鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理評分標(biāo)準(zhǔn)

第1頁鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理檢查評分標(biāo)準(zhǔn)項目指標(biāo)要求評分扣分原則扣分理由扣分實得分依法執(zhí)業(yè)(10分)嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士條例》等衛(wèi)生行政法律、法規(guī)，杜絕違法、違規(guī)行為。醫(yī)務(wù)人員持證上崗。查看《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，有否超范圍行醫(yī)。每超一個科目扣2分；2、有否非衛(wèi)技人員行醫(yī)或衛(wèi)生技術(shù)人員未經(jīng)注冊(備案)執(zhí)業(yè)。查實1例扣1分；3、查放射科《放射診療許可證》，查放射科、心電圖、超聲、急診、麻醉、檢驗科工作人員上崗證(操作證)。每項一人次扣2分。組織領(lǐng)導(dǎo)(10分)1.明確院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，成立衛(wèi)生院質(zhì)量管理委員會及有關(guān)質(zhì)量控制小組(主要包括臨床、護理、感管、藥事、醫(yī)技等)，明確1名專職或兼職管理人員具體負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作，行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能查閱醫(yī)院會議記錄。1、未明確院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人扣2分；2、無管理委員會扣2分，每少一個質(zhì)控小組扣1分，無明確專人負責(zé)扣1分。2.制定并落實醫(yī)療質(zhì)量管理制度、措施、檢查評價標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療質(zhì)量分析講評制度。衛(wèi)生院、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及各質(zhì)控小組有工作計劃、定期召開會議(院及管理委員會季度一次，各小組每月一次)，定期開展醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查、講評、通報，整改措施落實。查制度及各個管理組織活動計劃、實施、總結(jié)及整改情況；1無制度、措施、標(biāo)準(zhǔn)扣2分，不完善酌情扣分；2、無計劃、活動、總結(jié)扣1分；3、無整改措施扣1分，無定期開展了質(zhì)控講評、通報扣1分。醫(yī)療管理制度(101、落實醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度(首診負責(zé)制、雙向轉(zhuǎn)診制度、查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度等)，相關(guān)人員知曉率100％。查閱核心制度是否制定，沒有制定一項者，扣1分，直到扣完為止；查病歷文書記錄，核心制度是否落實。抽查住院醫(yī)師2名，抽查知曉率，少10％扣1分，直到扣完為止。2、各類人崗位職責(zé)明確，值班制度落實。人員職責(zé)未建立扣1分，查排班表，無交接班記錄本扣1分，執(zhí)行不力扣1分。醫(yī)療安全(16分)1、制定并落實醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理預(yù)案，及時上報醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為。報告率100％。是否有醫(yī)療事故處置預(yù)案，未制定者扣2分；是否及時上報醫(yī)療糾紛案例，未及時上報者扣2分，隱瞞不報一起扣1分。2、年內(nèi)不發(fā)生等級醫(yī)療事故和重大醫(yī)療糾紛，嚴(yán)格控制醫(yī)療差錯發(fā)生。發(fā)生一起醫(yī)療事故扣10分，差錯一起扣1分，重大醫(yī)療糾紛扣5分。3、醫(yī)療差錯、事故及時做好記錄、報告和整改工作。衛(wèi)生院建立全年全院性匯總本，有改進及處理意見。各科室設(shè)置醫(yī)療差錯登記本，缺一科扣1分，無專人負責(zé)扣0.5分。