病理學(xué) 消化腺疾病(浙大城院)

病理學(xué)消化腺疾病(浙大城院)正常肝小葉結(jié)構(gòu)及血流分布正常肝小葉結(jié)構(gòu)模式圖第一節(jié)病毒性肝炎

（virushepatitis)概述

1.由一組嗜肝病毒→傳染病

2.病理：以肝實質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主→變質(zhì)性炎

3.臨床：全身乏力、食欲下降、上腹不適、肝大肝功障礙

4.分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等一、病因及傳染途徑

（一）病因及傳播途徑

肝炎病毒型病毒大小、性質(zhì)潛伏期（周）傳染途徑轉(zhuǎn)成慢性肝炎暴發(fā)型肝炎HAV27nm,單鏈RNA2~6腸道無0.1%~0.4%HBV43nm，DNA4~26密切接觸輸血、注射5%~10%<1%HCV30~60nm，單鏈RNA2~26同上>70%極少HDV缺陷性RNA4~7同上共同感染<5%，重疊感染80%共同感染3%~4%，重疊感染7~10%HEV32~34nm，單鏈RNA2~8腸道無合并妊娠20%HGV單鏈RNA不詳輸血、注射無不詳共同感染(coinfection)：指HDV與HBV同時感染；重疊感染（Superinfection）：指在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染HDV。二、發(fā)病機制1、肝細(xì)胞損傷的機制2、乙型肝炎各類型的發(fā)病機制1.肝細(xì)胞損傷機制：細(xì)胞免疫

HBV→肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制→肝細(xì)胞→肝細(xì)胞膜內(nèi)HBsAg殘存

病毒入血→刺激機體免疫功能（細(xì)胞免疫）殺傷病毒

肝細(xì)胞損傷機制2.不同臨床類型乙肝的發(fā)病機制

T免疫功能病毒數(shù)量毒力肝細(xì)胞損傷類型正常多強多而嚴(yán)重重型肝炎正常少較弱少，中或輕黃疸型正常少弱少，輕無黃疸型耐受或缺陷多或少強或弱無病毒攜帶者不足多或少強或弱部分損傷慢性肝炎三、基本病變肝實質(zhì)變質(zhì)性變化為主的炎癥包括：肝細(xì)胞的變性、壞死；炎細(xì)胞浸潤；肝細(xì)胞再生及間質(zhì)反應(yīng)性增生。1、肝細(xì)胞的變質(zhì)性變化（1）肝細(xì)胞變性①細(xì)胞水腫：為常見的變性病變表現(xiàn)為胞漿疏松化和氣球樣變水樣變→氣球樣變→溶解壞死

氣球樣變：②嗜酸性變③脂肪變急性普通型病毒性肝炎

（胞漿疏松化）肝細(xì)胞氣球樣變毛玻璃樣肝細(xì)胞

（groundglasshepatocytes）HE切片上，鏡下見到的胞漿內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)顆粒狀物質(zhì)，不透明，似毛玻璃樣的肝細(xì)胞。這些細(xì)胞內(nèi)含有大量HBsAg。見于病毒攜帶者及慢性肝炎。嗜酸性小體

（acidophilicbody）肝細(xì)胞點狀壞死

（spottynecrosis）橋接壞死肝細(xì)胞大片壞死

匯管區(qū)小膽管增生，淋巴細(xì)胞浸潤

2、炎細(xì)胞浸潤匯管區(qū)和小葉內(nèi)不同程度炎細(xì)胞浸潤匯管區(qū)、小葉內(nèi)→T細(xì)胞、單核細(xì)胞；壞死處→中性粒細(xì)胞

3、增生性變化（1）Kupffer細(xì)胞增生肥大為肝內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的炎性反應(yīng)。（2）成纖維細(xì)胞增生

（3）肝細(xì)胞再生再生的肝細(xì)胞體積較大,胞漿略呈嗜堿性，核大而染色較深，有時可見雙核。

（4）細(xì)小膽管增生見于病程較長的病例，出現(xiàn)在匯管區(qū)或大塊壞死灶內(nèi)。肝細(xì)胞再生：與網(wǎng)狀支架密切相關(guān)完全性再生不完全性再生3、增生性變化四、臨床病理類型

