癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛探討

癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛探討第一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日癌痛控制現(xiàn)狀第二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日癌痛是各期腫瘤患者常見的臨床癥狀新診斷患者早期治療進(jìn)展期25%33%75%第三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀2012年，F(xiàn)ischMJ等在JCO雜志發(fā)表前瞻性調(diào)查研究，對(duì)居住在美國(guó)的3123例腫瘤患者疼痛發(fā)生情況及鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行調(diào)查在3023例腫瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物在2026例腫瘤患者中，33%的患者鎮(zhèn)痛不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用過阿片類藥物20%的重度癌痛患者未使用過任何鎮(zhèn)痛藥物FischMJ,etal.JClinOncol.2012,30(16):1980-8.第四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日2011全球152個(gè)國(guó)家嗎啡消耗量(mg/capita)排名國(guó)家人均嗎啡消耗量1澳大利亞222.7856mg2加拿大87.4741mg3丹麥73.7832mg………79中國(guó)0.7421mg………2011年嗎啡全球人均消耗量為6.11mg，在152個(gè)國(guó)家中，126個(gè)國(guó)家處平均水平以下,我國(guó)為0.13mg。Sources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdataBy:Pain&PolicyStudiesGroup,UniversityofWisconsin/WHOCollaboratingCenter,2013第五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)嗎啡消耗量變化(kg)從醫(yī)用嗎啡消耗量的增長(zhǎng)來(lái)看，過去32年間，中國(guó)癌痛控制取得了長(zhǎng)足發(fā)展。2011-2013,GPM項(xiàng)目1990,WHO三階梯癌痛治療2007,處方管理辦法InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)annualreport（1980-2014）第六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日2011全球69個(gè)國(guó)家羥考酮消耗量(mg/capita)排名國(guó)家人均羥考酮消耗量1美國(guó)211.4415mg2加拿大145.8966mg3澳大利亞91.0328mg………56中國(guó)0.0960mg………2011年羥考酮全球人均消耗量11.78mg，在69個(gè)國(guó)家中有50個(gè)國(guó)家處平均水平以下,我國(guó)大約0.63mgSources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdataBy:Pain&PolicyStudiesGroup,UniversityofWisconsin/WHOCollaboratingCenter,2013第七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)羥考酮消耗量變化(kg)InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)Narcoticdrugs2001-2013reportInChina,CRoxycodonenearlycoversalltheconsumptionofoxycodoneinChina.CRoxycodoneplaysakeyroleforcancerpainmanagementinopioidmaintenancetreatment.GPMprojectalsopromotestheuseofmoreexcellentopioidsforcancerpatients,e.g.CRoxycodone.第八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日充分鎮(zhèn)痛的影響因素第九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日癌痛控制不充分的主要原因一

鎮(zhèn)痛藥劑量不足

醫(yī)生不愿處方足夠的鎮(zhèn)痛藥，因?yàn)椋骸顡?dān)心增加劑量造成成癮☆擔(dān)心副作用不能增加劑量病人對(duì)處方依從性差，擔(dān)心成癮性，滿足于疼痛的部分緩解不同患者劑量本身差異大，臨床醫(yī)生無(wú)法預(yù)計(jì)第十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對(duì)1115名醫(yī)生及923位癌痛患者的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因186.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時(shí)服藥劑量不足藥品管理過嚴(yán)副作用費(fèi)用太高其它許德鳳，王杰軍，鄭瑩，等.上海市癌癥止痛現(xiàn)狀調(diào)查.中國(guó)腫瘤,2001;10(7):389-392.第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日同腫瘤癌痛患者使用阿片類藥物劑量個(gè)體差異較大41.7±38.8mg/d（5mg～499.3mg/d）34.4?à30.9mg/44.8?à43.3mg/個(gè)體差異大Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究2006年1825例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日不同轉(zhuǎn)移部位所需阿片類藥物劑量不同脊柱轉(zhuǎn)移的患者所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日）肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低嗎啡劑量mg525?à8577?à5825?à101051?à821289?à1531519?à97****/***P=0.02**P=0.03Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日疼痛性質(zhì)對(duì)嗎啡劑量的影響需要大劑量嗎啡治療的患者中52.7%骨痛43.6%內(nèi)臟痛23.6%神經(jīng)病理性疼痛21.8%患者同時(shí)有兩種疼痛第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日癌痛控制不充分的主要原因二

阿片類藥物滴定過程不充分臨床醫(yī)生未掌握阿片類藥物滴定方法，不重視滴定劑量摸索時(shí)間過長(zhǎng)阿片類藥物滴定藥物選擇不當(dāng)臨床醫(yī)生沒有滴定的概念第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日癌痛控制不充分的主要原因三倫敦St.ChristopherHospice根據(jù)疼痛的緩解程度將疼痛分為兩大類：

