內(nèi)科學課件06 肺結(jié)核

內(nèi)科學課件06肺結(jié)核2概念是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官結(jié)核病總數(shù)的80～90％3流行病學結(jié)核發(fā)病率4流行病學結(jié)核病歷年死亡人數(shù)5流行病學傳染源傳播途徑易感人群流行環(huán)節(jié)6結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)

結(jié)核菌感染的宿主反應(yīng)：起始期

T細胞反應(yīng)期共生期細胞外增殖和播散期7結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)

起始期：結(jié)核菌被肺泡巨噬細胞吞噬T細胞反應(yīng)期:細胞免疫、過敏反應(yīng)共生期：細菌與宿主處于共生狀態(tài)細胞外增殖和播散期：干酪液化→大量結(jié)核桿菌釋放→突破局部免疫防御機制→播散→8結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展

結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)

T細胞反應(yīng)期：T細胞介導的細胞免疫（CMI)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)（DTH）9結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展基本病理變化

炎性滲出，增生，干酪樣壞死10結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展基本病理變化

滲出性病變：組織充血水腫中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞浸潤纖維蛋白滲出抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌增生型病變：上皮細胞聚集多核巨噬細胞朗漢斯細胞淋巴細胞、上皮細胞、朗漢斯細胞、成纖維細胞結(jié)核結(jié)節(jié)11結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展基本病理變化

彌漫性增生型病變：結(jié)核肉芽腫

類上皮細胞、新生毛細血管、朗漢斯細胞空洞壁、竇道及其周圍、干酪壞死灶周圍干酪樣壞死：12結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展病理變化轉(zhuǎn)歸

惡化進展：干酪樣壞死和液化擴散：局部蔓延支氣管、淋巴管和血行播散淋巴結(jié)－支氣管、淋巴－血行播散重新活動13結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展病理變化轉(zhuǎn)歸

好轉(zhuǎn)，痊愈：消散吸收纖維化鈣化和骨化空洞的轉(zhuǎn)歸14結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展

基本病理變化

宿主：機體反應(yīng)性，免疫狀態(tài)，局部抵抗力病原體：菌量，毒力，感染方式15臨床表現(xiàn)16臨床表現(xiàn)咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困難呼吸道癥狀

17臨床表現(xiàn)發(fā)熱乏力盜汗食欲減退體重減輕全身癥狀

18臨床表現(xiàn)望、觸、叩、聽取決于病變性質(zhì)、部位、范圍、程度體征

19臨床表現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)無反應(yīng)性結(jié)核“非尋常”的實驗室所見特殊表現(xiàn)

20診斷原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核的分類21診斷原發(fā)型肺結(jié)核：初染結(jié)核原發(fā)綜合征：肺部原發(fā)灶，引流淋巴管，肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核肺結(jié)核的分類22診斷血行播散型肺結(jié)核：全身播散性結(jié)核病：結(jié)核菌由肺靜脈經(jīng)體循環(huán)入侵粟粒性肺結(jié)核：結(jié)核菌由肺動脈、支氣管動脈及體靜脈入侵區(qū)域型粟粒性肺結(jié)核：結(jié)核菌由一側(cè)肺動脈或其分支入侵肺結(jié)核的分類23診斷繼發(fā)型肺結(jié)核：內(nèi)源性：復發(fā)外源性：再感染浸潤性肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞型肺結(jié)核肺結(jié)核的分類24診斷

肺結(jié)核的分類

結(jié)核性胸膜炎肺外結(jié)核25

診斷

26診斷病史和癥狀體征影像學檢查痰結(jié)核菌檢查結(jié)核菌素試驗27診斷臨床癥狀及體征診斷治療過程肺結(jié)核接觸史病史和癥狀體征28診斷出現(xiàn)下述情況需高度警惕結(jié)核病的可能：反復發(fā)作或遷延不愈的咳嗽咳痰痰血或咯血長期低熱肩胛區(qū)有濕啰音或年輕患者有局限性哮鳴音有結(jié)核病好發(fā)因素關(guān)節(jié)疼痛、皮膚結(jié)節(jié)紅斑等變態(tài)反應(yīng)有滲出性胸膜炎、肛瘺、長期淋巴結(jié)腫大的既往史病史和癥狀體征29診斷胸部X線是診斷肺結(jié)核的重要方法確定病變部位、范圍、性質(zhì)及演變和選擇治療影像學檢查30診斷影像學檢查31診斷影像學檢查32診斷痰涂片，抗酸桿菌陽性結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌（少見）痰培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性是結(jié)核病診斷的金標準痰結(jié)核菌檢查33診斷痰結(jié)核菌檢查34診斷PPD（純蛋白衍生物）陰性＜4mm、弱陽性5-9mm、10-19mm陽性

強陽性20≥mm弱陽性：接種卡介苗或非典型分枝桿菌感染中度陽性：結(jié)核菌感染兒童：陰性表示沒有感染小于3歲的兒童陽性反應(yīng)即使無癥狀，應(yīng)視作活動性結(jié)核病結(jié)核菌素試驗35鑒別診斷肺炎慢性阻塞性肺疾病支氣管擴張肺癌肺膿腫非結(jié)核分枝桿菌肺病其他發(fā)熱性疾病36治療

37治療

殺菌作用，細菌量轉(zhuǎn)陰防止耐藥以保持藥效滅菌以杜絕或防止復發(fā)化學治療的作用38治療常見化療藥物39治療初治涂陽肺結(jié)核治療方案：每日用藥2HRZ/4HR間歇用藥2HRZ/4H3R32H3R3Z3E3/4H3R3統(tǒng)一標準化學治療方案40治療復治涂陽肺結(jié)核治療方案：每日用藥（強化期/鞏固期）2HRZSE/4-6HRE間歇用藥2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3統(tǒng)一標準化學治療方案41治療初治涂陰肺結(jié)核治療方案：每日用藥2HRZ/4HR間歇用藥2H3R3Z3/4H3R3統(tǒng)一標準化學治療方案42治療安絡(luò)血：增加毛細血管對損傷的抵抗力止血敏：增加血小板數(shù)，增強血小板機能及血小板粘附性氨甲苯酸：纖維蛋白溶解酶抑制血凝酶（立止血）：凝血酶樣作用垂體后葉素：收縮小動脈咯血的藥物治療43治療側(cè)臥位頭低足高拍背引流負壓吸引支氣管動脈栓塞外科手術(shù)其他治療44治療早期聯(lián)合適量