疼痛的評估與劑量滴定

關(guān)于疼痛的評估與劑量滴定第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日癌痛的評估癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提癌癥疼痛評估應當遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)評估”的原則第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日癌痛病歷專家評估記錄表

項目評分細則分值扣除分數(shù)疼痛評估（16分）入院記錄

及

首次病程癥狀中包含癌痛描述3.5分

體格檢查中有NRS評分8小時內(nèi)量化評估：24小時最輕、最重疼痛、通常疼痛及目前疼痛8小時內(nèi)全面評估：填寫B(tài)PI表記錄疼痛部位、性質(zhì)、強度，疼痛病因及病理生理分類。記錄入院前止痛治療情況第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日疼痛評估（16分）病程記錄常規(guī)把疼痛作為主要觀察癥狀，在病程中記錄疼痛情況、用藥種類、藥物療效及副作用3分

量化實際查看病床旁是否有疼痛評分表，且疼痛記錄均有評分1分

全面入院疼痛不穩(wěn)定，經(jīng)治療穩(wěn)定后需再次全面評估；疼痛穩(wěn)定者，至少每2周全面評估一次0.5分

動態(tài)首次應用阿片類藥物需行劑量滴定6分

有疼痛護理單，每日至少評估1次（但不必要每日記病程）至少每隔3天有癌痛相關(guān)病程第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日癌痛規(guī)范化治療的典型病例叢某某男性61歲基本資料第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史1年前出現(xiàn)右后背疼痛，累及右側(cè)腋下，呈持續(xù)性，與活動無關(guān)。就診于當?shù)蒯t(yī)院診斷為神經(jīng)炎，給予抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)治療效果差。疼痛逐漸加重，影響夜間休息。10月前就診于山東省立醫(yī)院行強化CT示右側(cè)4-6肋骨破壞，考慮轉(zhuǎn)移，于日行胸壁局部穿刺活檢查見癌細胞，病理考慮為轉(zhuǎn)移性低分化腺癌。免疫組化：CK7(+),CK20(+),Vim(+),Ki-67約10%-20%，CR(-),PSA(-),P504S(-),TTF(-)。后就診于山東大學齊魯醫(yī)院行PET-CT示右側(cè)第4-6后肋惡性病變，考慮轉(zhuǎn)移病灶，未見明確原發(fā)灶。行骨轉(zhuǎn)移灶局部放療DT45Gy/15F。并應用伊班膦酸鈉4mg修復骨質(zhì)，于5.14日行培美曲塞0.8gd1+順鉑80mgd1化療1周期。6.7來我院復查胸部CT示肋骨處病變縮小。于6.9應用唑來磷酸4mg修復骨質(zhì)，于6.11行第2周期培美曲塞0.8gd1+順鉑80mgd1化療。于2012.9復查CT示右側(cè)肋骨見骨質(zhì)破壞并見周圍軟組織腫塊，于9.15行第3周期培美曲塞0.8gd1+順鉑80mgd1化療，之后每月輸注唑來磷酸修復骨質(zhì)，但疼痛逐漸加重，自行口服嗎啡緩釋片30mgQ12H止痛治療。第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日于日就診于南京軍區(qū)總醫(yī)院，再次行PET-CT示右側(cè)第4-7肋骨破壞，周圍軟組織腫脹，SUV8.1，縱膈及腋下多發(fā)小淋巴結(jié)，建議隨訪。給予替吉奧單藥50mgpobidd1-18天化療1周期。期間未出現(xiàn)不適。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37℃左右，伴多汗，于行氯化鍶4MCi靜推治療骨轉(zhuǎn)移，治療后未出現(xiàn)發(fā)熱等不適，止痛藥治療調(diào)整為美施康定30mgQ12H聯(lián)合雙氯芬酸鈉，院外疼痛加重，來我科，起始鹽酸羥考酮緩釋片20mgq12h，逐漸加量至200mgQ12H，現(xiàn)疼痛評分為2分，無明顯胃腸道、尿潴留、頭痛、頭暈癥狀?，F(xiàn)病史第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日該患者2013年2月10日8:00入院，10:00進行疼痛評估，建立疼痛評估護理單疼痛評估1.醫(yī)護人員主動詢問有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并鑒別爆發(fā)痛發(fā)作原因2.患者入院后8小時內(nèi)完成3.對于疼痛患者，應將評估列入護理常規(guī)監(jiān)測與記錄的內(nèi)容常規(guī)原則第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日量化評估面部表情評估量表數(shù)字分級法（NRS)主訴疼痛分級法（VRS)第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位中重輕最常用——NRS+VRS第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日疼痛評估量化原則使用NRS評分法疼痛NRS評分：8分，持續(xù)性疼痛第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日疼痛部位：右側(cè)后背疼痛疼痛性質(zhì)：軀體痛和神經(jīng)病理性疼痛,疼痛為持續(xù)性針刺樣酸痛、脹痛，爆發(fā)頻率多在肢體活動后明顯加重加重因素：肢體活動疼痛評估1.持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛變化（疼痛程度、性質(zhì)變化、爆發(fā)痛情況、疼痛減輕以及加重因素、不良反應等）2.動態(tài)評估對藥物止痛治療劑量滴定尤為重要3.止痛治療期間，應記錄用藥種類以及劑量滴定、疼痛程度及病情變化全面原則1.病因、部位、類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），強度（量化評估）、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實驗室和影像學檢查）社會心理因素、既往史。2.入院24小時內(nèi)、入院3天內(nèi)或穩(wěn)定后、不少于2次/月全面原則第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日疼痛評估動態(tài)原則入院后進行疼痛篩查和初次評估，給予鎮(zhèn)痛藥奧施康定1h后進行評估，NRS6分，給予嗎啡針10mg30min后評估，NRS2分疼痛控制后，每4h評估一次第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日阿片藥物滴定方法第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日何時需要滴定?未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對弱阿片類藥物療效不滿意，需要強阿片類藥物治療的患者已經(jīng)接受強阿片類藥物的患者由于疼痛強度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長期的用藥不足，需要高強度的快速干預的患者MercadanteS.EuropeanJournalofPain.2007第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日阿片滴定

