心衰病理生理

心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙心力衰竭的概念心輸出量絕對或相對下降不能滿足機體代謝需要全身組織器官灌流不足，肺和（或）體循環(huán)靜脈淤血(Conceptofheartfailure)(Causesandpredisposingfactorsofheartfailure)心力衰竭的病因和誘因一、病因(Causes)(一)

心肌受損原發(fā)性心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等

繼發(fā)性心肌損傷嚴重的貧血、冠狀動脈粥樣硬化，維生素B1缺乏等

(二)

心臟負荷過度

(Overloadformyocardium)壓力負荷

心室收縮時承受的負荷，又稱為后負荷容量負荷心室舒張時承受的負荷，又稱為前負荷A.壓力負荷過度:射血阻力↑高血壓主動脈狹窄肺動脈高壓肺動脈狹窄B.容量負荷過度:舒張末期容積↑

二尖瓣關閉不全主動脈返流

左心室三尖瓣關閉不全肺動脈瓣返流右心室房間隔及室間隔缺損高動力循環(huán)狀態(tài)(各種原因?qū)е碌幕匦难吭黾?:甲亢,貧血,VitB1缺乏(三)

心室充盈障礙房室瓣狹窄，限制性心肌病，縮窄性心包炎，心包填塞(四)

心律失常二、誘因

感染心律失常電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂妊娠和分娩其他90%心衰的發(fā)病都有誘因存在.

凡加重心臟負荷，增加心肌耗氧，妨礙心室充盈和心肌的供血供氧、能量代謝及離子的轉(zhuǎn)運的因素均可誘發(fā)或加重心衰。（一）感染發(fā)熱→交感興奮→血管收縮→心臟負荷↑發(fā)熱→代謝率↑→心率↑→心肌耗氧量↑，舒張期縮短內(nèi)外毒素損傷心肌，抑制心肌收縮呼吸道感染加重右心負荷，影響心肌供血供氧血流速度加快,回心血量增加（二）電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂酸中毒H+競爭抑制Ca與肌鈣蛋白的結(jié)合；抑制Ca內(nèi)流與肌漿網(wǎng)Ca釋放H+抑制肌球蛋白頭部ATP酶活性毛細血管括約肌松弛，動脈端擴張，灌多流少，心輸出量減少高鉀血癥收縮性下降：抑制心肌動作電位復極2期Ca內(nèi)流心肌傳導性降低自律性下降(三）心律失常:

尤其是快速型心律失常舒張期↓→冠脈血流↓→心肌缺血缺氧

HR↑→心肌耗氧量↑(四)妊娠和分娩妊娠期：血容量↑、稀釋性貧血→血流速度加快，心臟負荷↑分娩時：宮縮疼痛、緊張→交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)↑腹內(nèi)壓升高靜脈回流↑前負荷↑

外周小血管收縮→阻力↑→后負荷↑

HR↑→心肌耗氧量↑冠脈流量↓心泵功能↓心室充盈↓心輸出量↓（五）其他治療措施不當勞累緊張激動老齡肥胖(Classificationofheartfailure)第三節(jié)心力衰竭的分類按心力衰竭的發(fā)展速度,分為:急性心力衰竭

(acuteheartfailure)慢性心力衰竭

(chronicheartfailure)按心輸出量低輸出量性心力衰竭

(low-outputheartfailure)高輸出量性心力衰竭

(high-outputheartfailure)

低輸出量型心衰高輸出量型心衰前高輸出量型心衰正常心輸出量正常人按心肌舒縮功能

收縮性衰竭

(systolicheartfailure)

舒張性衰竭

(diastolicheartfailure)

收縮和舒張混合性衰竭

按病變累及的部位

左心衰竭

(left-sidedheartfailure)

右心衰竭

(right-sidedheartfailure)

全心衰竭

(wholeheartfailure)

按病情的嚴重程度，分為:輕度心力衰竭

(mildheartfailure)

