白內(nèi)障超聲乳化摘出術(shù)

關(guān)于白內(nèi)障超聲乳化摘出術(shù)1第一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日2為什么超聲乳化術(shù)較ECCE好？超聲乳化術(shù)術(shù)中 在白內(nèi)障手術(shù)的每一個(gè)步驟均能夠良好的控制 撕囊 晶體核去除 皮質(zhì)吸除 后囊清除

IOL植入囊膜切開(kāi) 超聲乳化術(shù)要求連續(xù)環(huán)形撕囊（CCCC)晶體核去除手術(shù)在密閉系統(tǒng)中進(jìn)行，操作空間足夠大 整個(gè)手術(shù)前后房為正性壓力下進(jìn)行 超聲乳化針與角膜內(nèi)皮、虹膜、后囊膜不接觸第二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日3為什么超聲乳化術(shù)較ECCE好？皮質(zhì)抽吸 前后房為密閉系統(tǒng) 快而有效 徹底清除后囊膜皮質(zhì)清除效率高 后囊膜破裂危險(xiǎn)性小IOL植入 IOL植入安全而快速 植入切口小

第三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日4為什么超聲乳化術(shù)較ECCE好？縫合 切口自閉 不縫合或少縫合術(shù)后IOL更好的位于中心位置

小切口phaco 術(shù)后視力恢復(fù)快 解剖愈合快 屈光狀態(tài)穩(wěn)定早 不發(fā)生后粘連 切口漏水機(jī)率低第四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日5如何選擇phaco患者理想的超聲乳化術(shù)的條件

眼球 暴露良好 角膜 清亮 內(nèi)皮 正常 瞳孔散大 良好 眼底反射 紅色 前囊膜 清晰可見(jiàn)，正常張力 晶體核 中等硬度 懸韌帶 完整

第五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日6初學(xué)者超聲乳化術(shù)禁忌癥相對(duì)禁忌癥

黑色棕色晶體核 有青光眼手術(shù)史的白內(nèi)障 淺前房白內(nèi)障 伴有內(nèi)皮病變的白內(nèi)障 葡萄膜炎白內(nèi)障 外傷性白內(nèi)障 顯著高度近視的白內(nèi)障 先天性白內(nèi)障 有玻璃體切割史的白內(nèi)障

第六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日7初學(xué)者超聲乳化術(shù)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥 黑色白內(nèi)障 晶體脫位白內(nèi)障

第七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日8麻醉麻醉方法 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)球后麻醉 時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)多 球后出血危險(xiǎn) 麻醉藥物用量少 眼球穿破或損傷視神經(jīng) 制動(dòng)良好 有時(shí)眼球制動(dòng)不良球周麻醉 操作容易安全 麻藥用量大 麻醉和制動(dòng)效果好 疼痛 Tenon下 無(wú)嚴(yán)重合并癥 眼瞼運(yùn)動(dòng)不受限 麻醉藥物用量少 眼球部分運(yùn)動(dòng) 術(shù)后功能恢復(fù)快 可能發(fā)生結(jié)膜下出血表面麻醉 無(wú)嚴(yán)重合并癥 眼球和眼瞼運(yùn)動(dòng)不受限制 術(shù)后功能迅速恢復(fù) 要求患者合作 部分手術(shù)步驟疼痛 術(shù)中合并癥有增加的危險(xiǎn) 處理合并癥難度大第八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日9Tenon下麻醉Tenon下麻醉

4％利多卡因（lidocaine），術(shù)前20分鐘開(kāi)始，1次/5min，共4次 術(shù)眼消毒準(zhǔn)備 燒灼鼻下方角膜緣后3mm的結(jié)膜 剪開(kāi)局部結(jié)膜，暴露鞏膜 將Tenon針頭插入到Tenon囊內(nèi) 向眼球赤道部麻藥1cc

用沖洗針頭向赤道部360度彌散麻藥 開(kāi)始手術(shù)

第九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日10表面麻醉表面麻醉

術(shù)前10分鐘開(kāi)始，5分鐘1次，共3次。 對(duì)側(cè)眼點(diǎn)眼1次，以減少術(shù)中的眨眼 開(kāi)始手術(shù) 如果眼瞼過(guò)分運(yùn)動(dòng)或患者不合作，進(jìn)行眼瞼麻醉藥物選擇