病毒性肝炎除按病源學(xué)進行分類外，根據(jù)病程、病變程度和臨床表現(xiàn)的不同進行臨床病理分類。常用臨床病理類型1、急性（普通型）肝炎2、慢性（普通型）肝炎3、重型病毒性肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎1、急性（普通型）肝炎最常見，臨床根據(jù)有無黃疸而分為無黃疸型和黃疸型，我國以無黃疸型為多見，且多屬于乙型肝炎。肉眼：體積↑、黃或灰黃鏡下見：（1）廣泛的肝細(xì)胞胞漿疏松化和氣球樣變。（2）可見嗜酸性變性和嗜酸性小體。（3）散在的肝細(xì)胞點狀壞死。（4）匯管區(qū)及小葉內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤。臨床病理聯(lián)系及結(jié)局

肝細(xì)胞變性、腫脹→肝↑→被膜緊張→疼痛肝細(xì)胞壞死→谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑、肝功異常膽紅素攝取、結(jié)合、分泌障礙毛細(xì)膽管受壓→黃疸

多數(shù)能恢復(fù)，少數(shù)可發(fā)展為慢性肝炎，極少數(shù)會發(fā)展為重型肝炎2、慢性（普通型）肝炎

病程持續(xù)在半年以上，根據(jù)病變程度又分為輕、中、重三型。

（1）輕度慢性肝炎肉眼：肝大、表面光滑鏡下：①有點狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死，界板無破壞，肝小葉輪廓清楚。②匯管區(qū)慢性炎性細(xì)胞浸潤明顯及結(jié)締組織增生而顯著增寬擴大。

輕度慢性肝炎鏡下觀毛玻璃樣肝細(xì)胞

臨床病理聯(lián)系及結(jié)局：病程超過半年以上，臨床癥狀輕或僅有肝功能異常；大多數(shù)可恢復(fù)，少數(shù)可轉(zhuǎn)變?yōu)橹卸嚷愿窝住］p度慢性肝炎（2）中度慢性肝炎肉眼觀：肝增大，表面呈顆粒狀。鏡下見：出現(xiàn)特征性的橋接壞死和中度碎片壞死匯管區(qū)及小葉內(nèi)慢性炎性細(xì)胞浸潤明顯小葉內(nèi)可有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。病程超過半年以上，肝功能持續(xù)異常；可發(fā)展成肝硬化。

臨床病理聯(lián)系及結(jié)局：（3）重度慢性肝炎鏡下見：①出現(xiàn)重度碎片狀壞死及大范圍橋接壞死。②壞死區(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞不規(guī)則再生。③纖維間隔分割肝小葉結(jié)構(gòu)。肉眼觀：肝表面呈顆粒狀，質(zhì)地較硬。臨床病理聯(lián)系及結(jié)局：肝功能持續(xù)異常，可出現(xiàn)肝硬化的體征；大部分發(fā)展為肝硬化。重度慢性肝炎3、急性重型肝炎

（acuteseverehepatitis)少見，起病急，病程短，多數(shù)在十天內(nèi)死亡，又稱為暴發(fā)型、電擊型肝炎。肉眼：急性黃/紅色肝萎縮鏡下：（1）肝細(xì)胞大片壞死而無明顯的肝細(xì)胞再生。（2）肝竇明顯擴張充血并出血。（3）小葉內(nèi)和匯管區(qū)內(nèi)有淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤（4）Kupffer細(xì)胞增生肥大，吞噬活躍。

肝體積顯著縮小，重量減輕，質(zhì)地軟，切面呈黃色或紅褐色，故稱急性紅色肝萎縮或急性黃色肝萎縮。急性重型肝炎鏡下觀臨床病理聯(lián)系及結(jié)局：

臨床上可出現(xiàn)黃疸，出血，肝功能衰竭，腎功能衰竭；死亡率高，部分可發(fā)展為亞急性型。4、亞急性重型肝炎

（subacuteseverehepatitis)

多數(shù)由急性重型肝炎轉(zhuǎn)變而來，部分起始病變較為緩和而呈亞急性經(jīng)過，少數(shù)由普通型肝炎惡化而來，病程一般可達一至數(shù)月。