中度心力衰竭

(moderateheartfailure)

重度心力衰竭

(severeheartfailure)

1

輕度心衰：代償完全，心功能Ⅰ級orⅡ級中度心衰：代償不全，心功能Ⅲ級重度心衰：完全失代償，心功能Ⅳ級

I級：體力活動不受限，一般體力活動不引起過度的乏力、心悸、氣促和心絞痛(心功能代償期)Ⅱ級：體力活動輕度受限，靜息時無不適，中度體力活動即致……Ⅲ級：體力活動明顯受限，靜息時無不適，輕度體力活動即致……Ⅳ級：不能無癥狀地進行任何體力活動，休息時可有心力衰竭或心絞痛癥狀，任何體力活動都加重不適(Consequencesofthepumpingdysfunction)第六節(jié)對機體的主要影響低排血量綜合征：前向衰竭靜脈淤血綜合征：后向衰竭(一)低排出量綜合征泵功能下降心輸出量及心指數(shù)下降2)收縮和舒張能力下降3)心室舒張末期壓和心室舒張末期容積增大4)心率加快2.血壓下降3.血流重分配4.外周血管和組織的適應性改變二、靜脈淤血綜合征

(一)、肺循環(huán)淤血主要的臨床表現(xiàn)是呼吸困難和肺水腫左室收縮性↓負荷↑順應性↓→左室舒張末期壓力↑→左房壓力↑→肺靜脈回流↓→肺循環(huán)毛細血管壓↑→肺淤血呼吸困難的機制:肺淤血、肺水腫→肺順應性↓肺間質(zhì)壓力增高刺激肺毛細血管旁感受器，引起反射性淺快呼吸缺氧:化學感受器興奮氣道阻力↑呼吸困難的表現(xiàn)形式:勞力性呼吸困難

(dyspneaonexertion)端坐呼吸

(orthopnea)夜間陣發(fā)性呼吸困難

(paroxysmalnocturnaldyspnea)

勞力性呼吸困難的發(fā)生機制:機體活動時需氧量增加心率加快，舒張期縮短肌肉收縮,擠壓靜脈使回心血量增多，加重肺淤血端坐呼吸患者在平臥位時呼吸困難加重,使其被迫采取半坐臥位或者坐位以緩解呼吸困難..端坐呼吸機制端坐時部分血液因重力轉(zhuǎn)移到軀干下半部，使肺淤血減輕端坐時膈肌位置相對下移→胸腔容積↑→肺活量↑平臥時身體下半部的水腫液吸收入血多，而端坐位時可減少水腫液的吸收→肺淤血減輕夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰的典型表現(xiàn)（特征性表現(xiàn)）機制回心血量↑，肺淤血加重體靜脈壓↓,水腫液吸收入血增加平臥時膈肌上升，胸腔容積減少，肺容積減少夜間迷走神經(jīng)興奮性↑，支氣管收縮，氣道阻力增加熟睡后中樞神經(jīng)敏感度↓（二）體循環(huán)淤血(Systemiccongestion)

見于右心衰竭及全心衰竭。主要表現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張心性水腫毛細血管壓升高低蛋白血癥淋巴回流障礙肝腫大及肝功能損害胃腸道淤血所致的食欲不振等消化道癥狀(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatmentforheartfailure)

