵蓋極廣，上至院長下自工友都是多不是科班出生上下班時(shí)間固定，不需負(fù)責(zé)病人工作特質(zhì)委任、牽連、模糊、多咎彼此須相互了解與體諒臺灣醫(yī)院當(dāng)前問題及展望體系方面之問題醫(yī)院