常見骨關(guān)疾病評定技術(shù)

第十一章

常見骨關(guān)節(jié)疾病評定技術(shù)第一節(jié)手外傷的評定技術(shù)一、概述（一）手部肌腱損傷1.手指屈肌腱手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌，指屈肌腱共12條，其中腕屈肌3條，指屈肌腱8條，拇屈肌腱1條。（1）指屈肌腱的分區(qū)肌腱分區(qū)屈指肌腱手指拇指Ⅰ中節(jié)指骨中部到指深屈肌腱止點(diǎn)拇指近節(jié)中部至肌腱止點(diǎn)Ⅱ遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋至中節(jié)指骨中部端掌指關(guān)節(jié)到近節(jié)指骨中段（鞘管部）Ⅲ腕掌橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣到遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋拇長屈肌腱鞘近側(cè)至屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)緣（大魚際部）Ⅳ腕管區(qū)腕管區(qū)Ⅴ肌肉肌腱交界處至腕管近側(cè)緣肌肉肌腱交界處至腕管近側(cè)緣第一節(jié)手外傷的評定技術(shù)第一節(jié)手外傷的評定技術(shù)（2）指屈肌腱斷裂的臨床診斷1）指深屈肌腱止于第2～5指的末節(jié)指骨底，固定患指中節(jié)時(shí)，若不能屈遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP），應(yīng)考慮指屈肌腱斷裂。2）指淺屈肌腱睛于第2～5指中節(jié)指骨，固定其他手指于伸直位，若患指不能屈近端指間關(guān)節(jié)（PIP），應(yīng)考慮指淺屈肌腱斷裂。3）若用上述兩種方法檢查，指間關(guān)節(jié)均不能屈曲，但掌指關(guān)節(jié)（MP）仍能屈曲，可考慮指深、淺屈肌均斷裂。4）固定近節(jié)拇指，若遠(yuǎn)節(jié)拇指不能屈曲，可考慮拇長屈肌腱斷裂。2.手指伸肌腱

手指伸肌腱共有8條，可分為橈側(cè)組與尺側(cè)組。橈側(cè)組與拇指運(yùn)動(dòng)有關(guān)，有拇長、短伸肌腱2條；尺側(cè)組與第2～5指的指伸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，有4條指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。第一節(jié)手外傷的評定技術(shù)（1）指伸肌腱的分區(qū)肌腱分區(qū)手指拇指Ⅰ遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)部指間關(guān)節(jié)背部Ⅱ中節(jié)指骨部近節(jié)指骨部Ⅲ近側(cè)指間關(guān)節(jié)部掌指關(guān)節(jié)背側(cè)Ⅳ近節(jié)指骨部第一掌骨部Ⅴ掌指關(guān)節(jié)部腕橫韌帶部Ⅵ手背部腕及前臂部Ⅶ腕背橫韌帶部Ⅷ前臂遠(yuǎn)端第一節(jié)手外傷的評定技術(shù)（2）指伸肌腱斷裂的臨床診斷：在臨床上，若手指或手掌部的單條伸肌腱損傷，通常不會引起伸指功能的完全障礙，但手指區(qū)域的指伸肌腱損傷有特征性的表現(xiàn)。1）若指伸肌腱在止點(diǎn)斷裂或在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)之間斷裂，則不能主動(dòng)伸直遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，出現(xiàn)錘狀指畸形。2）若在掌指關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)之間因肌腱中央束斷裂，側(cè)束向掌側(cè)滑移，則近端指間關(guān)節(jié)不能伸直，而掌指關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)仍能伸直。此類損傷在最初檢查時(shí)常被忽略。第一節(jié)手外傷的評定技術(shù)3）若在手背伸肌擴(kuò)張部斷裂，包括側(cè)束完全斷裂，則損傷部位以下的所有關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)均消失；若在掌指關(guān)節(jié)近側(cè)斷裂，側(cè)束及其相連的橫纖維使兩個(gè)指間關(guān)節(jié)仍能伸展，而掌指關(guān)節(jié)則不能完全伸直；若只有一指的伸肌腱斷裂，因聯(lián)合腱的作用，患指仍能部分或完全伸直。4）若拇長伸肌斷裂，當(dāng)固定掌指關(guān)節(jié)時(shí)，指間關(guān)節(jié)不能伸直。臨床上拇長伸肌腱常被疏忽，主要是由于拇短伸肌與指長伸肌之間的相互關(guān)系，單獨(dú)拇短伸肌斷裂時(shí)，不能伸拇指間關(guān)節(jié)。第一節(jié)手外傷的評定技術(shù)（二）手部骨折1.腕骨骨折

