臨床路徑實際操作培訓

臨床路徑實際操作培訓內(nèi)容臨床路徑：最終成為臨床的自愿行為臨床路徑：實施中需要注意的若干問題臨床路徑：執(zhí)行過程中的若干困惑臨床路徑：實施過程中的質(zhì)量控制措施臨床路徑概述第二頁，共53頁。一、臨床路徑概述第三頁，共53頁。背景

根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)要求，原衛(wèi)生部2009年啟動了臨床路徑管理工作，在3個?。▍^(qū)、市）的110家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點2009年至今，國家衛(wèi)生計生委共制定并下發(fā)了22個專業(yè)421個病種的臨床路徑（我院組織實施了30個專業(yè)195個病種臨床路徑）各地衛(wèi)生行政部門積極推行臨床路徑工作各醫(yī)療機構(gòu)在試點方案和臨床路徑指導原則下積極開展臨床路徑試點工作第四頁，共53頁。臨床路徑：實施醫(yī)療監(jiān)管的有效工具現(xiàn)在一次住院的平均費用幾乎等于中國人均年收入，相當于20%的最低收入家庭兩倍以上的平均年收入。根據(jù)研究，35%以上的城市家庭和43%的農(nóng)村家庭難于承受醫(yī)療保健費用，他們要么不去就醫(yī)，要么因醫(yī)療費而致貧。第五頁，共53頁?？陀^原因：社會的老齡化：年齡每增加10歲，慢性病患病率增加50%以上人口數(shù)量的增加：大眾醫(yī)療需求的增多疾病譜的變化：慢性病、腫瘤患者的增多醫(yī)學技術(shù)的進步：疾病診斷、治療、用藥成本大大增加通貨膨脹臨床路徑：實施醫(yī)療監(jiān)管的有效工具第六頁，共53頁。臨床路徑：實施醫(yī)療監(jiān)管的有效工具

主觀原因利益驅(qū)動導致的不規(guī)范醫(yī)療行為：財政政策和價格政策不配套，過度依賴服務(wù)補償成本，以藥補醫(yī)機制導致“大處方、用貴藥”屢禁不止大型設(shè)備檢查費高、藥品費高、醫(yī)務(wù)勞務(wù)低資源浪費：醫(yī)院——超前建設(shè)、超前發(fā)展、大設(shè)備患者——進口藥等非理性醫(yī)療選擇信息不對稱導致的監(jiān)管不力醫(yī)療費用支付方式的缺陷

第七頁，共53頁。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自律衛(wèi)生行政部門監(jiān)督有效的醫(yī)療監(jiān)管解決看病難、看病貴的問題臨床路徑可成為有效監(jiān)管的工具臨床路徑：實施醫(yī)療監(jiān)管的有效工具政府的監(jiān)管使醫(yī)療行為合法醫(yī)院的管理行為使醫(yī)療行為規(guī)范2009年,全國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作會議上，衛(wèi)生部副部長馬曉偉在會上指出,醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管從制度建設(shè)著手,建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量評價和監(jiān)督體系。臨床路徑是一條有效的途徑第八頁，共53頁。二、臨床路徑：實施過程中的質(zhì)量控制第九頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制前提：選擇適合的病種常見病、多發(fā)病診斷明確處置差異相對小費用比重大

注意：病種的選擇可以疾病診斷為依據(jù)，也可是手術(shù)名稱；也可以是疾病診斷+手術(shù)名稱

第十頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制第十一頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制第十二頁，共53頁。基礎(chǔ)：制定合理的表單用藥指南診療規(guī)范診療經(jīng)驗醫(yī)院的實際循證醫(yī)學表單（醫(yī)護表單、變異表單、患者版表單）臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制表單的制作必須以臨床科室為主體，并有藥師、護理、醫(yī)技、營養(yǎng)、管理人員參與第十三頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制適用對象：符合某種疾病診斷或手術(shù)名稱納入路徑的標準：確定進入路徑的適用標準，要明確可執(zhí)行排除標準：不符合進入路徑管理的病例標準或住院診療過程中出現(xiàn)特殊情況,不再適合臨床路徑管理的標準。出院標準：完成路徑的標準標準住院日：路徑內(nèi)的住院日第十四頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制第十五頁，共53頁。

臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制醫(yī)護版表單：須涵蓋以下內(nèi)容治療目標主要診療工作相關(guān)輔助檢查具體治療醫(yī)囑住院期間活動患者飲食標準特殊醫(yī)囑護理處理是否變異醫(yī)護簽字1、對醫(yī)囑類診療服務(wù),形成檢查檢驗開單時限、預(yù)約時限、報告回報時限、手術(shù)預(yù)約時限等質(zhì)控點。2、對非醫(yī)囑類診療服務(wù),依據(jù)醫(yī)療規(guī)章制度確定質(zhì)控點,如會診時限等。3、形成各階段住院日時限要求。第十六頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制第十七頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制第十八頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制第十九頁，共53頁。第二十頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制第二十一頁，共53頁。第二十二頁，共53頁。臨床路徑：實施前的調(diào)研和準備各種表單的制作應(yīng)注意醫(yī)療和護理的表單可以在一起，也可以分開醫(yī)護版的表單必須詳盡，所有醫(yī)囑和非醫(yī)囑項目一一列出，是可以執(zhí)行的項目變異的表單需單獨制作，變異表單必須可操作患者表單以起到告知義務(wù)為主，不宜太過詳細第二十三頁，共53頁。制定表單過程中應(yīng)注意的問題1、表單必須以診療規(guī)范和用藥指南為基礎(chǔ)，并遵循循證醫(yī)學的原則，結(jié)合診療經(jīng)驗形成。2、表單不僅體現(xiàn)了診療的水平，還涵蓋了醫(yī)療的核心制度。3、避免同一醫(yī)院、甚至同一科室做同一病種的臨床路徑出現(xiàn)兩種路徑表單。4、表單在使用前，須組織臨床、藥事、醫(yī)技、護理與管理專家的論證和審核。5、表單在使用過程中，需不斷修改完善

臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制第二十四頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制臨床路徑實施過程中的培訓:進行臨床路徑實施必要性與其意義的宣傳教育等對臨床路徑實施過程中入徑標準、退出路徑、變異處理及表單填寫的指導指導醫(yī)護對路徑管理的患者進行溝通宣教，并指導其使用患者版路徑表單,以促進住院診療過程中醫(yī)患間的相互協(xié)調(diào)與配合。另外，至科室培訓和質(zhì)控是臨床路徑在實施的起始階段必須要做的事第二十五頁，共53頁。評價體系監(jiān)測和評價是不斷改進臨床路徑、增強實施效果的重要途徑,不僅可以與時發(fā)現(xiàn)和解決路徑實施過程中存在的問題,而且還能對臨床路徑的科學性、合理性和有效性進行驗證,并對其進行系統(tǒng)、全面的分析。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制第二十六頁，共53頁。評估指標包括:一、診治數(shù)量指標

入徑率=納入CP的病例數(shù)/應(yīng)該進入CP的病例數(shù)計算過程中1、注意時間的對應(yīng)性2、注意納入和排除指標的一致性按照帕累托法則，某病種的入徑率應(yīng)該超過80%，如果入徑率低，可能的原因有

1、時間、納入與排除標準未盡一致性原則

2、醫(yī)生不愿意進入臨床路徑管理

3、醫(yī)生不熟悉進入路徑的標準臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制第二十七頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制變異率=發(fā)生變異的病例數(shù)/進入CP的病例數(shù)

1、變異：臨床路徑的執(zhí)行過程中，發(fā)生的和表單所確定的以時間為序列的診療項目不一致的變化

2、對變異的管理是臨床路徑工作不斷推向前進的基礎(chǔ)

3、并非發(fā)生了變異就要退出臨床路徑第二十八頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制可以干預(yù)的變異第二十九頁，共53頁。退徑率=退出路徑的病例數(shù)/進入CP的病例數(shù)依據(jù)帕累托法則，退徑率不得超過20%退徑率過高可能與以下因素有關(guān)1、醫(yī)生未能掌握退出路徑的條件原診斷有誤退出路徑的條件有三種：出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥患者未做手術(shù)或主要治療未完成2、臨床不愿接受臨床路徑的管理

臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制第三十頁，共53頁。醫(yī)療效率指標

平均住院日術(shù)前平均住院日術(shù)后平均住院日注意：住院日指標易受到入徑率、退徑率的影響另：標準住院日不等于住院日臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制第三十一頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制第三十二頁，共53頁。各項費用指標臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制第三十三頁，共53頁。在費用的比較中應(yīng)注意以下問題既往費用和臨床路徑患者的費用必須在同等條件下可比費用的變化可能與入徑率與退徑率有關(guān)由于患者的需求所帶來的費用及貴重材料費可單獨列出臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制第三十四頁，共53頁。治療質(zhì)量指標治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、再住院率、死亡率、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)

