一般患者護理記錄書寫

一般患者護理記錄書寫1整理課件一、概念

護理記錄是指在患者入院至出院期間，護士按照護理程序及遵照醫(yī)囑，對病人實施整體護理過程的客觀、真實、動態(tài)的記錄。

2整理課件二、意義護理病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院護理質(zhì)量及護理管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療糾紛時，病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在基本醫(yī)療保險制度的改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核實際工作能力的客觀檢驗標準之一。3整理課件證據(jù)憑據(jù)

護士為病人所提供的護理書面證據(jù)，是診療記錄的一部分

“Ifsomethingisnotrecordedthenitdidnothappen(如果某事沒被記錄即沒有發(fā)生)”

-摘自《國內(nèi)外護理進展》4整理課件三、護理記錄書寫中存在的共性問題

1、記錄缺乏真實性；2、主觀臆斷；3、囑托性語言較多；4、連續(xù)性差，無動態(tài)觀察記錄；5、護理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)；6、護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程；7、護理記錄不能體現(xiàn)護理行為；8、護理記錄不全；9、護理記錄連續(xù)性差；10、護理記錄沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護；5整理課件怎樣記錄

患者護理記錄

6整理課件基本要求客觀真實準確及時完整規(guī)范7整理課件重點要求客觀性----真實、準確時效性----及時、動態(tài)、完整循證性-----學(xué)科、科學(xué)、規(guī)范8整理課件寫什么記你看到的記你監(jiān)測到的記你聽到的記你做到的9整理課件護理記錄的思維模式以整體護理為思維模式體現(xiàn)護理程序的應(yīng)用按PIO思路書寫：P—Problem（問題）

I—intervention（措施）

O—outcome（結(jié)果)護士執(zhí)業(yè)和護理記錄要符合法律法規(guī)要有證據(jù)意識，護理記錄是重要的書證10整理課件護理記錄的主要內(nèi)容11整理課件A護理記錄的主要內(nèi)容患者的客觀病情:患者的主訴，護士觀察和評估到的患者身心整體情況，患者和家屬的要求，其他重要檢測數(shù)據(jù)。如果記錄的內(nèi)容是未經(jīng)修飾的患者原話，則應(yīng)加雙引號，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過整理，則不用。12整理課件B護理記錄的主要內(nèi)容護理措施:護士根據(jù)患者病情及醫(yī)囑對患者實施治療、給藥措施，實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理、健康教育及安全措施等內(nèi)容。效果評價:采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應(yīng)及效果，包括患者的主觀表述和護士觀察到的客觀變化。13整理課件護理記錄形式及要求護理記錄要體現(xiàn)出動態(tài)變化、連續(xù)的過程，以PIO方式記錄

P—Problem(問題)I—intervention（措施）

O—outcome（結(jié)果）形式：采用時點記錄法14整理課件適用范圍護理記錄單適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者（包括特級/Ⅰ級護理患者、新入院患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護理記錄）。15整理課件記錄頻次A根據(jù)醫(yī)囑及患者病情決定記錄頻次，入院當天要有首次記錄，病情有變化及特殊治療、護理時隨時記錄。一般情況下：一級護理每日至少記錄一次；二級護理至少三日記錄一次；三級護理至少一周記錄一次；急診入院連續(xù)記錄2天；特殊檢查前后各記錄一次；

16整理課件記錄頻次B手術(shù)前要記錄術(shù)前準備情況；手術(shù)當天要有術(shù)后護理情況的記錄；術(shù)后前3天，每天至少記1次；出院應(yīng)有出院記錄。護士記錄后及時簽全名

病情變化應(yīng)及時書寫護理記錄。心電監(jiān)護者至少每小時記錄心電監(jiān)測結(jié)果，病危者至少每2h記錄一次；病重者至少每4h記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常隨時觀察并記錄，及時匯報醫(yī)生。17整理課件記錄頻次C存在安全潛在糾紛隱患者記錄頻次要求：1.按分級護理巡視要求2.按護理常規(guī)要求3.病情變化有生命危險時，記錄病情變化的整個觀察處理過程，體現(xiàn)護士注意義務(wù)、符合護理規(guī)范護理常規(guī)要求、搶救措施有力，醫(yī)務(wù)人員盡心盡職。18整理課件一般患者

