外科學(xué)課件斷肢指再植

斷肢（指）再植發(fā)展史簡(jiǎn)介1963年我國在世界上首先報(bào)告了斷肢再植成功（前臂中遠(yuǎn)1/3），從此開創(chuàng)了顯微外科的發(fā)展。就斷肢（指）再植而言，發(fā)展迅猛，從早期的成活率<60%－近10年95％以上（單存離斷傷而言）。近年來，斷離肢（指）體的再植適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)展。如：我國陳中偉等1963年首次報(bào)告斷肢再植成功，1966年又成功地進(jìn)行了斷指再植。30余年來，我國斷肢(指)再植取得了一系列突破性進(jìn)展，一直處于國際領(lǐng)先地位。斷肢(指)再植在我國已普及到基層醫(yī)院、邊疆偏僻地區(qū)、高原寒冷地區(qū)；不少末節(jié)斷指再植成活率在90％以上，并有多例雙手10指同時(shí)斷離，10指均再植成活。今后不僅應(yīng)注重成活率的提高，更應(yīng)注重再植肢體的功能恢復(fù)。1.末節(jié)再植2.幼兒斷肢（指）3.多指離斷再植>8指4.多段肢（指）體離斷5.時(shí)間長(zhǎng)的（>30小時(shí)）斷指6.復(fù)雜性斷肢斷指再植等。（一）斷肢（指）再植術(shù)1962年屠開元斷肢再植動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。陳中偉1963,1斷腕再植成功

1963,10報(bào)道m(xù)altandmackhann1962,5斷腕再植成功

1964,9報(bào)道1963積水潭、瑞金醫(yī)院兔斷耳再植成功1965buncke恒河猴斷指再植成功1965增原建二拇指斷指再植成功并于1966,7報(bào)道。1972上海六院存活率56.3%1978上海六院存活率91.3%1983年401醫(yī)院9指再植成功1986年四軍大、89醫(yī)院10指再植成功1997異體手移植2001,2,13哈醫(yī)大一院異體雙手移植成功（二）足趾移植再造拇指或手指1966年buncke

猴拇指移植1967年cobber2拇指移植1966楊東岳第二趾移植治療拇指缺損1986年于仲嘉多趾移植治療全部手指缺失。（三）帶血管的皮瓣移植1972年波利井顳部皮瓣移植1973年daniel,taylor髂腹股溝皮瓣1973年楊東岳下腹部皮瓣斷肢（指）再植完全性斷肢：外傷所致肢體斷離，沒有任何組織相連或雖有殘存的損傷組織相連，但在清創(chuàng)時(shí)必須切除的。不完全性斷肢：肢體骨折或脫位伴2/3以上軟組織斷離、主要血管斷裂，不修復(fù)血管遠(yuǎn)端肢體將發(fā)生壞死。三、斷肢（指）再植過程中的病理生理變化肢體離斷血循環(huán)中斷血氧、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)短暫維持組織存活常溫下2－4小時(shí)無氧代謝常溫6－8小時(shí)代謝產(chǎn)物淤積，細(xì)胞膜損害，細(xì)胞變性、壞死各組織對(duì)缺氧的敏感度肌肉－神經(jīng)－血管內(nèi)膜－骨骼－皮膚－肌腱6－8h12－16h20－－－－－30hc壞死，k釋放，大量有毒物質(zhì)植入全身中毒表現(xiàn)斷肢的急救現(xiàn)場(chǎng)急救包括止血、包扎、保存斷肢和迅速轉(zhuǎn)送。完全性斷肢近端的處理同手外傷的急救處理，不完全性斷肢應(yīng)注意將肢體用木板固定。如斷肢仍在機(jī)器中，應(yīng)將機(jī)器拆開取出斷肢，切不可強(qiáng)行拉出斷肢或?qū)C(jī)器倒轉(zhuǎn)，以免加重?fù)p傷。離斷肢體的保存視運(yùn)送距離而定，如受傷地點(diǎn)距醫(yī)院較近，可將離斷的肢體用無菌敷料或清潔布類包好，勿須作任何處理，連同病人一起迅速送往醫(yī)院即可。如需遠(yuǎn)距離運(yùn)送，則應(yīng)采用干燥冷藏法保存(圖63-8)，即將斷肢用無菌或清潔敷料包好，放入塑料袋中再放在加蓋的容器內(nèi)，外周加冰塊保存。但不能讓斷肢與冰塊直接接觸，以防凍傷，也不能用任何液體浸泡。到達(dá)醫(yī)院后，立即檢查斷肢，用無菌敷料包好，放在無菌盤上，置入4℃冰箱內(nèi)，若為多個(gè)手指，應(yīng)分別予以標(biāo)記，按手術(shù)程序逐個(gè)取出，以縮短熱缺血時(shí)間。但不能放入冷凍層內(nèi)，以免凍壞肢體。斷肢再植的適應(yīng)證