肉眼觀：亞急性黃色肝萎縮

鏡下觀：大片的肝細(xì)胞壞死+肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生小葉內(nèi)外有明顯的炎性細(xì)胞浸潤。小葉周邊部小膽管增生，可有淤膽

亞急性重型肝炎

亞急性重型肝炎鏡下觀

（再生結(jié)節(jié)）臨床病理聯(lián)系及結(jié)局：如及時治療有停止進展和治愈的可能;病程遷延較長（如1年）者，則逐漸過渡為壞死后性肝硬化;病情進展者可發(fā)生肝功能不全。酒精性肝病

（alcoholicliverdisease）

病理變化慢性酒精中毒主要引起肝的三種損傷，即脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。三者可單獨出現(xiàn)，也可同時并存或先后移行。1．脂肪肝酒精中毒最常見的肝病變，小葉中央?yún)^(qū)受累明顯。病變未發(fā)展到纖維化時，戒酒可使脂肪肝恢復(fù)。2．酒精性肝炎

常出現(xiàn)四種病變：①肝細(xì)胞脂肪變性或水腫；②變性肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)酒精透明小體(Mallorybody)；③肝細(xì)胞點狀壞死伴嗜中性粒細(xì)胞浸潤。④竇周及中央靜脈周纖維組織增生。3．酒精性肝硬化

一般認(rèn)為此種肝硬化是由脂肪肝和酒精性肝炎進展而來。酒精性肝炎時肝細(xì)胞發(fā)生壞死，最終引起纖維化。相鄰肝小葉的纖維化條索相互連接，導(dǎo)致肝小葉的正常結(jié)構(gòu)被分割破壞，發(fā)展成假小葉，形成酒精性肝硬化，結(jié)節(jié)直徑約0.3cm。（脂肪性）酒精性肝硬化大體與鏡下（左圖引自ThomasSandritterMacropathology,5th1990；右圖引自RobbinsBasicPathology,2003）

第二節(jié)肝硬化講授內(nèi)容：肝硬化的概念及分類，門脈性肝硬化的病因、發(fā)病機制、病理變化及臨床病理聯(lián)系。壞死后性肝硬化的病因和病變。重點要求：門脈性肝硬化的病因及發(fā)病機制，病變和臨床病理聯(lián)系。

肝硬化（livercirrhosis）是指由多種原因引起的彌漫性肝細(xì)胞變性壞死、纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生的改變反復(fù)交錯進行，而導(dǎo)致肝臟小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑改建、肝臟變形、變硬的一種慢性肝病。在肝臟中只有纖維組織增生，未改建肝小葉結(jié)構(gòu)時叫肝纖維化（fibrosis)。一、門脈性肝硬化病因與發(fā)病機制病理變化臨床病理聯(lián)系結(jié)局門脈性肝硬化（portalcirrhosis）（一）病因及發(fā)病機制1、病毒性肝炎

慢性肝炎是其主要原因，常顯示HBsAg+，我國多見。乙型，肝硬化中HBsAg陽性率76.7%;丙型肝炎20－30%發(fā)展為肝硬化。2、慢性酒精中毒

長期大量酗酒肝細(xì)胞脂肪變性肝細(xì)胞壞死纖維組織增生肝硬化。國外多見3、營養(yǎng)缺乏動物實驗證明膽堿、蛋氨酸↓脂肪肝肝硬化。4、毒物中毒四氯化碳、二甲氨基偶氮苯（DAB）、黃曲霉毒素等肝細(xì)胞損傷肝硬化。機制：①網(wǎng)狀纖維膠原化②纖維組織增生：肝硬化發(fā)生的關(guān)鍵性過程，其來源有：

