特殊人群糖尿病患者防治與管理課件精簡版

特殊人群糖尿病患者防治與管理課件精簡版內(nèi)容兒童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠圍手術(shù)期糖尿病管理腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理應(yīng)激與血糖管理類固醇糖尿病2021/3/102通常指15歲之前發(fā)生的糖尿病臨床上不作為獨(dú)立診斷3概念2021/3/1034分型2021/3/104分型分型困難的患兒貌似2型糖尿病時，仍應(yīng)注意有1型糖尿病或其他類型糖尿病的可能有條件者應(yīng)進(jìn)一步測定胰島β細(xì)胞自身抗體和C肽釋放水平需要對治療方法和療效進(jìn)行一段時間隨訪52021/3/1051型糖尿病62021/3/1061型糖尿病--控制目標(biāo)年齡段血糖目標(biāo)值范圍HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜間mmol/L幼兒-學(xué)齡前期（0-6歲）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易發(fā)生低血糖學(xué)齡期（6-12歲）5.0-10.05.6-10.0<8%青春期前低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對高，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對低青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.25.0-8.3<7.5%有嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)需要考慮發(fā)育和精神健康如無過多低血糖發(fā)生，能達(dá)到7%以下更好72021/3/1072型糖尿病和成人2型糖尿病不一樣，兒童胰島素敏感性會隨著患兒生長、發(fā)育的改變而降低82021/3/10892型糖尿病2021/3/109藥物治療可先用飲食和運(yùn)動治療，觀察2～3個月降糖藥物的選擇及應(yīng)用基本上與成年人相同口服降血糖藥物療效及安全性尚需審慎評估：FDA僅批準(zhǔn)二甲雙胍用于10歲以上兒童患者R2型糖尿病--治療方案及原則2021/3/1010內(nèi)容兒童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠圍手術(shù)期糖尿病管理腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理應(yīng)激與血糖管理類固醇糖尿病2021/3/1011老年糖尿病122021/3/1012老年糖尿病--治療的注意事項(xiàng)治療原則與一般成人糖尿病相似，但有其治療的特點(diǎn)減少其心腦血管風(fēng)險(xiǎn)和事件（降壓、調(diào)脂、抗血小板）的治療非常重要口服降糖藥物選擇伴有心、腎、肝、肺功能不全者，應(yīng)注意口服降糖藥的適應(yīng)證和禁忌證血糖控制目標(biāo)個體化，治療重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖132021/3/1013腎、心、肝功能不良者忌用二甲雙胍心功能不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時間長的磺脲類降糖藥如格列本脲等，以避免低血糖可選擇α-糖苷酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促泌劑，根據(jù)血糖變化逐漸加量血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個體化原則，重點(diǎn)避免發(fā)生低血糖老年糖尿病--治療的注意事項(xiàng)2021/3/1014內(nèi)容兒童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠圍手術(shù)期糖尿病管理腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理應(yīng)激與血糖管理類固醇糖尿病2021/3/1015概念妊娠期間的血糖升高有三種情況：糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠者妊娠期間的糖尿病妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖調(diào)節(jié)異常2021/3/1016GDM高危對象有妊娠糖尿病病史巨大胎兒分娩史肥胖多囊卵巢綜合癥糖尿病家族史孕早期空腹尿糖陽性無明顯原因多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史新生兒呼吸窘迫癥分娩史治療藥物：糖皮質(zhì)激素、抗憂郁癥2021/3/1017GDM篩查時間糖尿病高危人群孕婦在第一妊娠期進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)篩查試驗(yàn)非高危妊娠糖尿病孕婦，在妊娠24-28周進(jìn)行75克OGTT篩查試驗(yàn)2021/3/1018篩查方法孕24-28周行75gOGTT，禁食至少8h，但不超過14h，檢測前正常碳水化合物飲食數(shù)天，試驗(yàn)過程中患者取坐位，禁止吸煙，口服75g無水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5-10分鐘內(nèi)飲完，口服及開始飲葡萄糖水后1小時、2小時測血漿葡萄糖2021/3/1019ADA自2011年開始使用GDM新診斷標(biāo)準(zhǔn)測血糖時間血漿葡萄糖值mmol/L(mg/dl)ADA(2010年)100gOGTTADA(2011-2014年)75gOGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)--2項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)篩查、診斷兩步法其中任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為GDM不需做50gGCT2021/3/1020WHO對妊娠期間高血糖的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖妊娠期間的糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意時間，滿足以下一點(diǎn)即可：FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)有糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)妊娠期任意時間，滿足以下一點(diǎn)即可：FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