內(nèi)科學(xué)課件05 支氣管哮喘

內(nèi)科學(xué)課件05支氣管哮喘2支氣管哮喘的定義是一種慢性的氣道炎癥由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）及細胞組分共同參與慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解3流行病學(xué)

哮喘發(fā)病率4我國哮喘治療面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)圖中顯示，我國的哮喘死亡率超過10例/100,000患者，位居全球前列BramanS.TheGlobalBurdenofAsthma.Chest2006;130;4S-12S45病因宿主因素（過敏體質(zhì)）環(huán)境因素促發(fā)因素6發(fā)病機制免疫學(xué)機制神經(jīng)機制氣道炎癥7發(fā)病機制其他

遺傳因素飲食藥物空氣污染呼吸道感染特應(yīng)性（運動心理）胃食管反流8產(chǎn)生白介素

活化的T細胞

T細胞

抗原

發(fā)病機制免疫學(xué)機制

激活B淋巴細胞

IgE9平滑肌收縮

炎癥細胞浸潤黏液分泌增加血管通透性增高釋放活性介質(zhì)

抗原抗體結(jié)合發(fā)病機制

免疫學(xué)機制

10

B

EO

T

MC

過敏原

平滑肌收縮

速發(fā)癥狀哮喘癥狀炎癥慢性癥狀慢性哮喘氣道高反應(yīng)性

發(fā)病機制

氣道炎癥

IL-4IL-5IgELTS,PGS,PAFPAF,LTSMBP,ECP11發(fā)病機制氣道高反應(yīng)性

氣道對各種刺激因子的收縮反應(yīng)增強常見的過敏原：花粉、螨蟲等非特異性刺激：組胺、腺苷、前列素藥物：乙酰甲膽堿、β-受體阻滯劑物理因素：運動、過度通氣、空氣污染12發(fā)病機制

神經(jīng)機制

神經(jīng)-受體失調(diào)α、M1、M3和P物質(zhì)受體功能增強β2、M2和VIP受體功能不足13

環(huán)境因素

癥狀性哮喘

炎癥細胞、細胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用

神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細胞及氣道平滑肌異常

發(fā)病機制個人和環(huán)境因素

遺傳易感個體

氣道高反應(yīng)性

氣道炎癥

環(huán)境誘發(fā)因子

14哮喘病理生理學(xué)支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生/

體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應(yīng)氣道分泌物增加上皮損傷細胞增生（平滑肌細胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基底膜增厚血管新生平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑15

臨床表現(xiàn)

16臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作時伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，夜間及凌晨發(fā)作和加重是哮喘的特征之一體征：發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，廣泛的哮鳴音、呼氣音延長；嚴(yán)重發(fā)作時心率增快、奇脈、胸腹反常運動、紫紺沉默肺

癥狀和體征

咳嗽變異性哮喘運動性哮喘阿司匹林哮喘哮喘-COPD重疊綜合癥（ACOS）18臨床表現(xiàn)血液痰液檢查：嗜酸性粒細胞

實驗室檢查

19臨床表現(xiàn)肺功能檢查：阻塞性通氣功能障礙：FEV1,FEV1/FVC,MMEF,PEF支氣管激發(fā)試驗支氣管舒張試驗PEF及其變異率測定

實驗室檢查

20臨床表現(xiàn)動脈血氣：PO2降低，PCO2

正?；蚪档蚉O2降低，PCO2增高

實驗室檢查

21臨床表現(xiàn)胸部X線檢查：兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)合并呼吸道感染

實驗室檢查

22臨床表現(xiàn)特異性變應(yīng)原的檢測

實驗室檢查

23診斷

24診斷家族史及癥狀特征體格檢查肺功能檢查過敏狀況檢查從而發(fā)現(xiàn)過敏原25哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解26哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5、臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列三項中的一項：1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性2）支氣管舒張試驗陽性3）晝夜PEF變異率≥20％符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘27診斷急性發(fā)作期非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）緩解期支氣管哮喘的分期

28哮喘急性發(fā)作期的定義短期內(nèi)氣短、咳嗽、喘息、胸悶或上述癥狀的組合突然發(fā)生或加重，常見呼吸窘迫、肺功能測定（PEF/FEV1）有呼氣流量降低。癥狀加重常見于PEF的惡化，少數(shù)患者癥狀無顯著加重，而肺功能顯著下降，特別多見于曾有瀕死性哮喘發(fā)作的患者，且更多見于男性。29

支氣管哮喘的分期慢性持續(xù)期：在相當(dāng)長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和不同程度地出現(xiàn)癥狀30支氣管哮喘的分期緩解期：經(jīng)過/未經(jīng)過治療癥狀體征消失、肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。31哮喘控制水平分級特征完全控制（滿足以下所有條件）部分控制（任一周內(nèi)出現(xiàn)任何情況）未控制日間癥狀無(≤2次/周)>2次/周出現(xiàn)≥3項部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥物無(≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%預(yù)計值或本人最佳值（如果有）急性發(fā)作無≥1次/年任一周中出現(xiàn)一次Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.3132鑒別診斷左心衰竭慢性阻塞性肺疾病上氣道阻塞嗜酸性粒細胞肺浸潤變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）33并發(fā)癥氣胸和縱隔氣腫肺不張呼吸衰竭肺氣腫，肺心病34治療