常見的有：Colle’s骨折、舟骨骨折及月骨骨折。2.掌骨骨折

多由于握拳沖擊等直接暴力引起。3.指骨骨折

直接暴力和間接暴力均可造成指骨骨折，但多由直接暴力所致，且多為開放骨折。第一節(jié)手外傷的評定技術(shù)（三）手部神經(jīng)損傷1.感覺神經(jīng)損傷

手部感覺神經(jīng)分布的變異、相鄰神經(jīng)間的吻合及重疊支配，當(dāng)傷及某一神經(jīng)時(shí)，其感覺喪失區(qū)常與其分布區(qū)域不完全一致，表現(xiàn)為皮膚感覺喪失區(qū)較正常分布區(qū)域小，往往局限于某單一神經(jīng)的絕對分布區(qū)，可作為臨床診斷的依據(jù)。正中神經(jīng)局限于示、中指末節(jié)皮膚，尺神經(jīng)局限于小指，橈神經(jīng)局限于虎口背側(cè)一小塊區(qū)域。第一節(jié)手外傷的評定技術(shù)2.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷

手部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷后，可見肌肉癱瘓，引起畸形表現(xiàn)。（1）正中神經(jīng)：“猿手”畸形（2）尺神經(jīng)：“爪形手”畸形（3）橈神經(jīng)檢查：橈神經(jīng)支配的前臂伸肌癱瘓，表現(xiàn)“垂腕”畸形第一節(jié)手外傷的評定技術(shù)二、康復(fù)評定技術(shù)（一）一般檢查：包括望診、觸診、動(dòng)診和量診四部分手的休息位是，腕關(guān)節(jié)背伸約10°～15°，并有輕度尺偏；手指的掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài)，從示指到小指，越向尺側(cè)屈曲越多。各指尖端指向舟骨結(jié)節(jié)；拇指輕度外展，指腹接近或觸及示指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)。手的功能位是腕背伸約20°～25°，拇指處于對掌位，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈。其它手指略為分開，掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)半屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)微屈曲。第一節(jié)手外傷的評定技術(shù)（二）功能評定主要包括手的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、感覺、體積和手的靈巧性及協(xié)調(diào)性等方面的評定。1.指伸、屈肌腱損傷的康復(fù)評定

主要是關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測量。2.掌骨骨折的康復(fù)評定：肌力測試、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評定、肢體體積測量、手功能評定、神經(jīng)損傷的評定3.手部神經(jīng)損傷的評定

手部神經(jīng)損傷修復(fù)后的功能評定包括：交感神經(jīng)功能評定、感覺神經(jīng)功能評定、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能評定和綜合功能評定第一節(jié)手外傷的評定技術(shù)第二節(jié)肩周炎的評定技術(shù)一、概述（一）定義簡稱肩周炎（scapulohumeralperiarthritis）,是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、滑膜及關(guān)節(jié)囊等病變而引起的肩關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙癥候群。（二）病因本病的發(fā)生可能與軟組織退行性變、肩關(guān)節(jié)損傷、肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)減少、頸椎疾患、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫功能方面的改變、姿勢失調(diào)有關(guān)。（三）臨床表現(xiàn)與診斷1.癥狀表現(xiàn)