)75gOGTT1h血糖≥10.0mmol/l(180mg/dl2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl)WHO2013.DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemiaFirstDetectedinPregnancy2021/3/10212011版中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范中國妊娠糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)——中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范FPG≥7.0mmol/L其他孕婦孕24-28周GDM篩查GDM診斷成立75gOGTT試驗(yàn)孕前即患有糖尿病符合上述條件之一首次孕期檢查測FPG以下任意一點(diǎn)血糖異常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)資源缺乏地區(qū)檢查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L<4.4mmol/L正常標(biāo)準(zhǔn)2021/3/1022受孕前準(zhǔn)備血糖控制標(biāo)準(zhǔn)FBG3.9～6.5mmol/LPBG<8.5mmol/LHbA1c用胰島素治療者<7.0%非胰島素治療者<6.5%停用ACEI和ARB改為甲基多巴或鈣拮抗劑停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖（一日多次注射或胰島素泵優(yōu)于一日兩次預(yù)混）停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物232021/3/1023妊娠期間糖尿病的管理242021/3/102425妊娠期間糖尿病的管理2021/3/1025內(nèi)容兒童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠圍手術(shù)期糖尿病管理腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理應(yīng)激與血糖管理類固醇糖尿病2021/3/1026圍手術(shù)期糖尿病管理血糖與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)與糖代謝紊亂高血糖與感染及手術(shù)切口愈合需要外科醫(yī)師、糖尿病專科醫(yī)師、麻醉師之間的良好協(xié)作2021/3/1027圍手術(shù)期糖尿病--術(shù)前管理擇期手術(shù)全面評估：應(yīng)當(dāng)特別注意患者的心血管、呼吸、神經(jīng)和腎臟的功能狀態(tài)術(shù)前血糖：FBG<7.8mmol/L，PBG<10mmol/L盡量使血糖達(dá)到良好控制。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)HbA1c>9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl),或餐后2小時血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療口服降糖藥治療的患者--小手術(shù)的術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥--大中手術(shù)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素282021/3/1028手術(shù)日的處理飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時可使用葡萄糖加胰島素治療方案恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療2021/3/1029手術(shù)日的處理接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患者手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下胰島素手術(shù)當(dāng)天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液輸液可持續(xù)到恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射時，餐前皮下注射胰島素1小時后可停用輸液2021/3/1030葡萄糖－胰島素－氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例為0.3u～0.4u：1g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）5％葡萄糖500ml+NovolinR8u～10u+10％KCl7.5ml10％葡萄糖或10％葡萄糖鹽水500ml+NovolinR16u～20u+10％KCl7.5ml2021/3/1031優(yōu)點(diǎn)GIK是以一個平衡的比例輸入，可持續(xù)到手術(shù)患者進(jìn)食。在手術(shù)當(dāng)天8:00~9:00開始輸入液?？刂颇繕?biāo)：血糖值在6~11mmol/L。當(dāng)血糖>11mmol/L時，增加胰島素5u；當(dāng)血糖＜6mmol/L時，減少胰島素5u。2021/3/1032特殊手術(shù)的處理需注意的事項(xiàng)急癥手術(shù)必須注意最后一次胰島素與磺脲類藥物使用,防止重復(fù)用藥。糖尿病伴急診手術(shù)者占5%,常引起酮癥酸中毒。積極糾正脫水,酸中毒,使血糖下降每小時4.8mmol/L～5.6mmol/L,當(dāng)尿量30mL/h開始補(bǔ)鉀,血糖控制在8.0mmol/L～11.1mmol/L開始手術(shù)。2021/3/1033頻繁監(jiān)測血糖血糖控制不良,又需立即手術(shù)者可立即皮下給15U負(fù)荷量,另外500mL鹽水+胰島素50U,10U/h～50U/h靜點(diǎn),直至血糖降至14mmol/L，減慢胰島素的速度1U/h～2U/h2021/3/103435圍手術(shù)期糖尿病--術(shù)后管理2021/3/1035內(nèi)容兒童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠圍手術(shù)期糖尿病管理腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理應(yīng)激與血糖管理類固醇糖尿病2021/3/1036控制高血糖避免低血糖縮小血糖波動預(yù)防高血糖2021/3/1037EN支持時血糖的變化高血糖：是EN支持過程中的主要代謝并發(fā)癥，可發(fā)生于糖耐量正常者和危重病人等，而糖耐量減低及糖尿病患者尤為多見。