疼痛緩解好的（80-85%）難以緩解的疼痛（10-20%）“難以緩解癌痛”又稱頑固性疼痛或難治性疼痛：一般是指應(yīng)用常規(guī)的三階梯止痛治療，療效達(dá)不到中度緩解以上或因副作用較大無(wú)法繼續(xù)應(yīng)用的癌痛第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日癌痛控制不充分的主要原因四疼痛相關(guān)知識(shí)的宣教、患者的依從性不夠患者以及患者家屬缺乏對(duì)癌痛治療的認(rèn)知

對(duì)治療的依從性不好仍存在忍痛觀念對(duì)阿片類藥物的“成癮性”過度擔(dān)心第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日2013年NCCN姑息治療指南對(duì)于癌痛患者，醫(yī)生的鎮(zhèn)痛方案和處方思路需要進(jìn)行調(diào)整優(yōu)先考慮患者的舒適度，而不是副反應(yīng)保持穩(wěn)定的充分鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)由疼痛評(píng)分調(diào)整為舒適度解決方案第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日同濟(jì)腫瘤癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素1.醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視3.阿片類藥物滴定5.難治性疼痛處理4.足量應(yīng)用阿片類藥物2.做好癌痛評(píng)估第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素1.醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視3.阿片類藥物滴定5.難治性疼痛處理4.足量應(yīng)用阿片類藥物2.做好癌痛評(píng)估第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日提高醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視度

加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與宣教臨床醫(yī)生要掌握各種癌痛治療指南進(jìn)展熟練掌握癌痛規(guī)范治療流程與方法對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)、治療理念要不斷更新“癌痛規(guī)范化治療示范病房”推動(dòng)了癌痛規(guī)范治療的進(jìn)展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的建立也加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)持續(xù)地對(duì)患者及家屬的宣教，提高全民認(rèn)識(shí)和治療的依從性第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素1.醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視3.阿片類藥物滴定5.難治性疼痛處理4.足量應(yīng)用阿片類藥物2.做好癌痛評(píng)估第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日《NCCN成人癌痛指南》—全面篩查和評(píng)估與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔（急腹癥）確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)重度未控制疼痛屬于內(nèi)科急癥，應(yīng)立即進(jìn)行診療進(jìn)行全面疼痛評(píng)估以確定疼痛的病因病理生理特殊癌痛綜合征確定患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)除進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療（如手術(shù)、激素、放療、抗生素）外，根據(jù)上述步驟進(jìn)行鎮(zhèn)痛無(wú)痛每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查阿片類藥物處理疼痛對(duì)預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作，進(jìn)行相應(yīng)的處理癌痛評(píng)估要做到：常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)NCCNAdultCancerPain.2013.第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日癌癥疼痛診療規(guī)范——常規(guī)評(píng)估常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日同腫瘤全面評(píng)估：內(nèi)容患者主訴：患者疼痛的自述是疼痛評(píng)估中最為重要的根據(jù)疼痛病史社會(huì)心理因素醫(yī)療史體格檢查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查疼痛評(píng)估的最終目的是明確“疼痛診斷”和根據(jù)醫(yī)患共同決定的目標(biāo)制訂個(gè)體化的疼痛處理計(jì)劃NCCNAdultCancerPain.2013.第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日量化評(píng)估癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）數(shù)字分級(jí)法（NRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉評(píng)分法第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)態(tài)評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療的劑量滴定尤為重要NCCN成人癌痛指南指出，必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估，以確保所選用的治療達(dá)到了期望的結(jié)果癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素1.醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視3.阿片類藥物滴定5.難治性疼痛處理4.足量應(yīng)用阿片類藥物2.做好癌痛評(píng)估第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日阿片類藥物滴定三種推薦方法NCCN成人癌痛治療指南2011年癌癥疼痛診療規(guī)范奧施康定為背景用藥滴定第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日阿片類藥物滴定目標(biāo)以最快的速度摸索到患者需要的、安全的藥物劑量第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日同腫瘤阿片類藥物滴定方法比較方法優(yōu)勢(shì)不足短效阿片類藥物滴定（NCCN指南診療規(guī)范）即釋嗎啡5-10mg起始起效快頻繁給藥，患者依從性差，醫(yī)務(wù)人員工作量大以緩釋片為基礎(chǔ)滴定10mg奧施康定作為基礎(chǔ)用藥，用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛簡(jiǎn)化治療，可行性高，患者接受度高不同阿片類藥物劑量需轉(zhuǎn)換第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日奧施康定作為背景用藥的滴定依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，比即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7~7.6mg，符合國(guó)際指南規(guī)定的5-15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日阿片類藥物的滴定緩釋制劑可用于癌痛的滴定CaraceniA,etal.LancetOncol.2012,13(2):e58-68第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日同濟(jì)腫瘤阿片類藥物的滴定第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日1/12/20231癌痛篩查2癌痛評(píng)估3癌痛診斷4規(guī)范治療6隨訪5動(dòng)態(tài)評(píng)估門診癌痛患者簡(jiǎn)易滴定流程全程管理第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日1/12/2023門診疼痛評(píng)估率門診篩查第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日1/12/2023門診篩查和評(píng)估的重要性第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日1/12/202339關(guān)于開展“門診病人疼痛篩查和評(píng)估項(xiàng)目”的通知門診篩查和評(píng)估的必要性第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日1/12/2023推動(dòng)癌痛規(guī)范化治療進(jìn)程，全程管理的重要環(huán)節(jié)住院保持生活質(zhì)量居家新患者篩查老患者復(fù)評(píng)門診第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日梁軍.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào).2015年5月.疼痛B12版鹽酸羥考酮緩釋片門診簡(jiǎn)化劑量滴定第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日1/12/2023患教要點(diǎn)——兩個(gè)50%劑量增加量處理爆發(fā)痛劑量第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日以20mg奧施康定起始為例：劑量調(diào)整奧施康定背景滴定法：第一天：20mgq12h使用3次速效嗎啡30mg第二天奧施康定總量為：40mg+20mg=60mg/d門診簡(jiǎn)化滴定法：第一天：20mgq12h使用3次速效嗎啡30mg第二天奧施康定總量為：40mg+(40mg×50%)=60mg/d兩個(gè)50%舉例——?jiǎng)┝吭黾恿康谒氖?yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日以20mg奧施康定起始為例：處理爆發(fā)痛奧施康定背景滴定法：全天總劑量為40mg，換算成嗎啡為80mg，處理爆發(fā)痛的劑量為全天總量的10%-20%為8mg-16mg，在此區(qū)間選一個(gè)合適的劑量。門診簡(jiǎn)化滴定法：爆發(fā)痛的劑量為奧施康定單次劑量的50%=20mg×50%=10mg，在8mg-16mg區(qū)間內(nèi)。兩個(gè)50%舉例——處理爆發(fā)痛劑量第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素1.醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視3.阿片類藥物滴定5.難治性疼痛處理4.足量應(yīng)用阿片類藥物2.做好癌痛評(píng)估第四十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日NCCN指南中關(guān)于“適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量”的原則阿片類藥物用藥的一般原則：“適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量”：整個(gè)用藥期間既能充分鎮(zhèn)痛又無(wú)不可耐受的不良反應(yīng)的劑量

