直立傾斜試驗(yàn)

TCD傾斜試驗(yàn)北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李凡傾斜試驗(yàn)類型直立傾斜或稱頭高位傾斜試驗(yàn)（head-uprighttilt,HUT）頭低位傾斜試驗(yàn)（head-downtilt,HDT）也可分為非藥物誘導(dǎo)及結(jié)合藥物誘導(dǎo)兩種類型。

HUT方法基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)藥物激發(fā)傾斜試驗(yàn)異丙腎上腺素、硝酸甘油、腎上腺素、ATP等HUT要求環(huán)境安靜、光線暗淡、室溫適宜；傾斜床要有腳踏板、護(hù)欄，胸膝關(guān)節(jié)處有固定帶，能平穩(wěn)、迅速傾斜和放平；試驗(yàn)前患者禁食一夜或>4h，國(guó)內(nèi)要求若為首次試驗(yàn)，應(yīng)停用心血管活性藥物5個(gè)半衰期以上；受試前，靜脈不置管情況下平臥至少5min，靜脈置管情況下平臥至少20min;若用異丙腎上腺素則需建立靜脈通道。BendittDG,etal.Tilttabletestingforassessingsyncope.AmColl

Cardiol.1996,28:263-275.中華心血管雜志編委會(huì)傾斜試驗(yàn)對(duì)策專題組。傾斜試驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥的建議。中華心血管病雜志。1998,26:325-327.BrignoleM,etal.Taskforceonsyncope.EuropeanSocietyofCardiologyGuidelinesonmanagement(diagnosisandtreatment)ofsyncope—update2004.Europace,2004,6:467-537.傾斜角度：60°－80°傾斜時(shí)程：基礎(chǔ)試驗(yàn)階段30-45min（ACC）20-45min（ESC）藥物激發(fā)試驗(yàn)時(shí)程15-20min（ESC）激發(fā)藥物：異丙腎上腺素、硝酸甘油

TCD連續(xù)監(jiān)測(cè)雙側(cè)MCAHUT在神經(jīng)科的應(yīng)用：適應(yīng)癥任何直立不耐受癥狀，尤其是無(wú)客觀體檢體征及器質(zhì)性心臟病證據(jù)者。常用作暈厥/暈厥前常規(guī)檢查程序。主要用于：

1）評(píng)價(jià)難以解釋的反復(fù)摔倒/暈倒；

2）評(píng)價(jià)反復(fù)頭暈、暈厥前癥狀；

3）評(píng)價(jià)周圍神經(jīng)病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病等所致自主神經(jīng)功能障礙。腦血流自身調(diào)節(jié)功能評(píng)估。HUT禁忌癥主動(dòng)脈瓣狹窄或左室流出道嚴(yán)重阻塞；嚴(yán)重二尖瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈近端狹窄及腦血管狹窄的暈厥患者；妊娠；患者拒絕。HUT安全性頭部箍痛感。血流動(dòng)力學(xué)改變，如與直立性不耐受有關(guān)的低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、暈厥或暈厥前癥狀（包括惡心、嘔吐、心慌、眼前發(fā)黑等）。通常是安全的，但偶有冠脈痙攣、胸痛、高血壓危象、快速性心律失常等發(fā)生。極少情況下可發(fā)生一些嚴(yán)重反應(yīng)如心臟停搏、室性心律失常、心房顫動(dòng)或房室傳導(dǎo)阻滯，甚至需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇。直立不耐受

（orthostaticintolerance,OI）定義：指因直立而發(fā)生的一系列癥狀,平臥后癥狀可以緩解。分類血管迷走性暈厥(vasovagalsyncope,VVS)體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征(posturaltachycardiasyndrome,POTS)直立性低血壓（orthostatichypotension,OH）HUT正常生理基礎(chǔ)臥位→立位重力500-1000ml血液胸腔→腹腔和下肢SV↓→CO↓約20%心、肺、頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓等處壓力感受器興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)↑副交感神經(jīng)系統(tǒng)↓TPR↑HR↑→CO↑Bloodpressure=CO×TPRCO=SV×HR延髓中樞興奮HUT反應(yīng)模式正常：HR↑約10－15bpm，DBP↑約10mmHg，SBP變化小直立性低血壓（Orthostatichypotension,OH）：SBP↓≥20mmHg，DBP↓≥10mmHg體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征（PosturalOrthostaticTachycardiaSyndrome,POTS）：在體位變?yōu)檎玖⒒騂UT時(shí),10min內(nèi)心率增加≥30bpm,或者心率≥120bpm