2021/3/1038高血糖的原因：–配方中碳水化合物比例較高–單位時間內(nèi)輸入的營養(yǎng)素濃度過高–口服降糖藥或胰島素用量不夠–應(yīng)激高血糖2021/3/1039低血糖:即血糖≤3.33mmol/L,也是EN支持過程中應(yīng)予以避免的代謝并發(fā)癥。2021/3/1040不同配方對血糖的影響一般配方（即標(biāo)準(zhǔn)配方）特點(diǎn)：碳水化合物（CHO)產(chǎn)熱量占總熱卡約55%，脂肪占33%，適用于普通需要EN支持者。缺點(diǎn)：由于含有大量可被快速吸收的單糖，若輸入速度過快，對血糖影響較大，使DM患者的血糖很難控制在理想水平2021/3/1041含纖維配方特點(diǎn)：在標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上加入一定量的多種膳食纖維優(yōu)點(diǎn)：含膳食纖維飲食可較好地控制DM患者餐后血糖，改善高胰島素血癥機(jī)制：增加膳食粘稠度，延緩胃排空速度，延緩CHO的吸收；可溶性膳食纖維在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵后可分解為短鏈脂肪酸，易被結(jié)腸粘膜吸收，成為不依賴胰島素而利用的能量2021/3/1042高單不飽和脂肪酸配方特點(diǎn)：低CHO高單不飽和脂肪酸（MUFA),CHO產(chǎn)熱量占總熱卡的35%，脂肪占50%，其中MUFA產(chǎn)生的熱卡占總脂肪熱卡的70%，飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸均小于10%。優(yōu)點(diǎn)：對高血糖高血脂患者較安全

2021/3/1043含果糖配方特點(diǎn)：果糖取代部分葡萄糖，果糖的血糖指數(shù)低于葡萄糖和麥芽糖糊精，且肝臟對果糖的攝取與代謝很大程度上不依賴于胰島素，果糖水溶解度高，適于管飼優(yōu)點(diǎn)：改善餐后血糖缺點(diǎn)：進(jìn)食濃度過高可因吸收不完全而引起腹痛腹瀉，長期大量攝入可使血脂升高，對胰島素敏感性下降2021/3/1044含木薯淀粉配方特點(diǎn)：CHO的主要成分為改良木薯淀粉優(yōu)點(diǎn)：明顯降低DM患者餐后血糖和胰島素升高的幅度，其機(jī)制在于通過氫鍵而聚集成分子量較大的物質(zhì)，或形成脂肪-淀粉復(fù)合物，減慢淀粉酶水解淀粉的速度2021/3/1045糖尿病專用型EN幫助控制血糖2021/3/1046不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的有關(guān)比較康全力能全力瑞代瑞能糖脂比54%/46%58%/42%62%/38%37%/63%碳水化合物

供能比44.6En%49En%53En%30En%單不飽和脂肪酸

供能比26%22%6%13%膳食纖維多種

膳食纖維多種

膳食纖維單一不溶

膳食纖維單一不溶

膳食纖維2021/3/1047EN支持時的血糖監(jiān)測與控制血糖監(jiān)測：胰島素輸注初始每1h-2h檢測1次血糖穩(wěn)定后每4h檢測血糖1次（D級推薦）血糖正?；颊?，每周檢測血糖1-3次（D級推薦）