35治療措施一般治療氧療藥物治療－支氣管擴張劑－糖皮質(zhì)激素－抗膽堿藥－茶堿類－抗組胺藥－白三烯調(diào)節(jié)劑－其他36治療支氣管擴張劑：β2受體激動劑茶堿類抗膽堿藥物

藥物37治療抗炎藥：糖皮質(zhì)激素LT調(diào)節(jié)劑色苷酸鈉抗過敏藥物

藥物38哮喘的藥物治療

快速緩解用藥速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素39哮喘的藥物治療

長期控制用藥吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素40治療輕至中度急性發(fā)作：短效β2-激動劑氨茶堿抗膽堿藥物糖皮質(zhì)激素

急性發(fā)作的治療

41治療重危急性發(fā)作：吸氧支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素補液機械通氣其他治療

急性發(fā)作的治療42治療方案

教育肺功能測定環(huán)境控制慢性哮喘的分級治療哮喘急性發(fā)作的治療隨訪

哮喘防治的全球創(chuàng)議（GINA）

431994年世界衛(wèi)生組織和美國國家心肺血液研究所組織了由17個國家的專家參加的專門小組，制訂了關(guān)于哮喘管理和預(yù)防的全球策略——全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA方案)，其目的是提供科學(xué)的管理措施和最佳的哮喘防治方案，以幫助醫(yī)生減少哮喘病的發(fā)病率、患病率和死亡率。

GINA（全球哮喘防治創(chuàng)議）44緩解癥狀藥物:需要時吸入速效β2激動劑控制藥:每天吸入糖皮質(zhì)激素

控制藥:每天吸入糖皮質(zhì)激素每天吸入長效

2受體激動劑控制藥:每天吸入糖皮質(zhì)激素每天吸入長效

2受體激動劑其他(按需)當(dāng)哮喘被控制，則降級治療監(jiān)測第一級間歇性第二級輕度持續(xù)性第三級

中度持續(xù)性第四級重度持續(xù)性降級結(jié)果:哮喘控制最佳治療效果控制藥:無需用藥-茶堿緩釋劑-白三烯-口服長效

2-激動劑-口服腎上腺皮質(zhì)激素GlobalInitiativeforAsthma.Updated2005fromthe2004document.GINA推薦：除第一級（間歇性）外所有級別的哮喘需長期應(yīng)用ICS45哮喘的藥物治療按需使用短效2-激動劑按需使用短效2-激動劑控制劑選擇選擇一種選擇一種加用一種或更多加用一種或更多低劑量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)低劑量ICS加長效2-激動劑中或大劑量ICS加長效2-激動劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)白三烯受體拮抗劑（順爾寧）中或大劑量ICS白三烯受體拮抗劑（順爾寧）抗IgE治療低劑量ICS加白三烯受體拮抗劑（順爾寧）緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿哮喘教育環(huán)境控制第一步第二步第三步第四步第五步遞增遞減46全身糖皮質(zhì)激素常用藥物口服：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍靜脈：甲潑尼龍、琥珀酸氫化可的松劑量和療程：使急性發(fā)作盡快完全緩解及避免近期復(fù)發(fā)的最低劑量和療程，盡量不用/少用地塞米松。原則－掌握指征，及時應(yīng)用合適劑量及療程－減量同時加用ICS47治療吸入型糖皮質(zhì)激素是目前最強的局部抗炎藥物，因為本品對大多數(shù)炎癥介質(zhì)與炎癥細胞具有抑制作用

48藥物給藥途徑49治療目標(biāo)盡快緩解氣流阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能，達到完全緩解預(yù)防病情進一步惡化或再發(fā)作防治并發(fā)癥制定長期治療方案，長期達到完全控制50成功的哮喘管理目標(biāo)達到并維持癥狀的控制；維持正常活動，包括運動能力；維持肺功能水平盡量接近正常；預(yù)防哮喘急性發(fā)作；避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.5051基于控制情況的哮喘管理途徑按需使用短效2-激動劑按需使用短效2-激動劑控制劑選擇選擇一種選擇一種加用一種或更多加用一種或更多低劑量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)低劑量ICS加長效2-激動劑中或大劑量ICS加長效2-激動劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)白三烯受體拮抗劑中或大劑量ICS白三烯受體拮抗劑抗IgE治療低劑量ICS加白三烯受體拮抗劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿哮喘教育環(huán)境控制第一步第二步第三步第四步第五步遞增遞減 控制 維持并確定最小控制方案

部分控制 考慮遞增以達到控制 未控制 遞增直至達到控制 哮喘惡化 按照哮喘惡化加以治療控制水平治療行為遞增遞減治療步驟52支氣管哮喘的管理和預(yù)防:

五大組成部分建立醫(yī)患合作關(guān)系危險因素的識別和避免評估、治療和監(jiān)測哮喘哮喘急性發(fā)作的治療特殊情況Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.5253評估哮喘控制的評估工具哮喘控制測試(ACT)哮喘控制問卷(ACQ)哮喘治療評估問卷(ATAQ)哮喘控制評分系統(tǒng)Globalstrategyforasthmamanagementand