對(duì)個(gè)體化的患者而言，阿片類藥物的“最佳劑量”是盡可能強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果和盡可能低的不良反應(yīng)的平衡劑量2010年NCCN指南中文版第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日理想控制癌痛

—部分病人需要口服大劑量嗎啡47.5%40.4%12.0%8%4%寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點(diǎn)及生存影響調(diào)查：本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來(lái)分類癌痛患者，其中453例（69.58%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療，55例需要大劑量嗎啡治療（超過299mg/日），其中19例300-599mg/日、36例＞599mg/日。BercovitchM,etal.Cancer.1999,86(5):871-7.第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日卡氏評(píng)分(Karnofsky,KPS)：是一種體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病人能否正常活動(dòng)、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康狀況視為總分100分，10分一個(gè)等級(jí)。得分越高，健康狀況越好。為期2年的回顧性、平行組研究，97例晚期癌癥患者，中高劑量治療組60~80%患者生活質(zhì)量得到明顯改善BercovitchM,etal.JPainPalliatCarePharmacother.2006,20(4):33-9.足量應(yīng)用奧施康定，患者的生活質(zhì)量更高第四十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日P〈0.005P〈0.005P〈0.005BaekSK,etal.PainMed.2013,14(12):1866-72.Baek等開展了一項(xiàng)針對(duì)門診癌痛患者的多中心、觀察性、單臂研究，入選患者486例，使用大劑量奧施康定，觀察8周時(shí)間，評(píng)價(jià)其止痛效果、安全性及對(duì)生活質(zhì)量的改善作用。研究發(fā)現(xiàn)，在觀察結(jié)束時(shí)，奧施康定用藥劑量從基線水平的平均130mg/d增加到174.9mg/d，其不良事件與基線相比并未增加，并且在活動(dòng)能力、行走能力及睡眠方面均顯著改善*三項(xiàng)指標(biāo)均為分?jǐn)?shù)越低，能力越強(qiáng)奧施康定大劑量使用，門診癌痛患者生活質(zhì)量改善第四十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素1.醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視3.阿片類藥物滴定5.難治性疼痛處理4.足量應(yīng)用阿片類藥物2.做好癌痛評(píng)估第五十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日難治性疼痛骨轉(zhuǎn)移痛 神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥物+輔助治療藥物SinatraR