2021/3/1048血糖控制目標(biāo)：急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：＜10mmol/L（D級推薦）。危重患者血糖控制目標(biāo)＜8.3mmol/L（A級推薦）。注意避免低血糖發(fā)生（D級推薦）。2021/3/1049血糖控制方法1．適當(dāng)?shù)腅N輸入(攝入)速率常用的EN方法有:(1)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵經(jīng)空腸插管,24h持續(xù)均勻輸入;(2)靠重力經(jīng)胃管持續(xù)滴入;(3)間歇少量分次滴入(口服攝入),一般每2–4h一次,每次50–250ml左右。24h持續(xù)輸入時血糖波動最小。2021/3/10502．藥物控制:用口服降糖藥往往不能奏效,需應(yīng)用胰島素控制血糖。常用的胰島素注射法有:(1)持續(xù)靜脈注射;(2)間斷皮下注射;(3)持續(xù)皮下注射。2021/3/1051內(nèi)容兒童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠圍手術(shù)期糖尿病管理腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理應(yīng)激與血糖管理類固醇糖尿病2021/3/1052應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重病、重大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的一種代謝反應(yīng)，使機(jī)體的分解代謝增加，合成代謝減少，外周組織對胰島素的敏感性降低，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖的定義2021/3/1053一般認(rèn)為，無糖尿病史的患者，受到創(chuàng)傷等應(yīng)激后隨機(jī)測定其血糖濃度，其空腹血糖有2次大于等于7.0mmo]／L，或者餐后2h有2次血糖大于等于11.1mmol／L，即可診斷為應(yīng)激性高血糖鑒別是糖尿病還是一過性應(yīng)激狀態(tài)下的血糖升高可通過詢問病史和檢測糖化血紅蛋白確定應(yīng)激性高血糖的診斷2021/3/1054應(yīng)激性高血糖發(fā)病機(jī)制1、調(diào)節(jié)激素(與胰島素作用相反，可引起血糖升高的一類激素，胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺類等)2、細(xì)胞因子3、胰島素抵抗2021/3/1055應(yīng)激性高血糖的危害應(yīng)激性高血糖在嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等患者中十分普遍，臨床上表現(xiàn)為病理性難治性高血糖1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂2、創(chuàng)口愈合不良及感染率增加3、腦組織、肝組織、心肌損傷2021/3/1056應(yīng)激性高血糖的治療1、積極根治原發(fā)病，減少應(yīng)激反應(yīng)；2、嚴(yán)格控制外源性葡萄糖的輸入，注意合理的營養(yǎng)補(bǔ)液治療；3、如果血糖兩次高于11．1mmol／L，應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療4、圍手術(shù)期采用胰島素靜脈控制血糖低于10mmol／L,同時避免低血糖的發(fā)生。2021/3/1057關(guān)于特殊人群的血糖控制對危重病人的血糖控制，新英格雜志發(fā)表的NICE-SUGAR研究是迄今為止最大規(guī)模，人群更廣泛的前瞻性臨床試驗(yàn)。證明對危重病人血糖控制過嚴(yán)（血糖控制在4.5~6.0mmol/L）與常規(guī)降糖組（血糖控制在≤10mmol/L）相比，增加了重癥患者低血糖和死亡風(fēng)險(xiǎn)。建議危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L。2021/3/1058NICE-SUGAR研究：強(qiáng)化降糖組及常規(guī)降糖組的血糖控制NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–12972021/3/1059NICE-SUGAR研究：

強(qiáng)化降糖組死亡率增加生存率隨機(jī)后時間（天）強(qiáng)化血糖控制組傳統(tǒng)血糖控制組P=0.03NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–1297強(qiáng)化控糖組90天死亡率增加7%6%5%4%3%2%1%0.5%6.8%傳統(tǒng)血糖控制組強(qiáng)化血糖控制組低血糖發(fā)生率p<0.001強(qiáng)化控糖組低血糖發(fā)生率明顯增加27.5%vs24.9%（OR1.14,P=0.02）2021/3/1060內(nèi)容兒童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠圍手術(shù)期糖尿病管理腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理應(yīng)激與血糖管理類固醇糖尿病2021/3/1061類固醇糖尿病的定義是由于體內(nèi)糖皮質(zhì)激素過多(腎上腺皮質(zhì)過度分泌或外源給予)所導(dǎo)致的一種糖代謝障礙在糖尿病分型中屬于繼發(fā)范疇2021/3/1062

柯興氏綜合征2021/3/10632021/3/1064INS的降糖作用正常血糖

糖皮質(zhì)激素和胰島素共同調(diào)節(jié)血糖GC的升糖作用2021/3/1065糖皮質(zhì)激素和胰島素共同調(diào)節(jié)血糖

GC低血糖

GC胰島素抵抗B細(xì)胞功能受損糖耐量受損/糖尿病

2021/3/1066類固醇糖尿病的血糖特點(diǎn)

在每日一次給藥的模式下：患者血糖通常以餐后增高為主，尤其是