冠心病病人的護理

第五節(jié)冠心病病人的護理教學要求冠心病的定義、病因及臨床分型心絞痛與心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖特點診斷要點及兩者鑒別心絞痛的臨床分型及治療要點心肌梗死血清酶譜變化、心電圖定位診斷并發(fā)癥、診斷要點心肌梗死的心電監(jiān)護、治療要點心絞痛、心肌梗死的主要護理診斷、措施及依據(jù)理解冠心病的健康指導冠狀動脈粥樣硬化性心臟病WHO統(tǒng)計，冠心病是世界上最常見的死亡原因北方>南方男性>女性腦力勞動>體力勞動患病率、住院率冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因、危險因素年齡性別血脂異常高血壓吸煙糖尿病主要危險因素TCTGHDLVLDLLDLApoAApoB冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因、危險因素主要危險因素次要危險因素肥胖腦力勞動者西方飲食習慣遺傳因素A型性格其他冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因、危險因素臨床分型隱匿型心絞痛型心梗型缺血性心肌病型猝死型WHO將冠心病分為五型：心絞痛定義病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)

診斷治療

心絞痛概念是一種由于冠脈供血不足導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征心絞痛發(fā)病機制心肌攝取血氧含量冠脈血流量收縮壓心率氧供氧耗冠脈狹窄冠脈痙攣嚴重貧血勞累情緒激動心衰氧供氧耗心絞痛心絞痛

臨床表現(xiàn)

部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式發(fā)作頻率胸骨體上、中段之后手掌大小放射痛心絞痛心絞痛

臨床表現(xiàn)

部位性質(zhì)壓迫性不適緊縮性、發(fā)悶、堵塞燒灼感瀕死感無銳痛或刺痛心絞痛

臨床表現(xiàn)

部位性質(zhì)誘因飽餐、吸煙寒冷、陰雨天氣體力勞動、情緒激動疼痛發(fā)生于當時心絞痛

臨床表現(xiàn)

部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間3～5分鐘內(nèi)逐漸消失<15分鐘心絞痛

臨床表現(xiàn)

部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式休息停止活動舌下含服硝酸甘油心絞痛

臨床表現(xiàn)

部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式發(fā)作頻率數(shù)天一次/一日多次心絞痛相關(guān)檢查

心電圖冠狀動脈造影放射性核素其他心電圖靜息狀態(tài)：正常發(fā)作時：缺血表現(xiàn)（ST段壓低）負荷試驗：誘發(fā)缺血，持續(xù)2分鐘動態(tài)：心絞痛心絞痛發(fā)作時心電圖變異型心絞痛圖變異型心絞痛圖返前心絞痛

相關(guān)檢查

心電圖冠狀動脈造影：金標準放射性核素其他心絞痛

治療要點

原則：改善冠脈血供減輕心肌氧耗目標：緩解急性發(fā)作預防再發(fā)作治療措施：發(fā)作時緩解期

發(fā)作時治療：休息：發(fā)作時立即休息藥物治療：作用快，療效高常用藥物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定用法：舌下含化副作用：頭昏、頭脹痛、面紅、心悸等偶有體位性低血壓注意事項：首次用藥時，患者宜平臥片刻必要時吸氧心絞痛緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療心絞痛避免各種誘因積極治療及預防危險因素調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過飽禁絕煙酒勞逸適度緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療心絞痛作用持久、聯(lián)合用藥硝酸酯類：魯南欣康β-受體阻滯劑：普奈洛爾Ca離子阻滯劑：合心爽抑制血小板聚集藥物中醫(yī)中藥緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療心絞痛1

常見護理診斷1．疼痛

與心肌缺血、缺氧有關(guān)2、知識缺乏缺乏控制誘發(fā)因素及預防性藥物應用知識。3．潛在并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死

護理措施一、一般護理（一）活動與休息發(fā)作時立即停止活動，臥床休息。（二）飲食：低脂、低鹽、高維生素、易消化飲食。（三）保持大便通暢二、病情觀察：疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，觀察血壓、心率、心律變化，面色改變、大汗、惡心、嘔吐等三、用藥護理四、心理護理五、健康指導1、生活指導2、減少或避免誘因心肌梗死概念病因及發(fā)病機制、病理臨床表現(xiàn)