1．全身情況良好是斷肢再植的必要條件，若有重要器官損傷應(yīng)先搶救，可將斷肢置于4℃冰箱內(nèi)，待全身情況穩(wěn)定后再植。

2．肢體的條件與受傷的性質(zhì)有關(guān)。

3．再植時(shí)限肢體離斷后，組織通過有氧和隨后的無氧代謝，形成細(xì)胞內(nèi)的中毒，使細(xì)胞和細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)受損，蛋白質(zhì)和離子通透性障礙，導(dǎo)致組織細(xì)胞死亡。肌肉豐富的高位斷肢，常溫下6～7小時(shí)，肌組織變性釋放出的鉀離子、肌紅蛋白和肽類有毒物質(zhì)積聚在斷肢的組織液和血液中。再植后，有毒物質(zhì)進(jìn)入全身可引起嚴(yán)重的全身毒性反應(yīng)。而斷掌、斷指和斷足，由于肌組織較少，這種變化較輕。因此，再植的時(shí)限與斷肢的平面有明顯關(guān)系。再植時(shí)限原則上是越早越好，應(yīng)分秒必爭(zhēng)。一般以6～8小時(shí)為限，如傷后早期開始冷藏保存，可適當(dāng)延長(zhǎng)。上臂和大腿離斷，時(shí)限宜嚴(yán)格控制，斷指再植可延長(zhǎng)至12～24小時(shí)。雖有個(gè)別病例數(shù)十小時(shí)斷指再植成功者，亦不能成為有意耽誤和無限延長(zhǎng)再植時(shí)限的理由，而且隨時(shí)限的延長(zhǎng)成功率越低、功能也會(huì)越差。

4．離斷平面高位斷肢的平面與再植時(shí)限、術(shù)后對(duì)全身情況的影響及功能恢復(fù)有明顯關(guān)系，應(yīng)予特別注意。末節(jié)斷指再植的成功，使目前斷指再植已無明顯的平面限制，斷成兩段的斷指亦可再植，而且越是遠(yuǎn)端的斷指，再植術(shù)后功能越好。

5．年齡青年人出于生活和工作的需要，對(duì)斷肢(指)再植要求強(qiáng)烈，應(yīng)盡量設(shè)法再植。小兒修復(fù)能力和適應(yīng)能力強(qiáng)，亦應(yīng)爭(zhēng)取再植。老年人斷肢(指)機(jī)會(huì)較少，且多有慢性器質(zhì)性疾病，是否再植應(yīng)予慎重。6．雙側(cè)上肢或下肢，或多個(gè)手指離斷，可組織兩組人員同時(shí)進(jìn)行。原則是先再植損傷較輕的肢體，如有必要可行異位再植。多個(gè)手指離斷應(yīng)先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。7．以下情況不宜再植：①患全身性慢性疾病，不允許長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，或有出血傾向者。②斷肢(指)多發(fā)性骨折及嚴(yán)重軟組織挫傷，血管床嚴(yán)重破壞，血管、神經(jīng)、肌腱高位撕脫者。③斷肢經(jīng)刺激性液體及其他消毒液長(zhǎng)時(shí)間浸泡者。④在高溫季節(jié)，離斷時(shí)間過長(zhǎng)，斷肢未經(jīng)冷藏保存者。⑤病人精神不正常，本人無再植要求且不能合作者。斷肢再植手術(shù)原則

1．徹底清創(chuàng)清創(chuàng)既是手術(shù)的重要步驟，又是對(duì)離斷肢體組織損傷進(jìn)一步了解的過程。一般應(yīng)分兩組對(duì)肢體的近、遠(yuǎn)端同時(shí)進(jìn)行，除遵循一般創(chuàng)傷的清創(chuàng)原則外，要仔細(xì)尋找和修整需要修復(fù)的重要組織，如血管、神經(jīng)、肌腱，并分別予以標(biāo)記。在肢體血循環(huán)恢復(fù)后，需再次對(duì)無血供的組織進(jìn)行徹底切除。清創(chuàng)與標(biāo)記2．重建骨的連續(xù)性，恢復(fù)其支架作用修整和縮短骨骼，其縮短的長(zhǎng)度應(yīng)以血管、神經(jīng)在無張力下縫合，肌腱或肌肉在適當(dāng)張力下縫合，皮膚及皮下組織能夠覆蓋為標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)骨骼內(nèi)固定的要求是，簡(jiǎn)便迅速，剝離較少，確實(shí)穩(wěn)固，愈合較快。可根據(jù)情況選用螺絲釘、克氏針、鋼絲、髓內(nèi)針或鋼板內(nèi)固定。骨與關(guān)節(jié)固定

