5年制呼吸各論1

呼吸系統(tǒng)疾病影像教研室晉瑞

支氣管腔持久性擴(kuò)張（irreversibledilatation）變形，多數(shù)發(fā)生于肺段以下的3-6級小支氣管。支氣管擴(kuò)張

bronchiectasis支氣管擴(kuò)張bronchiectasis臨床表現(xiàn)：chroniccoughcoughproductiveofpurulentsputum

recurrenthemoptysis

白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高支氣管擴(kuò)張pathophysiologicalfoundation/pathogenesy

支氣管壁的炎性損傷兩者互為因果

支氣管阻塞

支氣管壁的平滑肌、彈力纖維、軟骨破壞，纖維組織增生，纖維化、瘢痕化支氣管擴(kuò)張按病因分為：congenital

acquired按形態(tài)分為：1.柱狀支氣管擴(kuò)張（cylindricalortubularbronchiectasis）2.囊狀支氣管擴(kuò)張cysticbronchiectasis3.曲張型支氣管擴(kuò)張varicosebronchiectasis支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張好發(fā)部位：

雙肺下葉，左肺舌葉x線表現(xiàn)：

特征性:小囊狀或蜂窩狀陰影，囊內(nèi)可有液平非特異性:肺紋理粗亂肺內(nèi)小斑片，肺不張

bronchiectasisct

imagingsignscylindricalbronchiectasis：

多發(fā)生于3-5級支氣管平行掃描層面：呈“軌道征”（tram-tracksign）垂直：呈圓形透亮影，與伴行的肺動脈形成“印戒征”（signet-ringsign）cylindricalbronchiectasiscylindricalbronchiectasisbronchiectasisct

imagingsigns

cysticbronchiectasis

多見5-6級以下或末端支氣管,為薄壁或厚壁囊腔合并感染時，其內(nèi)可見氣液平面葡萄串樣囊腔，稱為葡萄串征（clustersofgrapessign）

bronchiectasisct

imagingsignsvaricosebronchiectasis

多發(fā)生于4-5級支氣管，平行掃描層面：呈串珠狀垂直：呈粗細(xì)不均的囊柱狀擴(kuò)張

varicosebronchiectasisbronchiectasisimaging常見伴發(fā)征象指套征:擴(kuò)張的支氣管內(nèi)氣體消失，分泌物滯留于支氣管內(nèi)形成支氣管內(nèi)粘液栓，呈y形或v形高密度影。cxrselfevaluationa.j.chandrasekhar,m.d.bronchiectasisimaging肺實(shí)變：支氣管感染波及周圍的肺泡及呼吸性細(xì)支氣管。節(jié)段性肺不張：支氣管并攏，相鄰肺葉代償性肺氣腫，為支氣管周圍纖維化引起的瘢痕性不張。肺炎pneumoniadefinition

指終末氣道、肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)的炎癥?？捎刹≡⑸?，理化因素，免疫損傷，過敏反應(yīng)及藥物等所致

classification

按解剖學(xué)分：大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎肺炎按病因分：

細(xì)菌性肺炎非典型病原體肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎非感染病因所致肺炎大葉性肺炎

多見于青壯年typicalsymptom：

suddenonsetoffevercoughchestpaincoughproductiveofrustypurulentsputum白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞明顯增高大葉性肺炎pathophysiology

肺炎雙球菌等引發(fā)，病變始于肺泡，擴(kuò)展至肺葉段纖維素性炎typicalphase:充血期（stageofcongestion）紅色肝變期（stageofredhepatization）灰色肝變期（stageofgreyhepatization）消散期（stageofdecaying）病變一般在2周內(nèi)吸收lobarpneumoniaimagingsigns

stageofcongestionx-ray：無陽性征象或僅表現(xiàn)為局限性肺紋理增粗ct：邊緣模糊的磨玻璃樣陰影

stageofred/greyhepatization

大片肺實(shí)變，內(nèi)可見支氣管充氣征，肺實(shí)變以葉間裂為界，邊緣清楚，肺葉體積不小，一葉或一葉部分或段密度增高，靠近葉裂處清楚，遠(yuǎn)裂處模糊

stageofdecaying

肺實(shí)變減低，且密度不均勻，有通氣區(qū)，呈散在斑片狀實(shí)變。

左肺下葉炎癥治療10天后小葉性肺炎lobularpneumonia

---bronchopneumonia臨床表現(xiàn)多見嬰幼兒和老年人hyperpyrexiacoughfrothy&purulentsputumdyspnea影像學(xué)方法選擇：x線是最常用的影像學(xué)檢查方法；胸部ct用于鑒別診斷小葉性肺炎pathophysiology致病菌：肺炎雙球菌，金黃色葡萄球菌等病變始于細(xì)支氣管，形成細(xì)支氣管為中心，灶狀散布的化膿性炎，病變一般在2周內(nèi)吸收細(xì)支氣管充血水腫，漿液滲出，小支氣管阻塞，小葉性氣腫或肺不張肺間質(zhì)炎性浸潤，小葉滲出/實(shí)變，合成片小葉性肺炎imagingfinding兩肺中下野的內(nèi)中帶，后方比前方多肺紋理增厚、模糊，常見散在,密度不均勻，沿著增厚的肺紋理分布的1-2cm的斑片狀實(shí)變，可融合成大片偶見空洞小葉性肺炎小葉性肺炎