Alcaine第十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日11如何過(guò)渡到表面麻醉充分掌握超聲乳化技術(shù)－正常情況下進(jìn)行無(wú)合并癥的超聲乳化術(shù)克服心理障礙－在運(yùn)動(dòng)未受限制的眼球上進(jìn)行超聲乳化術(shù)逐漸適應(yīng)表面麻醉術(shù)逐漸減少球周或球后麻醉藥的用量，增加眼球活動(dòng)度只進(jìn)行眼輪匝肌麻醉，排除眼輪匝肌收縮所引起的問(wèn)題如高眼壓和前房變化病人選擇充分合作的患者隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，條件逐漸放寬特別適合表面麻醉的情況出血素質(zhì)高度近視第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日12角膜切口角膜隧道切口的分類(lèi)位置清亮角膜切口未觸及結(jié)膜角膜緣切口切口在結(jié)膜和角膜緣之間鞏膜角膜切口在角膜緣后的切口構(gòu)筑單平面切口、二平面、三平面淺階梯切口（<400μ）深階梯切口（>400μ）透明顳側(cè)角膜切口更好的保存青光眼濾泡保存未來(lái)可能需要進(jìn)行濾過(guò)手術(shù)區(qū)域手術(shù)野暴露好灌注抽吸液自然引流良好位置第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日13如何過(guò)渡到顳側(cè)透明角膜切口如何過(guò)渡掌握嫻熟的手術(shù)技巧最終切口的選擇應(yīng)該根據(jù)散光軸向來(lái)決定優(yōu)點(diǎn)透明角膜切口和表面麻醉白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合可折疊人工晶體植入術(shù)已成為國(guó)際流行的白內(nèi)障手術(shù)較以往任何一種白內(nèi)障手術(shù)損傷輕、視力恢復(fù)快、外觀(guān)效果好第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日142種切口的比較

角膜隧道 鞏膜隧道麻醉 表面麻醉 球周

結(jié)膜 完整 切開(kāi)前房操作 容易 困難對(duì)眼球的牽拉 輕 大內(nèi)皮損損傷 多 少手術(shù)類(lèi)型轉(zhuǎn)換 不易轉(zhuǎn)為ECCE易轉(zhuǎn)為ECCEIOL植入容易度 容易 難對(duì)感染的抵抗力 低 強(qiáng)異物感 不明顯 明顯外觀(guān)效果 好 容易出血，外觀(guān)出血或充血散光 多 少第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日15

透明角膜切口切口位置過(guò)后結(jié)膜水腫切口位置過(guò)前操作困難、術(shù)后散光隧道過(guò)短虹膜脫出、密閉性差第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日16穿刺角度第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日17

連續(xù)環(huán)形撕囊

CentralContinuousCurvilinearCapsulorhexis(CCCC)90年代初由Gimbel等首先報(bào)道超乳成功至關(guān)重要的一步完整的CCCC是手術(shù)成功的一半對(duì)初學(xué)者是一道門(mén)檻。第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日18晶體囊膜的特點(diǎn)晶體囊是一層透明的，具有彈性的全身最厚的基底膜。囊膜的成分與膠原纖維相同。赤道部及其前后2mm范圍的囊膜表面是懸韌帶附著處。前囊膜中央約6.0～6.5mm直徑為無(wú)韌帶區(qū)。前囊膜較厚約9μm，后囊膜極薄，僅2～4μm。前囊膜有一定張力，約7克。后囊膜僅為3克。隨著年齡增加囊膜漸厚，而張力減退。第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日19影響囊膜和懸韌帶張力的因素