全年全院無一般差錯(空白登記本)倒扣1分。無匯總本扣0.5分。4、按照有關(guān)法律法規(guī)要求，針對醫(yī)療安全方面的薄弱環(huán)節(jié)，經(jīng)常性地開展醫(yī)療服務(wù)安全教育，定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析(每季度一次)。每季度召開一次，如未召開一次扣2分，直到扣完為止。5、制定并落實醫(yī)療糾紛和投訴受理、調(diào)查、處理、反饋制度，明確一名兼職人員具體負責(zé)。未制定制度者扣1分，未有專職人員扣0.5分；查投訴記錄，無記錄本、無處置記錄扣0.5分。6、實行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。無追究制度或無記錄不得分。1、人員相對固定，由高年資醫(yī)師承擔(dān)急診搶救工作，急診醫(yī)務(wù)人員持證上崗，專人負責(zé)急診工作。未建立首診負責(zé)制扣2分，出現(xiàn)不負責(zé)任轉(zhuǎn)院或以種種借口推諉病人，查到一次扣2分；2、設(shè)立急診室(可同內(nèi)科門診合用)，布局合理，晝夜標(biāo)志醒目，有急診搶求床未設(shè)立急診室扣2分，標(biāo)志不醒目扣1分，無專人負責(zé)扣1分，無急診搶救床扣1分；感染管理項目感染管理指標(biāo)要求評分扣分原則扣分理由扣分實得分急診搶救(7分)3、配齊常用急救藥品，有急診藥箱(藥柜)，藥品分類存放，不得有過期藥品。無藥箱或藥柜扣1分，藥品(如硝酸甘油、利多卡因、腎上腺素、多巴胺、尼可判米、Vk、嗎啡、地塞米松生理鹽水、止血劑)每缺一類扣0.5分，未分類存放扣0.5分；檢查門急診，發(fā)現(xiàn)沒有配備必備急救藥品全扣0.5分，發(fā)現(xiàn)一種過期藥品扣0.5分。4、搶救器材配備齊全，保證隨時可用，安放位置固定，定期消毒，有專人負責(zé)。器材(止血帶、繃帶、心肺復(fù)蘇儀、洗胃機(或洗胃器具)，給氧設(shè)備、吸引器每少一件扣1分；缺儀器不能完好使用扣0.5分，器材處于損壞狀態(tài)全扣1分。5、急診搶救程序標(biāo)準(zhǔn)化上墻，熟悉搶救程序及儀器操作(內(nèi)容包括心肺復(fù)蘇、農(nóng)藥中毒、藥物過敏、觸電、溺水等的搶救)。搶救程序不上墻扣2分，缺一項扣05分，搶救程序及儀器操作進行現(xiàn)場考核，酌情計分；6、急診記錄完整。無記錄扣1分。不完整酌情扣分。醫(yī)療文書(10分)1、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范》，規(guī)范書寫門診病歷、門診日志，門診處方、留觀病歷(住院病歷)等醫(yī)療文書，醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。查門診日志2本，漏登或項目不全一例扣1分。重點查傳染病報告和肺結(jié)核病人的轉(zhuǎn)診，查門診病歷5份，不合格1份扣0.5分，查門診處方50張，不合格1張扣0.5分，查留觀病歷3份，不合格1份扣0.5分，無留觀病歷扣0.5分。4.隨機抽查存檔病歷10份，合格率為l00％，病歷斷符合率≥90％。處方合格率≥90％，臨床診斷記載比例達l00％按“五率”評分，每下降10%扣1分。2、各類檢查申請單、報告單項目齊全，書寫完整，清楚。查報告單(歸檔病歷)、申請單各5份，不合格1份扣0.5分。護理管理(10分)1、根據(jù)衛(wèi)生院規(guī)模，設(shè)置護理管理部門和管理人員，護理人力配置符合有關(guān)規(guī)定，能滿足臨床需求。無護理管理部門和管理人員扣1分，護理人員配備不能滿足臨床需要扣0.5分。2、建立并落實各項護理工作制度、護士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、常見病多發(fā)病護理常規(guī)以及常用護理技術(shù)操作程序等。各種制度落實，查對制度，交接班制度，搶救制度，病房管理制度等等。未執(zhí)行查對制度扣1分，操作不符規(guī)范扣1分。3、護理文書：三測單，護理病情記錄單符合要求，病情變化隨時記錄，記錄內(nèi)容實事求是，醫(yī)囑執(zhí)行記錄完整。查5份護理記錄，不合格一份扣1分。內(nèi)容不真實、不完整扣0.5分。4、護理操作考核，靜脈輸液、吸氧、吸談、無菌技術(shù)、引流護理、臂部護理、心肺復(fù)蘇，臥床病人被服更換等技術(shù)操作規(guī)范、熟練、達標(biāo)。每項技術(shù)操作以100分算，合格(80分)得1分，低于合格分每少5分扣0.5分。