甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與治療

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療

上海明珠醫(yī)院：王宗春

定義：

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的一種甲狀腺疾病，常無癥狀，任何甲狀腺疾病都可能以結(jié)節(jié)的形式存在，臨床上分類比較困難。甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)性結(jié)節(jié)性疾病

發(fā)病率：

大多數(shù)為良性病變，普通人群的發(fā)病率約10%，它的發(fā)病率決定于受檢人群，與年齡、性別、是否接受放射及檢測方法的敏感性有關(guān)。隨著年齡的增長，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年增高，每增長1歲，其發(fā)生率至少要升高0.1%，成年普通人群的發(fā)生率多超過10%。

在美國，臨床中成人甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為4%～7%，女性為男性的4倍，隨年齡比例在增加。近年來，用高分辨超聲檢查，發(fā)現(xiàn)在女性人群中發(fā)生率高達20%～30%，男性17%～25%。

尸檢資料中曾顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為50%。在接受過電離輻射的人群甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的發(fā)病率均增高。19歲之前接受頸部放射治療的兒童，10年后40%發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)病變。

1、病因：

臨床上習慣將甲狀腺結(jié)節(jié)分為腫瘤性和非腫瘤性兩類。

1.1腫瘤性：甲狀腺腺瘤，甲狀腺癌，淋巴瘤，轉(zhuǎn)移性甲狀腺腫瘤等。

1.2非腫瘤性：各種甲狀腺炎，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲亢等。

2、分類及臨床特征：2.1單純性甲狀腺腫：分為地方性、散發(fā)性和青春性。地方流行，多發(fā)生在高原、山區(qū)。女性發(fā)病高于男性。多由于碘缺乏引起，臨床特征以甲狀腺彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，嚴重者可出現(xiàn)壓迫癥狀。血清T3T4正常，TSH水平一般正常，血清甲狀腺球蛋白Tg水平增高。2.2甲狀腺腺瘤：是單發(fā)結(jié)節(jié)最常見的原因，起源于濾泡細胞，可分為濾泡型和乳頭型兩種。腺瘤通常為單個，呈圓形，質(zhì)韌，無粘連及壓痛。部分腺瘤自主分泌T3、T4，臨床上甲狀腺功能可正常，也可亢進，稱高功能腺瘤，瘤體性質(zhì)與一般腺瘤無甚區(qū)別，此種腺瘤罕有惡性。2.3囊性結(jié)節(jié)：囊性結(jié)節(jié)占甲狀腺結(jié)節(jié)的15%～20%，直徑很少有大于3cm的，一般無壓痛，觸之光滑，有波動感，可相當堅硬。大部分由正常甲狀腺組織的出血或退行性病變形成，少數(shù)病人系先天性舌骨囊腫及皮樣囊腫。

甲狀腺囊腺癌很少見，囊腫內(nèi)含棕黃色或清亮液體。另外，還可以在甲狀腺部位觸及甲狀旁腺囊腫，囊腫特點為純凈水樣，含高濃度的甲狀旁腺素（PiH）。2.4膠質(zhì)結(jié)節(jié)：膠質(zhì)結(jié)節(jié)常見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，女性多于男性，病史一般較長。鏡下可見濾泡擴大，含大量膠質(zhì)，上皮細胞扁平，腺體增大可出現(xiàn)壓迫癥狀，但甲狀腺功能往往正常，此型膠質(zhì)結(jié)節(jié)多年后可發(fā)展成毒性結(jié)節(jié)，引起甲狀腺功能亢進癥，有癌變的可能。2.5癌性結(jié)節(jié)：占甲狀腺結(jié)節(jié)病的4%左右，可見于任何年齡，高峰出現(xiàn)于49～69歲的年齡階段，女性比男性發(fā)病率高，年齡>40歲的甲狀腺癌結(jié)節(jié)發(fā)生、轉(zhuǎn)移及死亡的比例增高。