護理書寫要求

19整理課件一般患者護理書寫要求（一）

1．一般護理記錄應(yīng)遵循護理文書書寫相關(guān)規(guī)范。

2．應(yīng)用一般患者護理記錄單，楣欄項目填寫齊全，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院號、床號、頁碼、記錄日期時間?？陀^記錄病情觀察情況、護理措施和效果，護士簽名，記錄時間具體到分鐘。

20整理課件一般患者護理書寫要求（二）

3.新入院患者護理記錄在由責(zé)任護士或值班護士在本班內(nèi)完成。

記錄內(nèi)容包括患者主訴、簡要病史、入院時間、診斷、入院方式、入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情、護理級別、飲食、入院時生理心理、社會文化等方面的情況、采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況及向下一班護士重點交代的內(nèi)容。

21整理課件一般患者護理書寫要求（三）

4.在簡化護理記錄的同時，應(yīng)當采用護理程序的方法，按時間進程準確、客觀記錄。

（1）護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病例資料等評估方法，將所獲取的病史、癥狀、檢查結(jié)果等反應(yīng)病情變化的客觀資料準確描述并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如“患者血壓偏高”、“雙側(cè)瞳孔不等大”等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)當記錄其具體數(shù)值。

22整理課件一般患者護理書寫要求（三）（2）護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危護理問題、與疾病相關(guān)的陰性活陽性體征、檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。23整理課件一般患者護理書寫要求（三）（3）病程護理記錄包括病情觀察、護理措施和效果，健康教育執(zhí)行情況以及向患者交代的注意事項。病情觀察記錄為護士動態(tài)觀察記錄，其記錄內(nèi)容包括患者病情變化、特殊治療、特殊檢查及有創(chuàng)性的醫(yī)療操作、特殊護理操作、臨時特殊用藥等，特殊情況予以客觀描述并做好記錄。

24整理課件一般患者護理書寫要求（四）5.護理記錄中關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致

（1）診療過程時間（如住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（如藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與治療記錄醫(yī)囑內(nèi)容相一致。

（2）根據(jù)醫(yī)囑、病情、及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應(yīng)當與體溫單、醫(yī)囑到等相關(guān)內(nèi)容保持一致。

25整理課件一般患者護理書寫要求（四）5.護理記錄中關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致

（3）護理記錄描述內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)，如資料病例診斷左心衰竭，護理記錄應(yīng)描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀，體征，遵醫(yī)囑給予治療及護理措施等內(nèi)容。

（4）如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)給予及時、準確、真實、客觀記錄

26整理課件一般患者護理書寫要求（五）6.手術(shù)患者護理記錄

（1）術(shù)前記錄一般在術(shù)前1日記錄，記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況，采取護理措施及術(shù)中、術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。

27整理課件一般患者護理書寫要求（六）6.手術(shù)患者護理記錄

（2）術(shù)后記錄患者回病房處置后應(yīng)即刻記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、麻醉清醒狀態(tài)、估計級別、體位、生命特征、液體輸注情況、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。并繼續(xù)動態(tài)觀察和記錄術(shù)后病情、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及心理護理等。