----關(guān)鍵在選擇第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日一、選擇適宜的藥物和劑型劑型藥物即釋嗎啡（口服片，口服液，注射液）羥考酮（口服片，口服液，注射液）氫嗎啡酮（口服片，口服液，注射液）緩釋嗎啡，羥考酮，氫嗎啡酮EAPC2012指南推薦：即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日二、選擇簡便有效的給藥途徑需考慮的因素疼痛和治療需求起效和達峰時間簡便性安全性口服給藥仍首選第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日三、選擇恰當?shù)钠鹗紕┝颗袛嘤袩o阿片耐受是確定起始劑量的依據(jù)阿片未耐受者嗎啡5-15/2-5mg(口服/靜脈)或其他等效藥物阿片耐受者按每日總量的110-120%兼顧年齡、肝腎功能、體能狀態(tài)、既往治療的反應等因素第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：嗎啡起始劑量5-15mg/2-5mg(口服/靜脈)60/15min評估疼痛程度≥4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻給原劑量即刻增量50-100%24h內(nèi)按需給予2-3次評估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會診或改變給藥途徑阿片耐受者：嗎啡起始劑量前24小時阿片總量的10%-20%第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN)起始劑量（第一日）給藥頻率BT劑量BT次數(shù)24h總量次日劑量口服嗎啡片10mgQ4h口服嗎啡片10mg3次10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT注：BT：BreakthroguPain爆發(fā)痛EAPC：歐洲姑息醫(yī)學研究會

ESMO：歐洲腫瘤內(nèi)科學會SIGN：蘇格蘭校際指南網(wǎng)第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日

如何使用奧施康定進行劑量滴定？第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量嗎啡針美施康定片奧施康定曲馬多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮貼劑：25ug/h，q72h=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日奧施康定劑量滴定方法(第1步)口服奧施康定10mg*1(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰)第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至1~3增加50%~100%的速釋嗎啡重復相同劑量的速釋嗎啡12小時后重復相同劑量的奧施康定如果2~