本病的主要癥狀是疼痛與肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限。2.體征壓痛點(diǎn)、活動(dòng)障礙、肌肉萎縮第二節(jié)肩周炎的評定技術(shù)二、康復(fù)評定技術(shù)（一）疼痛測定治療前、中及后期均用同樣的方法進(jìn)行疼痛評定：壓力測痛、視覺模擬評分法、口述分級評分法、McGill疼痛調(diào)查表（詳見第十一章常見并發(fā)癥的評定技術(shù)-疼痛評定）。（二）關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力測定用測角器測量肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，患者的患肩關(guān)節(jié)外展上舉、前屈上舉、后伸及內(nèi)旋等活動(dòng)范圍均小于正常范圍。應(yīng)與健側(cè)進(jìn)行對照性測量。肌力主要是針對與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有關(guān)的肌肉利用徒手肌力測試方法進(jìn)行測定。第二節(jié)肩周炎的評定技術(shù)（三）ADL能力評定患臂需進(jìn)行ADL能力評定，如患者有穿脫上衣困難，應(yīng)了解其受限程度；詢問如廁、個(gè)人衛(wèi)生及洗漱（梳頭、刷牙、洗澡等）受限的程度；了解從事家務(wù)勞動(dòng)如洗衣、切菜、做飯等受限情況。（四）Constant-Murley法包括疼痛（15分）、日常生活活動(dòng)（20分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分）和肌力（25分）四個(gè)部分，共100分，其中35分(疼痛和日常生活活動(dòng))來自患者主訴的主觀感覺，65分（關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力）為醫(yī)生的客觀檢查。是一個(gè)全面、科學(xué)而又簡便的方法。第二節(jié)肩周炎的評定技術(shù)第三節(jié)頸椎病的評定技術(shù)一、概述（一）定義頸椎?。╟ervicalspondylosis）是由于頸椎間盤退變及其繼發(fā)性頸椎組織病變，刺激或壓迫周圍的頸神經(jīng)根、頸部脊髓、椎動(dòng)脈或交感神經(jīng)而引起相應(yīng)的一系列臨床表現(xiàn)。（二）病因：頸椎間盤退變或突出、頸椎失穩(wěn)、骨質(zhì)增生（三）臨床表現(xiàn)、分型與診斷由于頸椎間盤突出程度、部位及骨質(zhì)增生的部位不同，根據(jù)臨床表現(xiàn)分為神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型和混合型。第三節(jié)頸椎病的評定技術(shù)二、康復(fù)評定技術(shù)（一）臨床評定目的是明確診斷，主要依靠詳細(xì)的病史、體格檢查及X線平片、CT和MRI檢查。1.常規(guī)檢查：病史、癥狀或體征2.特征性檢查：壓頂試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)、前屈旋頸試驗(yàn)、低頭試驗(yàn)、仰頭試驗(yàn)3.影像學(xué)及其他檢查：X線平片檢查、CT檢查、MRI檢查、其他檢查第三節(jié)頸椎病的評定技術(shù)（二）功能評定疼痛、麻木及運(yùn)動(dòng)功能障礙是頸椎病最常見的癥狀和體征。1.運(yùn)動(dòng)功能評定關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評定、肌力評定2.疼痛評定：視覺模擬評分法、數(shù)字疼痛評分法、口述分級評分法、McGill疼痛調(diào)查表3.日常生活活動(dòng)能力（ADL）評定4.社會心理學(xué)評定第三節(jié)頸椎病的評定技術(shù)第四節(jié)腰椎間盤突出癥的評定技術(shù)一、概述（一）定義腰椎間盤突出癥（lumbardischerniation，LDH）是因腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾，而引起腰痛、下肢放射性疼痛及感覺障礙等癥狀的一種疾病。（二）病因（三）分型1.根據(jù)突出物位置分類