并伴有持續(xù)的體位直立性癥狀,血壓下降<20/10mmHg。神經(jīng)心源性暈厥：常10分鐘以后突然出現(xiàn)癥狀性血壓下降，常同時(shí)伴有心動(dòng)過(guò)緩。Thulesius診斷與分類法Ⅰ型（交感神經(jīng)緊張性增高反應(yīng)）：BP↑,HR↑Ⅱ型（交感神經(jīng)緊張性低血壓）：非神經(jīng)源性直立性低血壓力，BP↓,HR↑,ΔHR>10bpmⅡa型（非交感神經(jīng)緊張性低血壓）：神經(jīng)源性直立性低血壓，BP↓,HR無(wú)改變（ΔHR<10bpm）Ⅲ型（血管迷走神經(jīng)反應(yīng)）：BP↓,HR↓直立性低血壓的HUT表現(xiàn)直立性低血壓的病因?qū)W分類

（ESCguideline,2004）

自主神經(jīng)功能不全原發(fā)性：PAF、MSA、PD伴AF繼發(fā)性：DN、AN藥物或酒精引起的OH容量不足：出血、嘔吐、Addison病等神經(jīng)源性直立性低血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)(ThulesiusⅡa型)臥位→直立位，3min內(nèi)SBP↓≥20mmHg,和/或DBP↓≥10mmHgHR無(wú)變化（ΔHR<10bpm）根據(jù)病理生理機(jī)制的OH新的分類方法（B.M.T,Deegan,etal,2007）1.動(dòng)脈功能不全型2.靜脈功能不全型3.混合型Bloodpressure=CO×TPR動(dòng)脈功能不全型Bloodpressure=CO×TPR見于自主神經(jīng)病變劉XX，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，高血壓，拜新同靜脈功能不全型Bloodpressure=CO×TPR見于藥物、低血容量、靜脈瓣功能不全李XX，男，44歲，小腸腫瘤，周圍神經(jīng)病變，站立后頭暈1年。高血壓，服用非洛地平、氯沙坦鉀/氫氯噻嗪，卡維地絡(luò)傾斜后16分鐘，訴頭暈傾斜后16分30秒傾斜后17分鐘，恢復(fù)平臥后混合型Bloodpressure=CO×TPR王XX，女，54歲，站立后頭暈1年余傾斜前傾斜后即刻傾斜后5分鐘傾斜后6分鐘，訴頭暈，視物不清平臥后血管迷走性暈厥的HUT表現(xiàn)血管迷走性暈厥

（Vasovagalsyncope,VVS）病生理：由于神經(jīng)體液調(diào)節(jié)障礙，直立后下肢靜脈血液潴留過(guò)多，回心血量減少，使得交感神經(jīng)張力持續(xù)增高，導(dǎo)致心室收縮力顯著增加，過(guò)度刺激左心室后下壁的壓力感受器（一種無(wú)髓鞘的C神經(jīng)纖維），結(jié)果誘發(fā)Bezold-Jarisch反射，使迷走神經(jīng)張力增高，反饋性地抑制交感神經(jīng)，在二者平衡中迷走張力占優(yōu)勢(shì)。血管迷走性暈厥

（Vasovagalsyncope,VVS）判斷標(biāo)準(zhǔn)血壓下降（收縮壓80mmHg和/或舒張壓50mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降25%）心率減慢（竇性心動(dòng)過(guò)緩50bpm，竇性停搏代以交界性逸搏心律，一過(guò)性二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯或>3s心臟停搏）患者出現(xiàn)接近暈厥（面色蒼白、胸悶出汗、聽力減退，反應(yīng)遲鈍、黑朦）或暈厥癥狀血管迷走性暈厥

VASISclassification,1992，基于暈厥期表現(xiàn)Type1混合型最常見HR<40次時(shí)間<10sType2A,心臟抑制型不伴竇性停搏