3．縫合肌腱重建骨支架后，先縫肌腱再吻合血管，一方面縫合的肌腱或肌組織作為適當(dāng)?shù)难艽玻欣谖呛涎軓埩Φ恼{(diào)節(jié)。另一方面可避免先吻合血管再縫合肌腱時(shí)的牽拉對(duì)血管吻合口的刺激和影響?？p合的肌和腱瞻應(yīng)以滿足手部和手指主要功能為準(zhǔn)，不必將斷離的所有肌腱縫合。如前臂遠(yuǎn)端可縫合拇長(zhǎng)屈肌、指深屈肌、屈腕肌和拇長(zhǎng)伸肌、拇長(zhǎng)展肌、指總伸肌和腕伸肌等，其他肌腱可不予縫合。斷指再植時(shí)縫伸指肌腱和指深屈肌腱。4．重建血循環(huán)將動(dòng)、靜脈徹底清創(chuàng)至正常部位，在無張力下吻合，如有血管缺損應(yīng)行血管移位或移植。一般應(yīng)將主要血管均予吻合，如尺、撓動(dòng)脈和手指的雙側(cè)指固有動(dòng)脈。吻合血管的數(shù)目盡可能多，動(dòng)靜脈比例以1:2為宜。一般先吻合靜脈，后吻合動(dòng)脈。也可先吻合一根靜脈，再吻合一根動(dòng)脈，開放血管夾，恢復(fù)肢體血運(yùn)，然后再吻合其余靜脈和動(dòng)脈。血管吻合最好在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。

5．縫合神經(jīng)神經(jīng)應(yīng)盡可能一期縫合，并應(yīng)保持在無張力狀態(tài)，如有缺損應(yīng)立即行神經(jīng)移植修復(fù)?？刹捎蒙窠?jīng)外膜縫合或束膜縫合。

6．閉合創(chuàng)口斷肢(指)再植的創(chuàng)口應(yīng)完全閉合，不應(yīng)遺留任何創(chuàng)面。這一點(diǎn)在清創(chuàng)時(shí)應(yīng)充分估計(jì)，以適當(dāng)縮短骨骼來滿足軟組織修復(fù)的需要。皮膚直接縫合時(shí)，為了避免環(huán)形疲痕，可采用z字成形術(shù)，使直線創(chuàng)口變?yōu)榍€創(chuàng)口。如還有皮膚缺損，應(yīng)立即采用中厚或全厚皮片覆蓋創(chuàng)面或采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。7．包扎用溫生理鹽水洗去血跡，以便與健側(cè)對(duì)比觀察再植肢體皮膚顏色。用多層松軟敷料包扎，指間分開，指端外露，便于觀察血液循環(huán)。手、腕功能位石膏托固定。固定范圍根據(jù)斷肢部位，從手指至前臂近端，必要時(shí)超過肘關(guān)節(jié)或包括整個(gè)上肢。斷肢再植術(shù)后處理