ct：與x線相似，斑片狀實(shí)變內(nèi)常見支氣管充氣征，病灶區(qū)含支氣管，范圍小間質(zhì)性肺炎interstitialpneumonia以肺間質(zhì)炎癥為主的肺炎嬰幼兒、老年人多見常繼發(fā)于麻疹、百日咳、流行性感冒等傳染性疾病間質(zhì)性肺炎病理小支氣管壁及肺間質(zhì)的炎性細(xì)胞浸潤炎癥沿淋巴管擴(kuò)散引起淋巴管炎及淋巴結(jié)炎小支氣管常部分或完全阻塞間質(zhì)性肺炎臨床表現(xiàn)

fevercough

dyspneacyanosis間質(zhì)性肺炎影像學(xué)表現(xiàn)：

x-ray:

好發(fā)部位：兩肺中下肺野肺紋理增粗、模糊，網(wǎng)狀或小斑片狀可伴有彌漫性肺氣腫；肺門周圍間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤

ct：

兩側(cè)支氣管血管束增加，網(wǎng)狀或小斑片狀，可伴肺門縱隔淋巴結(jié)腫大，少量胸腔積液。特發(fā)性肺纖維化

idiopathicpulmonaryfibrosis臨床表現(xiàn)好發(fā)中年患者男＞女起病隱匿typicalappearance:

dyspneaanddrycoughinprogress特發(fā)性肺纖維化↑磨玻璃，網(wǎng)狀，支擴(kuò)▼馬賽克樣，透亮區(qū)為空氣滯留非特異性間質(zhì)性肺炎

nonspecificinterstitialpneumonia臨床表現(xiàn)nsip常有吸煙史，養(yǎng)寵物史、及其他基礎(chǔ)病好發(fā)中老年，胸悶、咳嗽、呼吸困難。非特異性間質(zhì)性肺炎imagingfindings

雙側(cè)中下肺葉胸膜下的斑片狀磨玻璃樣陰影

病變較局限，雙側(cè)肺彌漫性病變少，不規(guī)則條狀或網(wǎng)狀陰影，斑片狀氣腔實(shí)變影，小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，牽引型支氣管擴(kuò)張等可見，蜂窩影和實(shí)變影相對少見隱匿性機(jī)化性肺炎

cryptogenicorganizingpneumonia臨床表現(xiàn)：cop多見于中年人發(fā)病時間多＜3月常有不同程度的咳嗽和呼吸困難。隱匿性機(jī)化性肺炎imagingfindings下肺胸膜下或支氣管周圍實(shí)變，內(nèi)可見充氣支氣管征，病變區(qū)域常有輕度柱狀支氣管擴(kuò)張。經(jīng)甾體類激素治療，實(shí)變吸收，可殘留少許條索影支氣管周圍實(shí)變急性間質(zhì)性肺炎

acuteinterstitialpneumonia臨床表現(xiàn)無性別差異起病急，起先常有類似上呼吸道感染表現(xiàn)，幾天后進(jìn)展為呼吸困難，難以糾正的呼吸衰竭其過程與ards相似。急性間質(zhì)性肺炎

imagingfindings兩肺局灶性或彌漫性分布的磨玻璃樣陰影或?qū)嵶兌喟橛兄夤軘U(kuò)張和肺結(jié)構(gòu)扭曲小葉間隔增厚及蜂窩影少見少數(shù)能存活患者的表現(xiàn)：雙肺網(wǎng)狀、囊狀影或蜂窩影，可伴有肺結(jié)構(gòu)扭曲肺膿腫lungabscess

definition由化膿性細(xì)菌引起的肺組織化膿壞死（suppurationandnecrosis）途徑：1吸入性2血行

3直接蔓延肺膿腫臨床表現(xiàn)：pyrexia、shakes、cough、chestpain，coughproductiveofgreatdealofpurulentsputumafter1week白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞分類明顯增高肺膿腫pathology病原菌：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等化膿性細(xì)菌肺組織炎癥，細(xì)支氣管阻塞，鄰近肺血管炎癥和栓塞，肺組織壞死1周后壞死組織液化，經(jīng)支氣管咳出形成膿腔，若感染未能控制，膿腫周圍纖維組織增生，形成厚壁的慢性肺膿腫空洞

lungabscessacutelungabscessimagingfindings

早期肺膿腫為邊緣模糊的大片狀肺實(shí)變，血源性肺膿腫表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)或斑片；