a.門管區(qū)成纖維細(xì)胞

b.貯脂細(xì)胞或網(wǎng)狀纖維膠原化（二）病變

肉眼觀：早中期：體積正?；蚵栽龃筚|(zhì)地稍硬

晚期：體積↓，重量↓，硬度↑

表面：結(jié)節(jié)狀或顆粒狀

切面：圓或類圓結(jié)節(jié)<1.0cm，大小較一致

鏡下觀：1、正常小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由假小葉所代替；

大小不等，形態(tài)不一；中央靜脈偏位，缺如或兩個以上；肝細(xì)胞排列不規(guī)則，再生肝細(xì)胞大，核大深染，并有雙核。

2、假小葉周圍的結(jié)締組織間隔薄而均勻，有淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤；3、淤膽、細(xì)小膽管增生及假膽管形成。門脈性肝硬化鏡下觀門脈性肝硬化鏡下觀門脈性肝硬化（masson染色）（三）臨床病理聯(lián)系1、門脈高壓癥(portalhypertension)肝內(nèi)血管網(wǎng)減少——竇性阻塞肝動脈與門靜脈間異常吻合支形成——竇前性小葉受壓——竇后性阻塞肝內(nèi)血管異常吻合模式圖

（黃色代表異常吻合支）門脈高壓臨床表現(xiàn)1、脾腫大2、腹水3、側(cè)支循環(huán)形成4、胃腸淤血2、肝功能不全

（1）蛋白質(zhì)合成障礙（2）出血傾向及貧血（3）膽色素代謝障礙：黃疸（4）激素滅活減弱：雌激素滅活下降

a男子乳腺發(fā)育癥，女性月經(jīng)失調(diào)，不孕

b蜘蛛痣，肝掌（5）肝昏迷（四）結(jié)局1、相對穩(wěn)定。2、持續(xù)進行肝昏迷或上消化道大出血而死亡。3、合并肝癌二、壞死后性肝硬化

（post-necrosiscirrhosis）

（一）病因

（1）病毒性肝炎病毒：主要乙、丙型亞急性重型肝炎；戊型肝炎妊婦多為重型暴發(fā)型肝炎→壞死后性肝硬化

（2）藥物中毒：中毒性肝壞死

壞死后性肝硬化壞死后性肝硬化

（Masson染色）（三）臨床病理聯(lián)系及結(jié)局

病程較短，肝功能障礙較明顯；癌變率較高73.8%。第三節(jié)原發(fā)性肝癌

（primarycarcinomaofliver）

肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的惡性腫瘤

臨床特點：肝大、疼痛、黃疸、腹水，中年↑男>女一、病因與發(fā)病機制1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黃曲霉毒素4、亞硝胺類化合物5、華支睪吸蟲感染（膽管上皮癌）非洲班圖族人高發(fā)原發(fā)性肝癌又如不同食物來源以及在不同的溫度和濕度下，黃曲霉毒素的生成條件不同，對人群發(fā)生肝癌的作用亦不一致。二、病變

（一）肉眼類型：

1、巨塊型2、結(jié)節(jié)型3、彌漫型*早期肝癌或小肝癌是指瘤體直徑小于3cm以下或結(jié)節(jié)數(shù)不超過2個，其直徑總和在3cm以下，患者無明顯的癥狀和體征。原發(fā)性肝癌巨塊型多結(jié)節(jié)型原發(fā)性肝癌彌漫型肝癌（二）組織學(xué)類型

1、肝細(xì)胞癌最常見，可呈梁索型，假腺管型，硬化型，等。2、膽管上皮癌少見，為腺癌或單純癌。3、混合性肝癌最少見。原發(fā)性肝細(xì)胞癌（梁索型）原發(fā)性肝癌（膽管細(xì)胞癌）三、蔓延和轉(zhuǎn)移1、在肝內(nèi)蔓延2、淋巴道轉(zhuǎn)移肝門、上腹部和腹膜后淋巴結(jié)3、血道轉(zhuǎn)移肺、腎上腺、腦及骨4、種植性轉(zhuǎn)移腹膜、卵巢四、臨床病理聯(lián)系肝硬化病史、進行性消瘦、肝區(qū)疼痛、肝迅速增大、黃疸、腹水、AFP↑癌結(jié)節(jié)破裂→大出血；肝昏迷病例摘要：男，53歲。主訴：腹瀉3個月。現(xiàn)病史：3個月前開始腹瀉，黃色水樣便，每日10-15次，每次量約20-50ml。近來消瘦明顯，體重下降約5Kg，精神不佳，食欲差既往史：30年前患腸傷寒，治愈。16年前輕度慢性肝炎，未愈。1年前患急性腹膜炎治愈CPC病例體格檢查：鞏膜黃染腹平軟