應(yīng)激性潰瘍發(fā)病機(jī)制及防治研究進(jìn)展(200211-9)

應(yīng)激性潰瘍發(fā)病機(jī)制及防治研究現(xiàn)狀青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附院ICU孫運(yùn)波定義應(yīng)激性潰瘍是繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克等的一種病變，以胃為主的上消化道黏膜發(fā)生急性炎癥、糜爛或潰瘍，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生大出血或穿孔主要內(nèi)容SU認(rèn)識(shí)及現(xiàn)代概念SU分類SU病因SU發(fā)病機(jī)制

SU臨床及內(nèi)鏡特點(diǎn)

SU高危人群

SU預(yù)防

SU治療SU認(rèn)識(shí)開展1842；Curlingulcer1930；Seyle:“stresssyndrome〞1933；Cushingulcer機(jī)體對(duì)應(yīng)激源的全身性非特異性防御反響1936；Seyle：stressulcerSU：機(jī)體在各種應(yīng)激狀態(tài)下，消化道黏膜發(fā)生的急性糜爛或潰瘍，出血，甚至穿孔SU分類StressulcerCushingulcerCurlingulcer藥物性潰瘍

重傷危重病心理應(yīng)激等顱腦疾患重度燒傷NSAIDs酒精等藥物性糜爛性胃炎屬于SU？相似之處急性發(fā)病病變局限于泌酸區(qū)病灶數(shù)量多病變表淺多數(shù)文獻(xiàn)將其視為SUSU病因嚴(yán)重創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷大面積燒傷大手術(shù)藥物、酒精心理應(yīng)激危重疾病嚴(yán)重感染、敗血癥DIC低血容量休克ARDSMODS、MOF心腦血管意外晚期腫瘤其他中毒、過度疲勞等應(yīng)激原化學(xué)物理社會(huì)文化心理生物毒物藥物煙酒飲食咖啡工作壓力生活壓力政治經(jīng)濟(jì)變化文化道德與評(píng)價(jià)上下溫度噪音、振動(dòng)不良照明活動(dòng)限制疲勞疼痛、疾病細(xì)菌病毒寄生蟲的侵襲親人喪亡社會(huì)環(huán)境改變?nèi)穗H關(guān)系不和消極情緒〔憤恕、敵意、抑郁等〕應(yīng)激原腎上腺髓質(zhì)腎上腺素↑去甲腎上腺素↑垂體前葉后葉支氣管擴(kuò)張心肌收縮心率↑血壓↑擴(kuò)瞳、出汗代謝耗氧↑糖原分解ACTH腎上腺皮質(zhì)鉀排泄鈉再吸收抑制免疫反響血糖↑蛋白質(zhì)分解抑制炎癥血小板生成↑抗利尿激素↑水潴留下丘腦大腦皮膚蒼白發(fā)冷腎臟腎素分泌↑血管緊張素↑周圍血管血管收縮血壓↑鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素SU病理學(xué)特征部位：多位于胃體、胃底等泌酸區(qū)數(shù)目：一般多發(fā)形態(tài)：糜爛、淺潰瘍、點(diǎn)或片狀出血灶，燒傷和顱腦外傷等潰瘍較深光鏡：上皮缺損、固有膜充血滲出、淋巴與漿細(xì)胞浸潤、周圍無炎癥SU發(fā)生機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng)

多因素綜合作用的結(jié)果應(yīng)激原交感腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺外周神經(jīng)體液？？？副交感膽堿能神經(jīng)黏膜血管收縮致黏膜缺血胃壁平滑肌收縮胃酸/胃蛋白酶原分泌

？？？SU神經(jīng)中樞：下丘腦、室旁核、邊緣系統(tǒng)神經(jīng)介質(zhì)：TRH、5-HT、DA、NE等神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)

胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱粘膜屏障功能異常粘液-HCO3-屏障破壞胃粘膜屏障通透性胃粘膜疏水性微循環(huán)障礙GMBF微血管通透性調(diào)節(jié)障礙NO、ET、PAF、組胺、LTs上皮更新異常抑制上皮增殖EGF、TGF、EGFR表達(dá)胃腸動(dòng)力紊亂細(xì)胞保護(hù)功能異常胃腸激素改變胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞胃粘液粘膜屏障應(yīng)激狀態(tài)下大鼠粘膜凝膠層粘