分類:（1）乳頭狀癌:見于各種年齡，為低度惡性癌，生長緩慢。

（2）濾泡細胞癌:多見于中、老年者，趨向于經(jīng)血流轉(zhuǎn)移，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不多見，其惡性程度低的，持續(xù)10～20年而不發(fā)生轉(zhuǎn)移。（3）未分化癌:主要見于老年人，惡性程度高，生長快，常浸潤至鄰近頸部結(jié)構(gòu)，并向頸淋巴結(jié)、肺、骨等處轉(zhuǎn)移。

（4）髓樣癌:起源于甲狀腺組織內(nèi)的C細胞，見于各種年齡，好發(fā)生鈣化，以濃密和不均勻分布為特征。血清降鈣素水平上升。2.6甲狀腺機能亢進：可分為甲狀腺功能亢進類型和非甲狀腺功能亢進類型，亢進類型如Graves病、高功能腺瘤等，非亢進類型如亞甲炎、橋本氏病、外源性甲狀腺激素替代等。2.7其它：包括感染性及非感染性甲狀腺炎引起的結(jié)節(jié)，亞甲炎、橋本氏病、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變等可在甲狀腺內(nèi)形成肉芽腫樣結(jié)節(jié)。甲狀腺單葉發(fā)育不全，畸胎瘤均可以結(jié)節(jié)的形式出現(xiàn)。3、輔助檢查：3.1血清學檢查：血清T3、T4、TSH、TGAb、TpoAb及TG均不能區(qū)分良性和惡性結(jié)節(jié)，測定降鈣素水平有助于對甲狀腺髓樣癌的早期診斷。3.2放射性核素檢查：進行選擇掃描檢查，根據(jù)特征，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為熱、溫、涼、冷4種。同位素掃描最常用的是131I和99mTC（锝），甲狀腺結(jié)節(jié)80%是冷結(jié)節(jié)，10%是溫結(jié)節(jié)，5%為熱結(jié)節(jié)。由于同位素掃描的特異性和敏感性較差，另外還有Y計數(shù)儀和ECT,目前已不作為甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的常規(guī)和首選手段。3.3高分辨B型超聲檢查：具有無創(chuàng)傷、無放射線接觸和可任意重復(fù)檢查等優(yōu)點。目前主要用于:（1）判別結(jié)節(jié)的囊、實性;

（2）可以確定甲狀腺的大小及其與周圍組織的關(guān)系；（3）根據(jù)光點的強弱、多少、分布及邊界等，有助于區(qū)分結(jié)節(jié)的良惡性，指導(dǎo)選擇手術(shù)方式;（4）活檢定性。

B超是目前甲狀腺首選的檢查方法。3.4甲狀腺細針抽吸活檢法：（FNA）可提供病理組織學的診斷依據(jù)，被廣泛推薦應(yīng)用，特異度72%～100%，近年來主張先做細針抽吸活檢，再依據(jù)病理學檢查結(jié)果，選擇手術(shù)或131I治療的新程序。是目前鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的最佳方法。4、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷原則：

對任何年齡出現(xiàn)的甲狀腺腫塊，無論單發(fā)或多發(fā)，包塊質(zhì)地光滑度如何，均應(yīng)提高警惕。青年或兒童近期出現(xiàn)的孤立單發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬而不規(guī)則，有癥狀或頸部淋巴結(jié)腫大，或靜止性腫塊近期增長明顯，尤其兒童期頸部有X線照射史，均提示惡性腫瘤。4.1單純的囊性病灶與實質(zhì)性病灶相比惡性的可能性小。甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)伴有機能亢進者多提示良性病變，良性結(jié)節(jié)在女性比男性更常見。4.2X線檢查中如有氣管移位或甲狀腺腫塊上細小點狀鈣化，提示乳頭癌，較稠密的鈣化可能表示髓樣癌，而帶狀或環(huán)狀鈣化提示良性瘤。4.3臨床上區(qū)別良、惡性結(jié)節(jié)時，可參考以下幾點:

（1）年齡和性別，甲狀腺癌多見于年齡大的人，女性發(fā)病率高于男性;

（2）甲狀腺單結(jié)節(jié)遠比多發(fā)性結(jié)節(jié)發(fā)生甲狀腺癌的機率高;（3）一個質(zhì)地較軟、光滑、可活動的結(jié)節(jié)，大多為良性，但部分未分化癌如有壞死或出血，可相當軟。堅硬、固定、不痛的結(jié)節(jié)，惡化的機會大（有例外）;（4）帶狀或環(huán)狀鈣化的結(jié)節(jié)，發(fā)生癌的可能性小，但髓樣癌好發(fā)生鈣化;（5）生長快的結(jié)節(jié)提示癌腫，但急驟長大伴疼痛的甲狀腺結(jié)節(jié)，系腫瘤出血或急性甲狀腺炎而非癌性結(jié)節(jié);

（6）如有鄰近頸淋巴結(jié)腫大質(zhì)硬者，應(yīng)考慮為癌;

（7）經(jīng)足量甲狀腺干制劑或左甲狀腺素抑制治療4個月，結(jié)節(jié)無明顯變小或反而增大者，應(yīng)考慮為癌;

（8）甲狀腺結(jié)節(jié)引起顯著的壓迫癥狀或聲音嘶啞者，應(yīng)手術(shù)治療;（9）甲狀腺掃描提示單個熱結(jié)節(jié)，常為良性伴功能亢進，溫結(jié)節(jié)多見于良性腫瘤。單個冷結(jié)節(jié)有發(fā)生癌的可能;

（10）血清降鈣素升高者，常見髓樣癌。甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TpoAb）增高者多見于橋本氏甲狀腺炎，甲狀腺球蛋白（TG）升高具有診斷癌的參考價值;

（11）FNA具有指導(dǎo)性。

5、甲狀腺結(jié)節(jié)的治療：5.1多發(fā)性結(jié)節(jié)的處理：

多發(fā)性結(jié)節(jié)多為良性，如甲狀腺功能正常，可先試行左甲狀腺素片治療3-6個月。手術(shù)指征:（1）結(jié)節(jié)證實或懷疑為惡性；（2）伴發(fā)甲亢，或核素掃描為熱結(jié)節(jié)；（3）較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，出現(xiàn)壓迫癥狀；（4）左甲狀腺素片治療無效，結(jié)節(jié)增大，影響美觀和生活。

手術(shù)盡量切除病變結(jié)節(jié)，但須盡量保留正常甲狀腺組織。術(shù)后服左甲狀腺素片至少半年，維持T3、T4于正常上限，TSH于正常下限。5.2單發(fā)性結(jié)節(jié)的處理：

單發(fā)實性結(jié)節(jié)如診斷為良性，可先服左甲狀腺素片治療3-6個月，若有縮小可繼續(xù)服藥，如不變或增大則應(yīng)行熱消融或手術(shù)治療。對疑為惡性的結(jié)節(jié)，或自主性高功能結(jié)節(jié)均須手術(shù)治療。術(shù)中常規(guī)切下結(jié)節(jié)送快速冰凍病理切片檢查，明確性質(zhì)，指導(dǎo)治療。

對單發(fā)囊性結(jié)節(jié)，直徑小于3厘米者多為良性，可行超聲引導(dǎo)下穿刺抽液。有報道囊腫穿刺抽吸后注射酒精、四環(huán)素或聚桂醇等硬化劑治療，治愈率達80%。直徑大于3厘米者惡性機會增加，可考慮手術(shù)切除。5.3隱匿性結(jié)節(jié)的處理：

對影像學發(fā)現(xiàn)而體檢不能觸及的隱匿性結(jié)節(jié)，處理關(guān)鍵在定性診斷。主要方法是