1．一般護(hù)理病房應(yīng)安靜、舒適、空氣新鮮，室溫保持在20～25℃。局部用一落地?zé)粽丈?，以利血循環(huán)觀察并可局部加溫，一般是60w側(cè)照燈，照射距離30～40cm，過近有致灼傷之危險(xiǎn)。抬高患肢，使之處于心臟水平面，臥床10～14天。嚴(yán)防寒冷刺激，嚴(yán)禁吸煙及他人在室內(nèi)吸煙，防止血管痙攣發(fā)生。術(shù)后處理體位：臥位（平臥），患肢平心臟水平。補(bǔ)充血容量，抗休克。注射破傷風(fēng)血清和氣性壞疽血清。2．密切觀察全身反應(yīng)一般低位斷肢和斷指再植術(shù)后全身反應(yīng)較輕。高位斷肢再植，特別是缺血時(shí)間較長(zhǎng)的高位斷肢再植，除了注意因血容量不足引起休克和再植肢體血循環(huán)不良外，還可能因心、腎、腦中毒而出現(xiàn)持續(xù)高熱、煩躁不安甚至昏迷，心跳加快、脈弱、血壓下降，小便減少和血色素尿，甚至出現(xiàn)無尿，均應(yīng)及時(shí)加以處理。如情況無好轉(zhuǎn)，保留肢體可能危及病人生命時(shí)，應(yīng)及時(shí)截除再植的肢體。（二）再植斷肢（指）的處置1.“三抗”治療－抗痙、抗凝、抗炎。1)抗痙：保濕（肢體、室溫25℃）。保持安靜禁煙止痛（口服或肌肉注射，留置麻醉管，神經(jīng)阻滯）解痙藥物、罌粟堿、酚妥拉明等。2)抗凝：補(bǔ)液低右：500mlqdivgttx5天口服藥：潘生丁、復(fù)方阿斯匹林等。肝素（化）：肌注或靜點(diǎn)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間3)抗炎（感染，水腫）抗生素應(yīng)用局部的處理：解除包扎輔料過緊，水腫嚴(yán)重，拆除部分縫線引流。

3．定期觀察再植肢體血循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象再植肢體血循環(huán)觀察的指標(biāo)有：皮膚顏色、皮溫、毛細(xì)血管回流試驗(yàn)、指(趾)腹張力及指(趾)端側(cè)方切開出血等。以上指標(biāo)應(yīng)綜合分析并進(jìn)行正確判斷。一般術(shù)后48小時(shí)內(nèi)易發(fā)生血管危象，如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將危及再植肢體的成活。因此，應(yīng)每1～2小時(shí)觀察一次，與健側(cè)對(duì)比，并作好記錄。正常情況下，再植肢體的指(趾)腹顏色紅潤(rùn)，早期顏色可比健側(cè)稍紅，皮溫亦可比健側(cè)稍高，毛細(xì)血管回流良好，指(趾)腹飽滿，如果切開指(趾)腹側(cè)方，將在1～2秒鐘內(nèi)流出鮮紅色血液。如果顏色變成蒼白，皮溫下降，毛細(xì)血管回流消失，指腹干癟，指腹切開不出血，則表示動(dòng)脈血供中斷。如顏色由紅潤(rùn)變成紫灰色，指腹張力降低，毛細(xì)血管回流緩慢，皮溫降低，指腹側(cè)方切開緩慢流出暗紅色血液，則是動(dòng)脈血供不足的表現(xiàn)。如指腹由紅潤(rùn)變成暗紫色，且指腹張力高，毛細(xì)血管回流加快，皮溫從略升高而逐漸下降，指腹切開立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流速較快，指腹由紫逐漸變紅，則是靜脈回流障礙。血管危象由血管痙孿或栓塞所致，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)解開敷料，解除壓迫因素，采用臂叢或硬膜外麻醉、應(yīng)用解痙藥物如罌粟堿、山莨菪堿(654-2)、妥拉蘇林等，有條件者，可行高壓氧治療。經(jīng)短時(shí)間觀察仍未見好轉(zhuǎn)者，多為血管栓塞，應(yīng)立即行手術(shù)探查，去除血栓，切除吻合口重新吻合，可使再植肢體轉(zhuǎn)危為安。

4．防止血管痙攣，預(yù)防血栓形成除保溫、止痛、禁止吸煙等外，保留持續(xù)臂叢或硬膜外管，定期注入麻醉藥品，既可止痛，亦可保持血管擴(kuò)張，防止血管痙攣。并適當(dāng)應(yīng)用抗凝解痙藥物，如低分子右旋糖酐成人500ml靜脈滴注，每日2次，用5～7天，兒童用量酌減。還可適量應(yīng)用復(fù)方丹參注射液和山莨菪堿等。一般不用肝素。

5．應(yīng)用適當(dāng)抗生素預(yù)防感染。如有高熱，首先應(yīng)打開創(chuàng)口，觀察是否有局部感染。

6．肢體成活，骨折愈合拆除外固定后，應(yīng)積極進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，并適當(dāng)輔以物理治療，促進(jìn)功能恢復(fù)。若有肌腱、神經(jīng)需二期修復(fù)者，應(yīng)適時(shí)盡早修復(fù)。全身并發(fā)癥失血性休克全身并發(fā)癥失血性休克中毒性休克全身并發(fā)癥失血性休克中毒性休克