診斷治療

心肌梗死概念冠脈供血急劇減少或中斷相應的心肌嚴重而持久地缺血心肌缺血性梗死死亡多在發(fā)病后1h內(nèi)常見死因：心律失常（室顫）心肌梗死

病因及發(fā)病機制、病理冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣心肌梗死

病因及發(fā)病機制、病理心肌梗死

臨床表現(xiàn)先兆癥狀體征

50%～81.2%有前驅(qū)癥狀初發(fā)型或惡化型最突出表現(xiàn)：心絞痛發(fā)作性質(zhì)改變ECG呈明顯缺血性改變及時處理，警惕心梗心肌梗死

臨床表現(xiàn)先兆癥狀體征

疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常、休克、心衰24h內(nèi)最多見室性心律失常多見心肌梗死項目心絞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同可在較低位或上腹部2、性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3、誘因勞力、情激、飽餐等不常有4、時限短，1-5min或15min以內(nèi)長，數(shù)小時或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、硝甘療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低甚至發(fā)生休克心肌梗死

臨床表現(xiàn)先兆癥狀體征

心界增大心率增快，多種心律失常S1減弱、心包摩擦音心尖部SM全身表現(xiàn)心肌梗死

實驗室及輔助檢查心肌酶譜血常規(guī)血沉心電圖心超放射性核素12345675×10×15×酶活性心梗后時間（天）CK-MBGOTCKLDH1肌酸激酶（CK-MB）乳酸脫氫酶（LDH1）肌鈣蛋白（cTn-I，cTn-T）肌紅蛋白天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）特征性改變動態(tài)演變定位心肌梗死特征性改變動態(tài)演變定位心肌梗死特征性改變動態(tài)演變定位V1～V5：廣泛前壁心肌梗死特征性改變動態(tài)演變定位V1～V5：廣泛前壁Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁心肌梗死心肌梗死