5、護理人員著裝、儀表，符合規(guī)定要求。發(fā)現(xiàn)長發(fā)披肩、長裙外露工作衣外，穿高跟硬底鞋、戴手飾、不戴服務(wù)胸牌等每人每項扣1分。1、執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，落實無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。查制度，隨機考核。無制度扣2分，考核情況酌情扣分。2、有專門的消毒供應(yīng)室，消毒供應(yīng)室做到有菌、無菌分開存放，消毒標(biāo)志明顯，有消毒時間、責(zé)任人簽名。無專門消毒供應(yīng)室扣1分，其他查到一處不合格扣0.5分。3、掌握消毒液的適用原則，常用消毒液的名稱、濃度、配制方法及時更換消毒液并登記。各種物品洗刷，消毒程序準(zhǔn)確，浸泡消毒液定期更換，有登記?？己颂釂?，有一項不符合要求扣1分。第2頁第3頁項目指標(biāo)要求評分扣分原則扣分理由扣分實得分感染管理 (10分)4、壓舌板、體溫表、有血針、針炙針及口腔科器具等實行一人一消毒制度，操作前后洗手。發(fā)現(xiàn)一人未執(zhí)行扣1分，一個科室未執(zhí)行，扣1分。5、重點科室管理：手術(shù)室、供應(yīng)室、人流室、口腔科、消毒供應(yīng)室、治療室消毒管理規(guī)范，每6個月一次紫外線燈管強度監(jiān)測，空氣消毒登記符合要求，有菌無菌分開放置，標(biāo)記明顯。消毒登記一項不符合要求扣1分，標(biāo)志不明顯扣0.5分。6、按規(guī)定做好醫(yī)療廢物處置，按規(guī)定設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點。一次性注射器、輸液器等醫(yī)療器械必須消毒、毀形、焚燒。是否按規(guī)定做好了醫(yī)療廢棄物的處置工作，不規(guī)范酌情扣分，未按規(guī)定處理扣0.5分。醫(yī)技工作(3分)1、設(shè)檢驗科、放射科、心電圖室等，按要求開展檢查項目，報告診斷符合率達85%以上，熟悉操作常規(guī)。開展檢查項目少一項扣1分，符合率每低2%扣0.5分，口頭檢查操作常規(guī)不熟悉扣0.5分，實際操作不熟悉扣0.5分。2、檢驗科、放射科參加市質(zhì)控中心組織的質(zhì)控活動。未參加質(zhì)控該項目不得分。用血管理(2分)落實臨床用血申請、登記制度，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，規(guī)范和保存所有臨床輸血文件及記錄。1.沒有臨床用血的衛(wèi)生院，該項計分為滿分。2.有臨床輸血的衛(wèi)生院，少一項制度、記錄扣2分。醫(yī)學(xué)教育(5分)1、制定衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)、繼續(xù)教育、進修學(xué)習(xí)計劃、制度和考核獎懲措施，有具體的培訓(xùn)安排。缺一個計劃扣1分，無規(guī)定、措施扣0.5分。2、年內(nèi)衛(wèi)技人員進修學(xué)習(xí)計劃完成率達90%以上，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)教育率達100%，每季度安排一次“三基”培訓(xùn)。進修學(xué)習(xí)每下降1%扣0.5分。3、每季度組織一次“三基”理論考試，每半年組織一次“三基”技能考核，有考卷和記錄可查?，F(xiàn)場查看資料，每少一次考卷與記錄扣0.5分。4、隨機抽查醫(yī)護人員“三基”理論考試合格率≥80％。隨機抽查醫(yī)護人員“三基”技能考核合格率≥80％。每下降一個百分點扣0.5分。藥品管理(7分)1、進貨渠道正規(guī)，不得向“無證”單位進貨。嚴(yán)禁使用“三無”及假、劣、過期失效藥品，不得有非治療性物品進入藥房。查資料向非正規(guī)單位進貨，查實一種此項不得分。發(fā)現(xiàn)有“三無”及假藥，此項不得分，發(fā)現(xiàn)一種劣藥，過期失效藥品扣1分。2、藥劑配方人員應(yīng)為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，不得使用非藥學(xué)人查資料，發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定扣1分。3、嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素臨床使用適應(yīng)癥。分別抽查10份門診處方和10份病歷，合格率達9