液量、厚度及損傷指數(shù)的變化湛先保等.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2001;22:s7應(yīng)激狀態(tài)下大鼠胃堿分泌的動(dòng)態(tài)變化

(n=10,uEq〕湛先保等.與前一時(shí)相比較*P<0.05**P時(shí)間（min)胃堿分泌量152.4±0.70301.6±0.05**451.2±0.03*601.0±0.03*750.9±0.02*900.9±0.041050.8±0.03*1200.7±0.03*應(yīng)激狀態(tài)下胃腔內(nèi)H+喪失量的變化李兆申等.中華內(nèi)科雜志;200201234應(yīng)激時(shí)間h胃粘膜損傷因素作用相對(duì)增強(qiáng)胃酸損傷作用增強(qiáng)膽汁反流增加炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加局部酸堿失衡、缺氧等代謝紊亂胃酸在SU發(fā)生中的作用胃酸分泌亢進(jìn)：Cushing潰瘍時(shí)抑制：休克等多數(shù)應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激時(shí)胃酸逆流增加黏膜處理酸能力減弱去除或抑制胃酸分泌可預(yù)防SU腦外傷后胃液pH及胃粘膜

損傷面積指數(shù)變化與對(duì)照比*P<0.05；與前一時(shí)相比P李兆申等.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)1998;19:458顱腦手術(shù)前后胃內(nèi)pH的變化與術(shù)前比P<0.05，P<0.01，n=10李兆申等，中華消化雜志，1999;19(4):278顱腦手術(shù)圍手術(shù)期胃酸的動(dòng)態(tài)變化(n=10,x±s)

平均pH pH＜4時(shí)間百分率(%)

***

術(shù)中 3.3±0.4 63.0±20.1

術(shù)后 0** *

與術(shù)后比*P＜0.05；**P李兆申等.解放軍醫(yī)學(xué)雜志1999;24:404顱腦手術(shù)前后胃內(nèi)24hpH變化各種應(yīng)激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率（％）手術(shù)3.2~10.9顱腦創(chuàng)傷10.4~73.6大面積燒傷18.9~37.0腦血管意外14.7~66.6多臟器功能衰竭43.5~85.0

燒傷作者SU(%)SUB(%)Czaja〔29例〕8622甘毓麟Pruitt12Moucriel25Oncill顱腦疾患

作者病種SUB(%)Gudeman(1983)顱腦外傷：中度4重度80Brown(1989)顱腦外傷：重度90胡維杰(2000)顱腦外傷中、重度Chen(1995)危重非創(chuàng)傷性疾患Karch(尸檢352例)腦腫瘤和腦出血Spencer(尸檢274例)腦腫瘤54ICU病人SUB的發(fā)生率作者病種SUB(%)Schuster內(nèi)科重癥6Cook嚴(yán)重?cái)⊙Y5-10曾倫剖胸手術(shù)田鋒剖胸手術(shù)鄭樹國重癥胰腺炎Spencer(尸檢666例)嚴(yán)重應(yīng)激〔非顱腦〕26應(yīng)激原

神經(jīng)中樞神經(jīng)介質(zhì)？？？HPA軸植物神經(jīng)？？？損傷機(jī)制增強(qiáng)防御機(jī)制削弱SU總結(jié)黏膜缺血是根底胃酸是重要條件具體機(jī)制不明SU臨床特征原發(fā)病愈重，發(fā)病率愈高出血量大、并穿孔者，病死率高發(fā)病時(shí)間相對(duì)集中：多在3-5天內(nèi)無明顯前驅(qū)病癥：易被無視主要臨床表現(xiàn)：上消化道出血〔5-10%〕應(yīng)激性潰瘍的診斷有應(yīng)激史原發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生上消化道出血內(nèi)鏡檢查有糜爛、潰瘍等病變SU診斷成立SU內(nèi)鏡特點(diǎn)病變部位

胃體最多，十二指腸、食管、空腸病變形態(tài)

缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、出血、穿孔

潰瘍深度可致黏膜下、固有肌層、漿肌層高危人群高齡〔≥65歲〕嚴(yán)重創(chuàng)傷休克嚴(yán)重感染、敗血癥嚴(yán)重黃疸多臟器功能衰竭合并凝血系統(tǒng)疾病臟器移植長期使用免疫抑制劑長期腸道外營養(yǎng)原有潰瘍病史長時(shí)間機(jī)械通氣美國ASHP推薦高危人群凝血機(jī)制障礙機(jī)械通氣>48h1年內(nèi)胃腸出血史以下危險(xiǎn)因素>2個(gè)敗血癥ICU>7dOB(+)>=6d大量皮質(zhì)激素〔>250mg/d氫考〕Glasgow昏迷積分≥10燒傷面積≥35%多發(fā)創(chuàng)傷脊髓損傷臟器移植肝衰或肝局部切除ASHP推薦1999SU的預(yù)防積極處理原發(fā)病糾正休克，改善微循環(huán)補(bǔ)充血容量加強(qiáng)支持治療保護(hù)重要臟器功能防治感染維持酸堿平衡潰瘍病史者術(shù)前內(nèi)鏡檢查判斷潰瘍期相慎用胃粘膜損害性藥物高危人群胃管持續(xù)吸引24h內(nèi)pH監(jiān)測(cè)儀早期進(jìn)食維持胃液pH>4應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑每日檢查大便隱血粘膜內(nèi)pH監(jiān)測(cè)中和或抑制胃酸—升高胃內(nèi)pH抗酸劑抑酸劑質(zhì)子泵抑制劑H2受體阻滯劑HastingPR.NEngJMed1978;298:1041SU的預(yù)防早期應(yīng)用維持胃內(nèi)抑制胃酸胃內(nèi)pH持續(xù)>6的意義局部恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反響得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，穩(wěn)固內(nèi)鏡治療療效PriebeHJetal.NEngJMed1980;302:426BerstadAetal.ScandJGastroenterol1997;32:396PatchettSEetal.Gut1989;30:1704GreenFWetal.Gastroenterology1978;74:38

對(duì)上消化道出血的預(yù)防作用MartinLF.Surgery1980;88(1):59SU的預(yù)防例數(shù)上消化道出血發(fā)生率（％）pH＜4.0pH＞4.0pH＜3.5pH＞3.529550771801000沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998不同pH對(duì)血小板聚集率的影響胃內(nèi)pH對(duì)止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反響酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反響正常pH6.8以下止血反響異常pH6.0以下血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纖維蛋白血栓溶解PriebeHJetal.NEngJMed1980;302:426pH與人胃蛋白酶活性pH1~4之間有兩個(gè)最適pH,可溶解纖維蛋白血栓pH4時(shí)活性明顯降低pH6以上時(shí)活性完全喪失不同抑酸劑的作用機(jī)理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPH+K+壁細(xì)胞

奧美拉唑制酸劑對(duì)應(yīng)激大鼠

胃酸分泌量及潰瘍指數(shù)影響劑量6h胃酸分泌量(mol) 潰瘍指數(shù)LOSEC30mg/kg0.02±0.01* 1±0.01*蘭索拉唑30mg/kg0.02±0.01* 1±0.01*雷尼替丁30mg/kg0.08±0.05* 46.5±7.8*奧曲肽125mg/kg0.09±0.04* 20.3±5.17*米索前列醇100氫氧化鋁800硫糖鋁800mg/kg0.22±0.0726.5±4.1*撫慰劑 0.22±0.0980*與撫慰劑組相比Acta-GastroenterolLatinoam.1995;25:145-152SU的預(yù)防李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)1999;24(6)SU的預(yù)防洛賽克對(duì)顱腦手術(shù)病人胃內(nèi)pH影響洛賽克預(yù)防顱腦手術(shù)后SUB李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)，1999SU的預(yù)防洛賽克治療腦血管疾病并發(fā)SUB作者 疾病 例數(shù) 有效率(%)治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組肖緒林等顱腦損傷30 —78.9 —閻復(fù)興等腦出血 20 17*60 41趙建國等卒中 86*—97.7 —宋健民等腦出血 21 15*86 53王正銀等卒中 30 30*100+++*西咪替丁對(duì)照組+天止血**洛賽克80mgqd.i.v.++6天止血ICU患者制酸治療效果比較例數(shù)劑量SUB(%)肺炎(%)平均pHpH<4(%)奧美拉唑3540mg/dpo±雷尼替丁32150mg/dVD±1.028