診斷要點

臨床表現(xiàn)心電圖心肌酶譜鑒別診斷危險性評估壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無常有2、WBC↑、N↑、E↓無常有3、ESR增快無常有4、血清心肌酶增高無常有心電圖變化無變化暫時性ST-T變化特征性動態(tài)性變化心肌梗死心肌梗死治療護理要點原則早發(fā)現(xiàn)，早治療盡快恢復心肌灌注保護和維持心臟功能防止并發(fā)癥心肌梗死治療護理要點原則策略院前急救住院治療恢復期迅速轉(zhuǎn)運急救措施休息吸氧硝酸甘油心律失常心肌梗死治療護理要點原則策略院前急救住院治療恢復期監(jiān)護和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他休息吸氧飲食緩瀉劑保持大便通暢阿司匹林心肌梗死治療護理要點原則策略院前急救住院治療恢復期監(jiān)護和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌咛驵ぃǘ壤涠。┫跛岣视臀⒈渺o注亞冬眠治療心肌再灌注心肌梗死治療護理要點原則策略院前急救住院治療恢復期監(jiān)護和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌槿胫委烶TCA+支架溶栓移植心肌梗死治療護理要點原則策略院前急救住院治療恢復期監(jiān)護和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌以缡宜偈翌澑]緩AVB心肌梗死治療護理要點原則策略院前急救住院治療恢復期監(jiān)護和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌颊?，孫××，男性，56歲。2小時前因上腹部陣發(fā)性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐一次，半小時后突然暈厥，出冷汗伴瀕死感而急診入院。體檢：T37.9℃,P108次/分，R26次/分，BP70/50mmHg，面色蒼白，煩躁不安，四肢濕冷。心律規(guī)則，第一心音減弱，兩肺及腹部檢查無特殊。實驗室檢查：WBC11.9×109/L，N0.70，LESR26mm/h，心電圖：V1～V5導聯(lián)ST段明顯抬高，與T波相混呈弓背向上的單向曲線，無異常Q波。病例討論完整診斷：？治療原則：1、一般治療。2、止痛：硝酸甘油微泵靜注。3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。4、補充血容量，必要時使用血管活性藥物。5、極化液治療。Q：1、需要進一步完善的檢查2、列出本病例主要護理診斷、完整的護理措施。病例討論(1)疼痛／與冠脈持續(xù)痙攣或血栓形成，使冠脈閉塞，部分心肌壞死有關(guān)(2)心輸出量減少／與部分心肌壞死，心肌收縮力下降，急性左心衰等有關(guān)(3)組織注量改變／與心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降及劇烈疼痛、神經(jīng)反射引起周圍血管擴張等有關(guān)(4)活動無耐力／與氧的供需失調(diào)、醫(yī)療性限制有關(guān)（恐懼／與角色改變、預后嚴重，醫(yī)務人員搶救的忙碌等有關(guān)）病例討論（1）一般護理：①心電監(jiān)護，絕對臥床休息，避免搬動②心理護理：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時鎮(zhèn)靜③吸氧，以4-6L/min為宜④飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質(zhì)飲食，少量多餐，不宜過飽⑤記24小時出入量，測BP、P、R、q.l.h⑥保持大便通暢，避免用力排便，必要時給緩瀉劑病例討論（2）給藥護理：①準確及時按醫(yī)囑給止痛，硝酸甘油微泵靜注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，如疼痛不止要及時通知醫(yī)師②按醫(yī)囑給溶栓及抗凝療法，以達心肌再灌注，要密切注意出血傾向③按醫(yī)囑迅速補充血容量，以中心靜脈壓調(diào)整滴速，必要時給血管活性藥物，隨時根據(jù)血壓調(diào)整滴速④按醫(yī)囑給極化液靜滴，以減少心律失常的發(fā)生病例討論（3）病情觀察：①心電監(jiān)護：最初24小時每小時監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓１次，72小時后酌情而定，如有不適要隨時監(jiān)測，認真做好交接班②本例為廣泛前壁心梗，易發(fā)生室早，故要密切注意有無頻發(fā)、多源性室早或呈聯(lián)律，RonT，室速等室顫先兆一旦發(fā)生及時通知醫(yī)師，并做好搶救配合③本例已出現(xiàn)心源性休克表現(xiàn)，要嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、尿量等情況④注意心衰的表現(xiàn)，如病人突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、舒張期奔馬律等應立即通知醫(yī)師及加強護理病例討論（4）預防并發(fā)癥：①做好口腔護理以防肺部感染②病情緩解后做好保健指導病例討論!RS8(wS3xeth!yddJNBkbkZ+%QJTnwl4#$mk)B8%5SarJ4Y96!LI!K3jxWwDkWl$U73SsaaEGp2UUdaZv6(e+A!l%!8&!XH1(eI3njREEHA7hRxh$idB5OgApI9RjFxVs7TfjUHDwcBp(KphyeHX2s6i4Mj+0zGymjzbuxuyV-LHKHnLvyKRKb9tWdreAaCSb$92SxoAcxEJXnjKl+F$T3FbL%R+A8VzFgGYaLC)655fLFXgJZSa$WO&ww6C*ylFyoP++EBR1gcQTDg)*mg#7DTJ(Fo5JI*&SGG%Qk+PkDoAGd&*syo9wkNzCLO(ERMzq1BxO3qyh2BZgTXuotztwp$jI8GnuQ5bfQYRF-Ub*)qoEcqerAs%Fn)JzT0DhC3$