年齡：嬰幼兒時(shí)囊膜雖薄，但彈性和張力最佳，懸韌帶的拉力也最強(qiáng)。隨年齡增加囊膜厚度增加，但囊膜的張力和彈性逐漸減退玻璃體腔壓力：任何引起玻璃體壓增高的因素均可導(dǎo)致囊膜張力增加，從而囊膜的離心力增加，使截囊時(shí)囊口及易往赤道部滑行。疾?。耗承┘膊∫部筛淖兡夷ず蛻翼g帶的特性。例如馬凡氏綜合癥，高度軸性近視，過(guò)熟期白內(nèi)障，囊膜剝脫綜合征等，均可影響囊膜和懸韌帶的張力。手術(shù)時(shí)，都應(yīng)將這些因素考慮進(jìn)去。第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日20

截囊截囊針或撕囊鑷勿干擾皮質(zhì)中心位置第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日21

撕囊大小適宜、連續(xù)性過(guò)大：囊膜退縮(retraction)，造成IOL偏位過(guò)?。耗夷な湛s(contraction)，除了可引起IOL偏位，囊袋阻滯綜合癥。要注意力的平衡，尤其是合理應(yīng)用與圓平行的剪切力。并注意保持前房的深度。第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日22三個(gè)力的平衡

撕囊時(shí)，必須注意以下幾個(gè)力的平衡作用，完成滿(mǎn)意的CCC。①向心力：與撕葡萄皮不同，撕囊時(shí)必須首先要注意向心力，以克服囊膜的離心力。否則，囊口緣很容易滑向赤道部。在先天性白內(nèi)障，玻壓高時(shí)，晶體膨脹期手術(shù)，這種情況極易發(fā)生。②同心圓拉力：在克服離心力的同時(shí)，還須保持持續(xù)、緩慢地同心圓拉力。處理好這種力，就可以獲得滿(mǎn)意的圓形囊口。③與圓平行的剪切力：要掌握好囊瓣走行的方向，正確應(yīng)用剪切力十分重要。撕囊鑷夾住囊瓣的起始部，做與圓平行的剪切力。并不斷改變夾持部位以控制撕囊的方向。不宜將囊瓣提拉過(guò)高。第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日23撕囊的基本原則囊膜撕開(kāi)的基本原則1．

保持前房一定的深度2．

高倍數(shù)3．

找最好的紅光反射眼位4．

用高分子量的粘彈劑5．

操作慢而仔細(xì)6．

從中央開(kāi)始，形成囊膜瓣，然后360o環(huán)形撕開(kāi)7．

撕囊完成應(yīng)該在起始部分的外側(cè)，而不在內(nèi)側(cè)8．

反復(fù)抓住囊膜數(shù)次，至少4次9．

撕囊應(yīng)在懸韌帶附著之內(nèi)，即撕囊范圍不能太大10．

小直徑撕囊較大直徑撕囊容易11．小直徑撕囊可以在植入IOL后二次擴(kuò)大撕囊，大直徑撕囊容

易向周邊撕裂12．

不規(guī)則撕囊不影響手術(shù)效果13．

如發(fā)生撕裂現(xiàn)象，及時(shí)注入粘彈劑形成前房14. 如果發(fā)生問(wèn)題，及時(shí)轉(zhuǎn)變撕囊技術(shù)，以減少合并癥第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日24針頭與撕囊鑷子撕囊的比較工具 撕囊針 撕囊鑷子連續(xù)技術(shù) 翻轉(zhuǎn)囊膜鋪于前囊膜上 鑷子抓住瓣的根部，撕開(kāi)

適應(yīng)征 簡(jiǎn)單病例 各種情況的白內(nèi)障優(yōu)點(diǎn) 無(wú)粘彈劑也能夠進(jìn)行 撕開(kāi)容易控制，可以處理難度大的病例缺點(diǎn) 不容易控制撕囊方向 易控制撕囊方向在撕裂時(shí) 改用粘彈劑，改用鑷子 補(bǔ)充注入粘彈劑，繼續(xù)用 鑷子進(jìn)行第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日25

水分離、分層針頭緊貼前囊下注水量應(yīng)適中注入速度要緩慢要在囊袋內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)核．第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日26水分離與水分層水分離水分離是囊袋內(nèi)超聲乳化術(shù)的一個(gè)重要手術(shù)步驟水分離－將囊膜與晶體核周皮質(zhì)分離水分層將晶體核與核周皮質(zhì)分離水分離的原則晶體核應(yīng)盡量游離核周皮質(zhì)盡量與囊膜分離水分離注意事項(xiàng)到囊膜發(fā)生撕裂時(shí)，應(yīng)小心操作，或不進(jìn)行水分離。水分離可能引起撕裂擴(kuò)大、后囊膜撕裂、晶體核脫位進(jìn)入玻璃體第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日27