可分為中央型、側(cè)后型、外側(cè)型和極外側(cè)型2.根據(jù)病理分類退變型、膨出型、突出型、脫出后韌帶下型、脫出后縱韌帶后型、游離型前三型為未破裂型，約占73%，非手術(shù)治療可獲滿意效果；后三型為破裂型，約占27%，以手術(shù)治療為主第四節(jié)腰椎間盤突出癥的評定技術(shù)（四）臨床表現(xiàn)與診斷1.臨床表現(xiàn)：腰痛、下肢放射痛與麻木、感覺異常、大小便障礙2.體征（1）脊柱側(cè)凸（2）腰部壓痛點(diǎn)和放射痛（3）脊柱運(yùn)動(dòng)受限（4）陽性試驗(yàn)（5）腱反射、肌力及皮膚感覺改變第四節(jié)腰椎間盤突出癥的評定技術(shù)3.影像學(xué)檢查4.診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）腰痛及腿痛呈典型的坐骨神經(jīng)區(qū)域分布。（2）皮膚感覺麻木，按神經(jīng)區(qū)域分布。（3）直腿抬高較正常減少50%，床邊伸膝實(shí)驗(yàn)可引起遠(yuǎn)近兩端的放射痛。（4）出現(xiàn)4種神經(jīng)體征中的兩種征象（肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)無力、感覺減退和反射減弱）。（5）與臨床癥狀體征相符合的影像學(xué)檢查征象。第四節(jié)腰椎間盤突出癥的評定技術(shù)二、康復(fù)評定技術(shù)（一）臨床評定（二）功能評定1.下腰痛評價(jià)表：改善率100%為治愈，大于60%為顯效，25%～60%為有效，低于25%為無效2.疼痛程度的評定3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度評定4.肌力和肌耐力評定第四節(jié)腰椎間盤突出癥的評定技術(shù)第五節(jié)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的評定技術(shù)一、概述（一）定義骨關(guān)節(jié)炎又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性骨關(guān)節(jié)炎、肥大性骨關(guān)節(jié)炎、老年性骨關(guān)節(jié)炎，是一種常見的隨年齡增長而增加的以關(guān)節(jié)軟骨退變、破壞、及相鄰軟骨下骨板、關(guān)節(jié)邊緣骨后增生、骨贅形成為特點(diǎn)，使其功能受損的慢性、進(jìn)行性關(guān)節(jié)疾病。第五節(jié)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的評定技術(shù)（二）病因一般認(rèn)為原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種由多因素引起的疾病，包括一般性因素、遺傳性因素、機(jī)械損傷性因素及免疫學(xué)因素等。（三）臨床表現(xiàn)及診斷1.癥狀（1）關(guān)節(jié)疼痛（2）關(guān)節(jié)僵硬（3）關(guān)節(jié)活動(dòng)響聲（4）肌肉無力，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙第五節(jié)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的評定技術(shù)2.體征（1）壓痛（2）關(guān)節(jié)膨大（3）關(guān)節(jié)摩擦感（4）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限（5）關(guān)節(jié)畸形（6）膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、肌無力第五節(jié)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的評定技術(shù)3.影像學(xué)檢查4.診斷：目前國內(nèi)多采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)1前1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲3晨僵≤30分鐘4年齡≥38歲5膝檢查有骨性肥大滿足1+2+3+4或1+2+5或1+4+5者，可診斷為膝關(guān)節(jié)OA臨床及放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2X線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅3關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎4年齡≥40歲5晨僵≤30分鐘6有骨摩擦聲滿足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6者，可診斷膝關(guān)節(jié)OA第五節(jié)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的評定技術(shù)二、康復(fù)評定技術(shù)1.疼痛評2.肢體圍度及關(guān)節(jié)周徑測量3.肌力評4.關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量5.下肢功能評定6.日常生活活動(dòng)能力評定7.生活質(zhì)量評定第五節(jié)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的評定技術(shù)第六節(jié)截肢的評定技術(shù)一、概述（一）定義截肢（amputation）是指截除肢體全部或部分的手術(shù)，其通過關(guān)節(jié)者稱為關(guān)節(jié)離斷（二）病因1.上肢截肢：（1）肩胛胸廓截肢（2）肩關(guān)節(jié)離斷（3）上臂截肢（4）肘關(guān)節(jié)離斷（5）前臂截肢（6）腕關(guān)節(jié)離斷（7）部分手截肢2.下肢截肢下肢截肢范圍是從骨盆到足趾，各部位名稱分別為骨盆截肢、髖關(guān)節(jié)離斷、大腿截肢、膝關(guān)節(jié)離斷、小腿截肢、賽姆截肢和部分足截肢。二、康復(fù)評定技術(shù)（一）全身狀況的評定1.軀體狀況（1）一般情況（2）是否存在合并傷（3）是否伴有其他系統(tǒng)疾病（4）是否伴有其他肢體功能障礙2.心理評定3.不適合于安裝假肢的情形第六節(jié)截肢的評定技術(shù)第六節(jié)截肢的評定技術(shù)（二）殘肢的評定1.殘肢外形2.殘肢長度理想的長度：上臂截肢應(yīng)在肩峰下16～24cm處；前臂截肢應(yīng)在肘下8～18cm處；大腿殘端（膝上截肢）長度為25cm左右；小腿殘端（膝下截肢）長度為15cm左右3.殘肢圍度4.殘端畸形5.殘肢皮膚情況6.關(guān)節(jié)活動(dòng)7.殘肢肌力8.殘肢痛與患肢痛（三）假肢的評定1.臨時(shí)假肢的評定：（1）接受腔合適情況（2）假肢的懸吊情況（3）假肢的對線情況（4）穿戴假肢后殘肢情況（5）觀察步態(tài)（6）上肢假肢（7）假手功能第六節(jié)截肢的評定技術(shù)2.永久假肢的評定（1）重點(diǎn)評定內(nèi)容：永久假肢除以上評定外，應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容的評定。1）上肢假肢評定：要對上肢假肢做進(jìn)一步的日常生活活動(dòng)能力的評定，對于一側(cè)假手，應(yīng)觀察其輔助正常手動(dòng)作的功能，同時(shí)要對假肢本身進(jìn)行評定。2）下肢假肢評定：重點(diǎn)評定下肢假肢的步態(tài)及行走能力如行走的距離、上下階梯、越過障礙物等。3）對假肢部件及整體質(zhì)量的評定：通過評定使患者獲得滿意的、質(zhì)量可靠的、代償功能良好的假肢。第六節(jié)截肢的評定技術(shù)（2）評定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級（完全康復(fù)）：僅略有不適感，能完全自理生活，恢復(fù)原工作，照常參加社會活動(dòng)；Ⅱ級（部分康復(fù)）：仍有輕微功能障礙，生活能自理，但不能恢復(fù)原工作，需要改換工種；Ⅲ級（完全自理）：生活能完全自理，但不能參加正常工作；Ⅳ級（部分自理）：生活僅能部分自理，相當(dāng)部分需依靠他人；Ⅴ級：僅外觀、美容改善，功能無改善。第六節(jié)截肢的評定技術(shù)（四）ADL評定（五）心理功能評定（六）職業(yè)能力評定第六節(jié)截肢的評定技術(shù)第七節(jié)骨折的評定技術(shù)（一）骨折的定義按醫(yī)學(xué)上講是“骨或骨小梁的連續(xù)性發(fā)生中斷即是骨折”，也就是俗話所稱“骨頭斷了”（二）骨折的分類1.根據(jù)骨折穩(wěn)定程度