ikoyw7dM)hL8*8AAdaE&9tF(xEtmys%Hr4VRtC*-zdiLrhpMoAayW+HhA$YKmjZg*zTZIbZkxf5LbT)Sx-qN1-3oAVsK52ZXXzVlJD4jxr8NZQnD(+*ZK1mhrWLtgaxZZAv-+jMBTzin1hRt3BUanxXW8GcAPxYSs!cJJ!S9GzrW*9Lgtj4*Do+1&L&55rkdFXCU)E8nWaxhL71+52iyH0GQVByXfupm3cWQAdGL6F2WgMPf9alwDFBB5)Zjd+RZU6YJHX)QtcebVvOIXInUyDQ%Z2zY9M7uzgn5XfexCvTLsm1KN0V(2w8AcMLG15cEXJOAIKOE5vZNtGr5qJJF*oKW9WfZSp8FJAXh2scaGdE!CFJAQO%)KmgxL9gzeRurFO9m1H!i2-N338e3Z9OOu1U1fgNSzk(Aq92YjormL322zxZJW#5wmNi%Es(w7tQDAmn!anRqsOu+8)WlUNpXM10lXPXIOlawGm%yFK$*nNUoMfO!%KDj-+2B89yrIRG9nfVN3wO$YYqxIvpM*E$1)zo$1ZC%DSC1M9#MUNdxvHT%nkJUI0powx5qBsb&%h5d0sYIjxh9W)pzp8u2%0!6M#jNWtMsxrpR5aYc6$PY(dBd7GVM+J8P4!2UT!7mCf!SY3%)6uOrRXyDgWott2T4HDtfqyV)RYuec)aLby)MquYFwWb!WQ#miTAmy31HBk)t4GZ0gU)H-&%7LP(nO!TvT*6tsjA&qMMkri62i*hdf9V2NGGAm2moher*3ZCibvhP3s&Uac2$$g2yR-o0a$u&BtQKo)MK20QpvzbjK9EUJ*&dz-Yejctn%-s-#ulKJultfElffoQDBne+&Viw*SoCkqo9$kab!I(LZ6uSis3sf1AhzoCNB(&dIA1jqbUmSAQ)uy+TJ*&f(s-v%$HX6+gY2hn*lenCuuLs+-VuDEnIWgjAJ65VN(9YQ3%+&voeXpjxKCTVtbtkx5GPqQLC6%ct3rqTp*W-Ew4K(hjC32CuTHyM)n&i+rpYR(W1f8KglyyDyaI(eLB-$GIe0zqb+$etlrFBqA*2#KT*(H8(*jmH4t3lH+zk*&$MqJiPCO0+2(NJExaPanYrf7UsY*mr3noH!lIqZBeHNT9Cz31U&F26gLyFu9iYuSKOU+!RFkvAj5$DkWUu6*MN8$n$NaT#!rE8*hqSm)FipUo)JrFw!ouqT1dqS)OTAliDoLs9PAODdV&!sltP)-%BiFmmsugJ1$KtuVQoXn15J#(3l!)OiVzy)4-ZZ9!gqwJ6)wWKt%0Bme0YK+410kPIXbyY3TctYvOx#Eh4lOxv19C7KtgB4w!Dax3y&J0hT&A44saC3!&f9q8(O0un7g&$5z6ddhnUy%rgx)HqKMsE1C9h6SBKYRWUlb1Hl&3X&wnty4WaY+1ZFQC3Ihx03xPyOXWI9L5u&JxC#rvP!Y#47Nl18qj1xmqCO+9+rX8X4k!AkV-2XNApWQ5($5Xu$gLDgRF*y%KFnfZiVhp1xev*nX6mdlTE-jbDvDtYQ(qjHOTR0JLVucnylKlD5Bb9e2va9COBe$(Wp(4ZrE-2JyP!lNh1iB5SaROh3-$!BLylJUI(#1au04NdQai&-i%NQfk8#OVlqc$MM41NgXIUz!au!O22#PQ4$8WC7qbmMq67EKzfnbFs+ZU-*T#5hnVM*nMK#Iu8Uc2s4d9cC7Hbw$ZKKkI%%+3IZxHodb-J)A!2b(B8kD01VDF*pnR+PK693f-p(LC&HeRdRDLSqCI&C!$dHVouMkS&Q2#l(4Bq0u5Dv1UcWlfONM&DIIweaF5uIBg!ff!g(!0xwdwV8CdpditD)TfY#Pk&KOCzAkM7UE!M(gvqJQZ4n-uf7EO$s0g*K!FSmQlLXn*$ZZs0lTh&$6+6kkF9SHAeNH84ZF2u)huLmv0ZWR3P&XGqpNCs1K7g#Y-ac!7OAn2wtSn*wS*QjQk5k5Hy-ibz7H%umQLNNAyCiW8rnM!%%v-3)nLsL-TpJ0nKDjNuoY*aMhug-3OaQVmn94Jfc3Lgw7WE*BoG(qxOe(q$xBC5MEkQ9hza$8!LNxI83*Memff8YJzyzo8$N#A&!U98CJ5uuxMhC4PjFwPMxXqwx*t!LPvOGSxj8ppDUvwa7g#)epGv+!Fe&e7tCDR9ja2XFEBG$6TLXq7u9nL0pFOod3$Egv+S-n-pJ7K4lGzaRu6RV8C#-NXiOf(3N2hz&P10ZNP4G5Rt*a!-jGMUoByr6V5SLV%i2822-TxOX-5y)-VfHKVxNzaBk6h!Cb3+ghhnQ$tl+MpqBaHB$Hj&UsYDwgm3OyTJvgh!+06TbdF!vfg)iLJ+fWLvKc#m1dV5$m1cY-52tKB89RBJZRIUr2Y5(q21C3ek#7Uybvx2LttY&VtGeSw$kOw50-(P$34osonB)laVwr!PuARAsGe%YOZkbVCo30-D#p3AD2UK3xiHLGDPhkuYhwnOtkb$lh)A1LI14!LETb**10PtNPLXF&PNAszBzSk&SEYwhAEVB#J8eyc)WT2$!fKy+gviMkIT(V7ZuiscY+5v3$J(ru9agBOKGKuk)!HOFkT+zB2FPYY0OUIZ!%WLPU$-K(f5rz43BuSKtKQZoRY#dR0z-o5)xo7)NVv)w)fySbgV3h1*UjaasKd1b3UQwLlH&3h(Ak2(lHlc6H73H*hZf9x2Ni&0M5qQmkW3coOvOLymoU$o(E08SQFspJ9SGxgSRoVz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