超聲乳化抓核二到三級(jí)的軟核，難以抓住劈核—碎核操作平面勿追核避免吃成碗狀第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日28Stopandchop123445第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日29參數(shù)能量瓶高負(fù)壓流速第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日30

注吸皮質(zhì)前囊下周邊皮質(zhì)勿直接吸后囊前皮質(zhì)

植入晶體注意晶體旋轉(zhuǎn)的方向合理運(yùn)用調(diào)位鉤第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日31人工晶體的特性生物相容性：化學(xué)穩(wěn)定性，無(wú)炎癥反應(yīng)和致癌反應(yīng)，不易在眼內(nèi)降解光學(xué)特性：透明性、屈光特性、過(guò)濾紫外線(xiàn)機(jī)械特性：抗拉能力、彈性、“記憶能力”第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日32折疊人工晶體植入時(shí)易出現(xiàn)的問(wèn)題晶體彈飛：器械和技術(shù)造成的夾持不當(dāng)晶體襻折斷：襻的折疊放置不當(dāng)彈開(kāi)過(guò)猛：引起后囊破裂彈開(kāi)過(guò)慢：常見(jiàn)于Acrysof晶體

第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日33術(shù)中并發(fā)癥后囊膜破裂2例虹膜脫出3例角膜切口密閉差1例術(shù)后并發(fā)癥角膜內(nèi)皮水腫10例高眼壓12例第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日34

預(yù)防角膜損傷的原則：（1）降低超聲乳化能量，縮短超聲乳化時(shí)間，盡可能后房?jī)?nèi)超乳；（2）養(yǎng)成良好的手術(shù)習(xí)慣，避免無(wú)效的器械進(jìn)出前房的動(dòng)作。（3）懷疑角膜有病變，術(shù)前做角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)。第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日35

采用雙手技術(shù)做前段玻璃體切除手術(shù)，即從側(cè)切口灌注，從主切口用玻璃體切割頭切除前部玻璃體。手術(shù)原則是低灌注、低吸引及快速切割頻率。此原則可降低術(shù)中玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的拉力，從而減少視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率。第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日36

超聲乳化手術(shù)作為白內(nèi)障治療的主流術(shù)式，其學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)，并發(fā)癥較多且嚴(yán)重，在嚴(yán)格、有序的培養(yǎng)體系下仍然可以獲得理想的結(jié)果。白內(nèi)障囊外手術(shù)基礎(chǔ)扎實(shí)，手術(shù)儀器熟練掌握，帶教老師經(jīng)驗(yàn)豐富、初學(xué)者心態(tài)平和、自信心的建立，是縮短學(xué)習(xí)曲線(xiàn)和手術(shù)安全的前提和保證。第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日37后囊膜破裂的表現(xiàn)

1.過(guò)度的水分離過(guò)程中，由于后囊膜被水沖破，出現(xiàn)瞳孔大小的突然變化

2.前房突然加深

3.晶狀體碎片從囊袋里面沖出第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日38

4.突然出現(xiàn)清亮的紅光反射

5.超聲乳化頭產(chǎn)生無(wú)效超聲

6.晶狀體核旋轉(zhuǎn)受阻

7.植入囊袋內(nèi)的后房IOL不能很好的中心定位第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日39研究顯示后囊膜破裂發(fā)生時(shí)間：環(huán)形撕囊時(shí)1只眼(2．9％)；水分離時(shí)2只眼(5．7％)；雕刻晶狀體核時(shí)3只眼(8．6％)超聲乳化晶狀體核塊時(shí)10只眼(28．6％)，超聲乳化晶狀體核上皮質(zhì)殼時(shí)11只眼(31．4％)，注吸晶狀體皮質(zhì)時(shí)6只眼(17．1％)，植人人工晶狀體時(shí)1只眼(2．9％)，