28整理課件一般患者護理書寫要求（七）7.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。29整理課件一般患者護理書寫要求（八）8、出院小結(jié)一般于出院前1-2天對即將出院患者進行出院指導(dǎo)并記錄、記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。30整理課件一般患者護理書寫要求（九）9、對于病重、病危大搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。31整理課件其它相關(guān)內(nèi)容記錄要求32整理課件(一）實驗室檢查結(jié)果記錄一般情況不需記錄與病情觀察護理措施密切相關(guān)的檢查結(jié)果需要記錄大便潛血＋＋血鉀3.0mmol/L血氣分析結(jié)果同時要有相關(guān)的護理措施和健康指導(dǎo)內(nèi)容的記錄33整理課件（二）出入量的記錄要求A一般患者記錄在專用出入量記錄單上危重患者出入量記錄在重護單出入量欄內(nèi)入量欄出量欄飲食、飲水、輸入液體的量及給液的時間，管飼患者還應(yīng)記錄管飼的方式及內(nèi)容患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、出汗量、大小便量等，并記錄性狀34整理課件（二）出入量的記錄要求B為了保證計算的準確性，應(yīng)用標準的刻度量杯計算患者的出入量液體應(yīng)該以毫升計算，流汁和水果應(yīng)記錄含水量，固體的食物應(yīng)該按水量核算表核算后進行記錄。大便含水量30~80%，100-200ml/次，應(yīng)計大便重量和含水量。35整理課件（二）出入量的記錄要求c液體出入總量每24小時進行總結(jié)，為7時至次日7時,總量于晨間7時記錄結(jié)束后，用紅筆劃兩條紅線以藍（黑）水筆總結(jié)于重護單并記錄在體溫單上總結(jié)時未輸入的液體如何計算？36整理課件(三）各種導(dǎo)管評估記錄要求評估內(nèi)容：部位、留置時間、深度（根據(jù)導(dǎo)管特點）、固定情況、是否通暢、局部情況、護理措施（包括健康宣教）等記錄：應(yīng)按患者病情觀察要求記錄，拔除各類導(dǎo)管必須及時記錄。發(fā)生導(dǎo)管滑脫應(yīng)按相應(yīng)處理流程處理并記錄處理經(jīng)過37整理課件防止導(dǎo)管滑脫管理流程評估導(dǎo)管導(dǎo)管風(fēng)險程度分級對病人進行宣教紅色標識重點防范、加強巡視對病人進行宣教低危中危高危38整理課件（四）墜床/跌倒危險因素評分記錄要求入院時立即進行評分，有高危情況，實施相關(guān)預(yù)防措施，每周評估一次，記錄于護理記錄單上評分≥4分，須向患者及家屬宣教相關(guān)預(yù)防措施，并在告知書上簽字39整理課件（五）壓瘡危險因素評估記錄的要求按壓瘡危險因素Braden評分法進行評分入院時立即進行評分，評分為13-18分需每周評估一次，≤9分或有帶入壓瘡，需每班；≤12分則每天病情變化時及時評估評分≤12分應(yīng)建立翻身卡，并填寫壓瘡上報單，護理部備案40整理課件（六）血壓、藥物血壓脈搏監(jiān)測：q8h體現(xiàn)在體溫單上，q6h體現(xiàn)在重癥監(jiān)測單上；特殊用藥（如血管活性藥物）、病情改變或搶救時的用藥情況需詳細記錄，便于觀察療效。

常規(guī)的長期用藥體現(xiàn)在醫(yī)囑單上即可

長期醫(yī)囑執(zhí)行時間簽名杜絕出現(xiàn)醫(yī)護時間倒置或同步現(xiàn)象。41整理課件（七）健康教育可只寫一些

重要告知內(nèi)容或告知項目例入院宣教+特殊注意事項，術(shù)前宣教+特殊注意事項，術(shù)后宣教+特殊注意事項，專科特殊治療、護理、檢查、監(jiān)測事項等宣教。

健康教育內(nèi)容按護理部2010年新出臺健康教育評估表為指引。

42整理課件（八）病人外出找不到護士當班期間如發(fā)現(xiàn)病人外出找不到，須與家屬溝通或打電話告知值班醫(yī)生、總值班等，并在記錄中體現(xiàn)什么時間發(fā)現(xiàn)、報告誰、什么時間返回。43整理課件（九）護理記錄中的安全提示關(guān)于患者請假離院的記錄重要的告知記錄記錄中任何遺漏、不屬實、不規(guī)范都可能使本可擁有的證據(jù)喪失，導(dǎo)致處于舉證不能的困境患者病情變化與醫(yī)師溝通應(yīng)注意的問題44整理課件（十）其他補充要求A高熱患者采取降溫措施后，半小時后測體溫并在體溫單上繪畫，體溫單上不能反映者，在病程護理記錄上記錄轉(zhuǎn)科前記錄有缺項