HR<40次時(shí)間>10s心臟停搏<3s血壓下降先于心率下降Type2B,心臟抑制型伴竇性停搏、心臟停搏>3s血壓下降先于/同時(shí)于心率下降Type3單純血管抑制型心率下降不超過(guò)10%平臥喬XX，男，36歲，直立后頭暈伴發(fā)作性嗜睡3年直立過(guò)程中直立15分鐘，頭暈、大汗，要求平臥放平過(guò)程中放平過(guò)程中放平后放平后放平后放平后放平后VASISclassification：混合型體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征（POTS）定義：直立位10min內(nèi)持續(xù)的心率增加30bpm以上或心率增加到120bpm以上，并出現(xiàn)直立不耐受癥狀，而無(wú)明顯的直立性低血壓。女性多見（4:1），相對(duì)年輕（15-50歲）CarewS,etal.Areviewofposturalorthostatictachycardiasyndrome.Europace,2009,11:18-25.POTS病生理自主神經(jīng)功能障礙：

50%發(fā)汗試驗(yàn)異常；

10-15%神經(jīng)節(jié)乙酰膽堿受體抗體；肌肉交感神經(jīng)活性增高；腎上腺素水平增高：29%立位NA>600pg/ml低血容量基因突變：編碼NA轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的基因腦血流自主調(diào)節(jié)功能

CerebralAutoregulation腦血流自主調(diào)節(jié)（cerebralautoregulation,CA）定義：盡管腦灌注壓發(fā)生改變，但腦血流維持相對(duì)穩(wěn)定的能力。腦血流自主調(diào)節(jié)的解剖學(xué)基礎(chǔ)腦血流自主調(diào)節(jié)的生理學(xué)過(guò)程腦血流自主調(diào)節(jié)的病生理意義EdvinssonL,HammelE:Perivascularnervesinbrainvessels,inEdvinnsonL,KrauseDN,(eds):Cerebralbloodflowandmetabolism.Philadelphia,PA:LippincottWilliams&Wilkins,2002,pp43-67神經(jīng)血管單位（TheNeurovascularUnit）LarsenFS,OlsenKS,HansenBA,etal:TranscranialDopplerisvalidfordeterminationofthelowerlimitofcerebralbloodflowautoregulation.Stroke25:19941.肌調(diào)節(jié)機(jī)制（myogenic）2.代謝性機(jī)制（metabolic）3.神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制（neurogenic）4.內(nèi)皮調(diào)節(jié)機(jī)制（endothelial）腦血流自主調(diào)節(jié)的主要機(jī)制PaulsonOB,StrandgaardS,EdvinssonL:Cerebralautoregulation.CerebrovascBrainMetabRev2:161-19281990AndresenJ,ShafiNI,BryanRM:Endothelialinfluencesoncerebrovasculartone.JAppl

Physiol100:318-32782006生理機(jī)制不同

病理意義不同靜態(tài)調(diào)節(jié)：漸變對(duì)腦灌注壓穩(wěn)態(tài)改變的反應(yīng)符合經(jīng)典血流壓力曲線規(guī)律動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)：突變對(duì)腦灌注壓快速改變的反應(yīng)可通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)神經(jīng)調(diào)節(jié)作用更突出靜態(tài)調(diào)節(jié)與動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)（staticanddynamicautoregulation）SercombeR,LacombeP,AubineauP,etal:Isthereanactivemechanismlimitingtheinfluenceofthesympatheticsystemonthecerebralvascularbed?Evidenceforvasomotorescapefromsympatheticstimulationintherabbit.BrainRes164:81-10281979血壓變化頻率不同

血流調(diào)節(jié)機(jī)制不同腦血流速度的低頻波動(dòng)先于心動(dòng)周期及血壓的低頻波動(dòng)腦血流速度的高頻波動(dòng)與心動(dòng)周期和血壓高頻波動(dòng)同步腦血流速度變化頻率在0.07-0.3HZ時(shí)腦血流速度和血壓變化相關(guān)性更強(qiáng)直立早期一過(guò)性腦血流下降：高頻改變所致動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)：頻率依賴性自主調(diào)節(jié)功能（Frequency-DependentAutoregulation）CencettiS,LagiA,CiprianiM,etal:Autonomiccontrolofthecerebralcirculationduringnormalandimpairedperipheralcirculatorycontrol.Heart82:365-37281999ZhangR,ZuckermanJH,GillerCA,etal:Transfe