XX腦梗塞病例報(bào)告

病歷報(bào)告2014-11-19CASE1患者黃××

，女，42歲，因“多尿、多飲4年、心悸、頭暈2年，加重1天”，于2014-10-3109:42入我院腎內(nèi)科，因“右側(cè)肢體麻木、乏力”于2014-11-04轉(zhuǎn)入我科。既往史：糖尿病病史4+年，空腹血糖最高時(shí)達(dá)20.9mmol/L，6月前使用精蛋白生物合成人胰島素注射液皮下注射，血糖控制差(空腹血糖：10~18mmol/L）。高血壓病病史1+年，收縮壓最高時(shí)>200mmHg，未規(guī)律服用降壓藥物。月經(jīng)史：3年前(39歲)停經(jīng)。家族史：父親患有高血壓，母親患糖尿病。CASE1查體：T

36.7℃

P

103次/分R

20次/分BP142/86mmHg。心率103次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。肺腹(-)，雙下肢無水腫。?？魄闆r：神志清楚，精神稍差，顱神經(jīng)(-)，頸軟，四肢肌張力正常，腱反射(++)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力5-級(jí)，雙側(cè)痛觸覺、溫度覺對(duì)稱存在，深感覺正常，Babinski征（-）。輔查：空腹血糖17.97mmol/l。尿微量白蛋白>200mg/l。尿生化：尿蛋白1375mg/L。腎功：尿酸433umol/L。尿分析：尿糖2+，尿蛋白2+。糖化血紅蛋白：9.9%。血脂：甘油三脂3.55mmol/l，總膽固醇6.43mmol/l，低密度膽固醇4.54mmol/l。血常規(guī)：WBC11.01×109/L，Neut%77.3%，PLT474×109/L。甲功3號(hào)：TSH9.26μIU/L。肝功、電解質(zhì)、血凝分析、心肌酶譜、癌譜、傳染病組合、大便常規(guī)+OB未見明顯異常。CASE1輔查：腹部B超：肝實(shí)質(zhì)回聲細(xì)密、增強(qiáng)。

胸片：雙肺紋理增多。

心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST-T改變。

心臟彩超：左室舒張功能減退。

頭顱CT：腔隙性腦梗塞。

頸部血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)低回聲填充（考慮管腔閉塞），右側(cè)頸外動(dòng)脈血流束變細(xì)（考慮管腔狹窄），左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)透聲差，血流速度減低，動(dòng)脈頻譜靜脈化，頭臂干分叉處硬斑形成。CASE1CASE1CASE1CASE1診斷：1.左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層2.右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(重度)3.2型糖尿病糖尿病腎病4.高血壓病3級(jí)極高危5.高脂血癥6.血小板增多。治療：積極控制血壓，收縮壓<140mmHg；積極控制血糖，空腹血糖5.6mmol/L～6.8mmol/L；

阿司匹林腸溶片100mg+氯吡格雷片75mg抗聚；

瑞舒伐他汀鈣片10mg調(diào)脂；前列地爾改善微循環(huán)。CASE1問題：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈病變是否為夾層？

是否需要介入治療？如何開通？

面對(duì)夾層，首選抗凝？抗聚？介入？CASE2患者王××，女，70歲，因“反復(fù)頭暈1+周，加重1+天”于2013年12月8日11:03入院。以頭暈伴身體搖晃感、惡心為主要表現(xiàn)，無視物旋轉(zhuǎn)，無意識(shí)障礙，無嘔吐，無肢體無力、感覺異常，無語言障礙，無耳鳴、聽力減退；既往有高血壓病史7+年，收縮壓最高170+mmHg，使用硝苯地平緩釋片、美托洛爾片、坎地沙坦酯片降壓，未監(jiān)測血壓；查體：BP123/64mmHg，心肺腹(-)。神志清楚，吐詞清晰，對(duì)答切題。雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑約0.4cm，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)自如，未見眼震，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。頸軟，四肢肌張力正常，肌力5級(jí)，深淺感覺正常，病理征未引出，指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。CASE2輔查：頭顱MRI：腔隙性腦梗塞，腦萎縮。

胸片：雙肺紋理多。TCD：腦動(dòng)脈順應(yīng)性下降，彈性減退；左右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度明顯增快；左右側(cè)大腦前動(dòng)脈血流速度增快，左側(cè)較明顯；左右側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈血流速度增快。

頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，致左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部輕度狹窄；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度增快，血流阻力指數(shù)增高；雙側(cè)椎動(dòng)脈血流阻力指數(shù)稍增高。

心臟彩超：主動(dòng)脈瓣稍增厚，二尖瓣、三尖瓣反流（輕度），左室收縮功能測值正常，舒張功能減退。

血分析：WBC4.65×109/L，RBC3.24×1012/L；腎功：尿素9.7mmol/，肌酐179umol/L，尿酸558μmol/L；尿分析：蛋白質(zhì)+-，微白蛋白+。CASE2診斷：1.后循環(huán)缺血；2.左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄；3.高血壓病2級(jí)極高危；4.慢性腎功能不全；5.輕度貧血。治療：積極控制血壓，收縮壓<140mmHg；阿司匹林腸溶片100mg+氯吡格雷片75mg抗聚；

瑞舒伐他汀鈣片10mg調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊；

活血化瘀中藥等；

右椎動(dòng)脈起始段支架植入術(shù)+