第七節(jié)心力衰竭防治的病理生理基礎防治基本病因，消除誘因改善心臟泵血功能減輕心臟前、后負荷改善舒縮功能

改善能量代謝針對心肌重建心臟移植心衰患者的麻醉處理麻醉選擇的原則止痛完善不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力對心肌收縮力無明顯的抑制保持循環(huán)穩(wěn)定不促使心律失常發(fā)生和增加心肌氧耗量麻醉和圍手術期管理一般原則及時糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂避免心臟前負荷增加過多，同時也要防止輸血或（和）輸液不足造成低循環(huán)動力避免低氧血癥和二氧化碳潴留，或PaCO2長時間低于30mmHg保持血壓平穩(wěn)，避免顯著的升高或下降加強監(jiān)測，及時處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥盡可能縮短手術時間并減少手術創(chuàng)傷維持心肌氧供平衡要求I.血壓升或降,不應超過術前的20％II.平均動脈壓（MAP）－肺毛細血管嵌壓（PCWP）＞55mmHgIII.MAP（以mmHg計）與心率的比值＞1IV.維持收縮壓在90mmHg以上V.尤其應避免在心率增快的同時血壓下降使用吸入麻醉劑ClassⅡa（建議-canbebeneficial）LevelB對存在心肌缺血風險病人在接受非心臟手術時，如果血流動力學穩(wěn)定，使用吸入麻醉劑維持全身麻醉可能有益。治療貧血術前貧血和并發(fā)癥(心血管并發(fā)癥,感染,死亡率)有直接關系,尤其是已知冠心病患者血紅蛋白降低,死亡率增加,尤其是合并心血管疾病者對于冠心病病人，紅細胞壓積（Hct）應該維持在30%以上術前血紅蛋白與死亡率Carson,etal.Lancet.1996;348:1055-60未治療的貧血麻醉前準備1、術前積極強心、利尿治療，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系統(tǒng)充血，降低肺動脈壓2、注意電解質(zhì)，特別是血鉀、鎂濃度；血清鉀＞4mmol／L3、術前用藥應在手術室必要的監(jiān)測下給予4麻醉前準備好可能用到的設備和藥物麻醉前準備--心血管用藥β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑用于冠心病、快速型房性或室性心律失常和中、重度高血壓。尤其高血壓并發(fā)心絞痛、心肌梗死后病人。對β受體阻滯劑治療效果不佳，尤其伴有高血壓的冠心病病人，β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑聯(lián)合應用則可取得良好的治療效果。β受體阻滯劑不宜與維拉帕米聯(lián)合應用，尤其有傳導異常或左室功能受損病人?？膳c硝苯地平和尼卡地平合用。麻醉前準備--心血管用藥抗高血壓藥目前常用各種抗高血壓復合制劑、β和α受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑等。如心功能不全使用ACE抑制藥優(yōu)于β受體阻滯劑。術前均不必停藥，用藥至術日晨。麻醉前準備--心血管用藥洋地黃類藥主要用于充血性心力衰竭、快心室率的房顫或房撲病人等，以改善心功能和減慢心室率。目前主要用地高辛，一般主張在術前一天或手術當天停用，術中和術后根據(jù)情況經(jīng)靜脈用藥。麻醉前準備--心血管用藥利尿藥主要用于心功能不全和高血壓病人。會引起低鉀，通常連續(xù)用藥兩周以上，即使血鉀在正常范圍，體內(nèi)總鉀常下降30~50%。術前應注意補鉀使血鉀>3，5mmol/L。