壞死物咳出后，在實(shí)變內(nèi)見厚壁空洞，空洞內(nèi)壁光滑或不規(guī)整，外緣模糊，空洞內(nèi)?？梢姎庖浩?，液面偏高。鄰近胸膜明顯增厚或有少量胸腔積液。lungabscesschroniclungabscess內(nèi)外壁較清晰的厚壁空洞，周圍可見斑片及纖維索條；ct顯示更清楚，易觀察膿腫周圍情況lungabscess治療前治療后肺膿腫肺膿腫肺結(jié)核pulmonarytuberculosis

臨床表現(xiàn)低熱、盜汗、乏力等全身癥狀，咳嗽，咯血，胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀；全身中毒癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、神志不清，見于急性血行播散型肺結(jié)核，ppd及痰檢結(jié)核菌陽性肺結(jié)核病理滲出、增殖、變質(zhì)（干酪性壞死）是基本病理改變好轉(zhuǎn)：吸收、纖維化、鈣化惡化進(jìn)展：液化、空洞形成、血行或支氣管播散。肺結(jié)核分型2001標(biāo)準(zhǔn)primarypulmonarytuberculosis(Ⅰ型)：包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核hemo-disseminatedpulmonarytubercosis(Ⅱ型)：包括急性血行播散型肺結(jié)核及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核肺結(jié)核3.

secondarypulmonarytuberculosis（Ⅲ型）：浸潤性肺結(jié)核與慢性纖維空洞性肺結(jié)核等4.tuberculouspleuritis(Ⅳ型):臨床已排除其他原因引起的胸膜炎5.其他肺外結(jié)核(Ⅴ型)classifications

oldclassifications

newclassifications1型：原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核2型：血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核3型：浸潤型肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核4型：纖維空洞型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎5型：結(jié)核性胸膜炎其它肺外結(jié)核

原發(fā)性肺結(jié)核

imagingfindings

常見于兒童和青少年原發(fā)綜合征（primarycomplex）具有三個典型征象斑片狀或大片實(shí)變，多位于中上肺野，鄰近胸膜，常呈云絮狀，邊緣模糊，為結(jié)核菌引起的肺泡炎，病理改變以滲出（exudation）為主，是原發(fā)病灶。原發(fā)性肺結(jié)核

2.肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，為結(jié)核性淋巴結(jié)

3.不規(guī)則索條影：位于斑片狀實(shí)變與肺門之間，較難見到，為結(jié)核性淋巴管炎。robertomartinez，mariajanete

moyai.primarycomplexofparacoccidioidomycosisandhypereosinophilia，j.bras.pneumol.35(12)2009primarycomplex

原發(fā)性肺結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)病灶很輕微或吸收后，僅見肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)內(nèi)可見低密度區(qū)（壞死或液化）、鈣化，周圍常有浸潤。血行播散型肺結(jié)核

hemo-disseminated

pulmonarytubercosis急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核acutehemo-disseminated

pulmonarytubercosis

又稱急性粟粒型肺結(jié)核（acutemiliarytuberculosis）⑴雙肺彌漫性粟粒樣（1-3mm）結(jié)節(jié)：病理改變?yōu)楦衫也≡畎橹車注迫攸c(diǎn)：結(jié)節(jié)分布均勻、大小均勻、密度均勻。subacute&chronic

hemo-disseminated

pulmonarytubercosis三不均：分布不均勻（多見于上中野）、大小不等、密度不均（軟組織密度和鈣化均可見）的雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)有時可見纖維索條、胸膜增厚

secondarypulmonarytuberculosisinfiltrativepulmonarytuberculosis活動的浸潤性肺結(jié)核常見征象①斑片狀實(shí)變，邊緣模糊好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段

secondarypulmonarytuberculosis

②

肺葉或段實(shí)變：邊緣模糊，密度不均勻，可見支氣管充氣征或（和）空洞，常見干酪性肺炎（caseouspneumonia）secondarypulmonarytuberculosis③結(jié)核空洞：引流支氣管呈索條軌道影與空洞相連；④支氣管播散：沿支氣管分布的斑片實(shí)變，病變可融合，為干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管引流時，沿支氣管播散。結(jié)核性空洞secondarypulmonarytuberculosis穩(wěn)定的浸潤性肺結(jié)核常見征象間質(zhì)結(jié)節(jié)：常排列成花瓣樣，是肺結(jié)核的典型表現(xiàn)。病理改變?yōu)樵鲋?。增殖性病變—樹芽征secondarypulmonarytuberculosis（2）結(jié)核球（tubernculoma）:邊界清晰的類圓形結(jié)節(jié)。密度較高，內(nèi)常有鈣化，裂隙樣或新月樣空洞，周圍可見衛(wèi)星灶。病理改變?yōu)槔w維組織包繞的局限性干酪性肺炎。（3）結(jié)核病灶愈合的常見征象：包括鈣化和纖維索條

secondarypulmonarytuberculosis慢性纖維空洞型肺結(jié)核（chronicfibrouscavitarytuberculosis）長期遷延不愈，形成似空洞伴明顯纖維病變?yōu)橹鞯穆苑谓Y(jié)核。