分“穩(wěn)定性骨折”和“不穩(wěn)定性骨折”2.根據(jù)骨折周圍軟組織損傷情況

分“開放性骨折”和“閉合性骨折3.根據(jù)造成骨折的原因

分“外傷性骨折”和“病理性骨折”4.根據(jù)骨折的程度可分為“完全性骨折”和“不完全性骨折”5.根據(jù)骨折后的時(shí)間

受傷1～2周內(nèi)的骨折屬于“新鮮骨折”，2～3周以后為“陳舊性骨折”。（三）骨折的愈合過程1.愈合過程

骨折愈合過程可分為以下幾個(gè)階段：血腫機(jī)化期、骨痂形成期、骨性愈合期、塑形期2.骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)

臨床上常采用以下標(biāo)準(zhǔn)：①局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無反常活動(dòng)；③X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；④外固定解除后受傷肢體能滿足以下要求：上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；⑤連續(xù)觀察2周骨折處不變形第七節(jié)骨折評定技術(shù)第七節(jié)骨折評定技術(shù)（四）影響骨折愈合的因素1.病情方面（1）年齡（2）體質(zhì)（3）骨折部位（4）骨折情況（5）血腫（6）骨折間隙軟組織（7）感染2.技術(shù)方面（1）復(fù)位不良（2）固定不良（3）金屬內(nèi)固定物的質(zhì)量差（4）功能鍛煉第七節(jié)骨折評定技術(shù)