如長時間利尿應與保鉀利尿藥合用。利尿還引起血容量減少，術前應適當糾正。麻醉前準備--麻醉前用藥

主要目的是消除病人緊張和焦慮鎮(zhèn)靜催眠藥：咪唑安定、苯巴比妥鈉、哌替啶、嗎啡、氟哌利多等?？鼓憠A類藥：一般用東菪莨堿或不用，如心動過緩可用阿托品。中樞性α受體激動藥：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐，又有減少腺體分泌和穩(wěn)定術中血流動力學的作用，但不適用于心力衰竭、低血容量、房室傳導阻滯或竇房節(jié)功能不全的病人。高血壓和冠心病病人還加用β受體阻滯劑。麻醉中需解決的關鍵問題應盡力避免和治療心動過速。積極治療心律失常，尤其嚴重的心律失常(頻發(fā)室早、短陣室速、Ⅲ度房室傳導阻滯等)。保持足夠的血容量，既避免輸入過量，又要避免不足，避免血流動力學劇烈波動，并及時適量應用升壓或降壓藥。避免缺氧、二氧化碳分壓過高或過低。糾正電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂，尤其血鉀變化。加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥。麻醉選擇--局部和神經(jīng)阻滯僅適用于體表和肢體小手術。需鎮(zhèn)痛完全，并避免病人緊張?？蛇m量輔助應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。麻醉選擇--椎管內(nèi)阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：平面應<T10，以免血壓劇降，注意補充血容量。適用于會陰、肛門和下肢手術，也可用于前列腺、膀胱、和子宮等手術。連續(xù)硬膜外阻滯：分次小量用藥對血壓的影響較緩和，術中加強管理、適量補充血容量，可維持血流動力學的穩(wěn)定。如病人心功能良好，即使是上腹部手術也可選用。術后保留導管鎮(zhèn)痛，對危重病人有利。麻醉選擇--全身麻醉是心臟病人非心臟手術的主要麻醉方法。尤其對病情嚴重、心功能不全、手術復雜、長時間手術以及術中會引起顯著的血流動力學不穩(wěn)定等，均主張全身麻醉。全麻的兩個關鍵環(huán)節(jié)是麻醉誘導和拔管蘇醒。麻醉選擇--全身麻醉麻醉誘導無交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)過分興奮或抑制，盡量減少對血流動力學的影響。既要足夠的麻醉深度避免或減輕氣管插管反應，又要避免過深而明顯抑制循環(huán)功能。聯(lián)合誘導?？筛椒€(wěn)、更安全。麻醉誘導給藥一定要緩慢，甚至分次給藥，以逐步加深麻醉。麻醉選擇--全身麻醉可根據(jù)情況用小量β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等減輕氣管插管的應激反應。同時需備好如麻醉黃素、多巴胺、苯腎上腺素和阿托品等升壓和增加心率的藥物。心功能較差、伴有高血壓及老年等心臟病人，必要時，在泵注小劑量多巴胺或其他升壓藥的情況下進行麻醉誘導。常用的靜脈麻醉和鎮(zhèn)痛藥均可應用。重要的是根據(jù)各藥特點及病人情況均靈活應用，以達到揚長避短，這比選用何種藥物更為重要。麻醉選擇--全身麻醉全麻維持各種吸入麻醉藥、靜脈麻醉和鎮(zhèn)痛藥均可用于麻醉維持。常用吸入麻醉藥可擴張血管、抑制交感活性，減少心肌耗氧。>1MAC均會抑制心肌，不主張用單純吸入麻醉。全賃靜脈麻醉雖可以應用，掌握不當易出現(xiàn)麻醉偏淺。宜采用靜吸復合全麻，且易于調(diào)控。麻醉選擇--全身麻醉蘇醒及拔管麻醉減淺及吸痰拔管的刺激，使HR和BP升高、心肌氧耗增加、心律失常，甚至發(fā)生心臟意外。病人深麻醉下較清醒后拔管更安全。深麻醉拔管技術：有效鎮(zhèn)痛、排盡吸入麻醉藥及拮抗肌松效應，以異丙酚維持一定深度麻醉下吸痰拔管。也可拔管前應用小劑量β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油等，以減輕或避免吸痰拔管期間的心血管應激反應。麻醉選擇—聯(lián)合麻醉硬膜外阻滯可有效阻斷手術刺激和減輕應激反應，阻滯支配心臟的交感活動而消除冠脈反射性收縮。全身麻醉可使病人無意識、無記憶、肌肉松弛及有效通氣。兩者聯(lián)合可取長補短，利用各自優(yōu)點，降低應激反應，使麻醉更平穩(wěn)，利于心率和血流動力的穩(wěn)定。清醒迅速、拔管早，降低術后躁動的發(fā)生。方便術后硬膜外鎮(zhèn)痛，有利于術后血流動力的穩(wěn)定和降低心肌缺血的機率，減少術后呼吸和循環(huán)