醫(yī)療質(zhì)量管理指標病人滿意度、糾紛/事故發(fā)生例數(shù)臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制第三十五頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制實施中的督導：在實施臨床路徑后,尤其在路徑實施前期，醫(yī)務(wù)部臨床路徑評價管理小組,不定期到科室抽查路徑完成情況,包括路徑的執(zhí)行情況、科室的培訓情況、評估總結(jié)等，考核與科室績效掛鉤,提高臨床醫(yī)生執(zhí)行臨床路徑的自覺性,保證臨床路徑落實到每個醫(yī)護人員的診療行為之中。第三十六頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制第三十七頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制第三十八頁，共53頁。逐條核對運行和終末病歷的醫(yī)囑在臨床路徑實施之初，臨床醫(yī)護的行為習慣模式不能立刻改變，有賴于扎實細致的監(jiān)管逐條核對醫(yī)囑，并與時反饋逐條核對變異，并及時反饋臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制第三十九頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制臨床路徑的協(xié)調(diào)和管理首先,CP的應(yīng)用離不開從醫(yī)師、護士到技師、藥劑師、營養(yǎng)師等各方面醫(yī)務(wù)人員的支持,這是應(yīng)用面臨的最大障礙。其次,CP的應(yīng)用需多專業(yè)多學科人員溝通協(xié)作:CP綜合了多專業(yè)多學科的住院診療服務(wù),多學科的聯(lián)動和協(xié)調(diào)配合,顯然決定了CP運用的效果。最后，臨床路徑必須在領(lǐng)導充分重視下，充分調(diào)動各科室積極性，發(fā)揮團隊創(chuàng)造性，方能順利推進。第四十頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制路徑實施過程中定期反饋：診療過程存在的各種質(zhì)量偏差,進行定期的總結(jié)、分析、評價,以反饋控制住院診療過程,并促進住院診療與CP的持續(xù)性改進。第四十一頁，共53頁。三、臨床路徑：執(zhí)行過程中的若干困惑第四十二頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的若干困惑關(guān)于入院時間和入徑時間的問題

1、如果患者在確診前，根據(jù)癥狀體征完成了相應(yīng)的檢查和治療措施，當診斷明確后，確定是路徑管理的病種，那么臨床路徑里第一天所要求完成的醫(yī)囑或流程實際在入院第一天就已經(jīng)完成了，這種情況可以入路徑嗎？入路徑后怎樣處理呢？一般認為：入路徑的患者必須是診斷明確的患者，入院后通過檢查明確診斷的，原則上可以入路徑，已經(jīng)完成的診療項目可按照正向變異處理，即認為在入路徑時已經(jīng)完成，接下來按照路徑規(guī)定的項目操作。第四十三頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的若干困惑關(guān)于合并癥是否影響臨床路徑執(zhí)行的問題2、患者在入院時有多重診斷，這種情況可以入路徑嗎？入路徑后怎樣處理呢？合并癥和并發(fā)癥如果不影響主要的診療方案，如合并高血壓可以藥物控制的、有上感推遲手術(shù)時間的，傷口感染推遲出院的，可以留在路徑內(nèi)，相應(yīng)的項目變化和時間變化可以記作變異。如果患者的并發(fā)癥比較嚴重，需要改變診療方案或轉(zhuǎn)科治療，可以退出路徑。第四十四頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的若干困惑關(guān)于臨床路徑的用藥是否應(yīng)該具體到藥名的問題3、按照抗生素使用指導原則，使用抗生素是指定到類別的，如頭孢二代，在臨床路徑的表單中是否需要指定到具體藥名還是類別？對此，不同醫(yī)院有不同的做法，我僅介紹我院的經(jīng)驗，僅供參考。考慮到路徑表單所列醫(yī)囑是具體可執(zhí)行的項目，同一類別抗生素的價格差異也較大，因此，我院確定了抗生素的具體名稱，另外，列出了3-5種抗生素，以備選擇。第四十五頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的若干困惑關(guān)于某些診療是否可以作為酌情選擇項目的問題4、某些診療項目，可能僅限于特定的高危人群做，或者需要進一步做病情評估時酌情選擇，對于這一類項目，是列入表單比較好，還是作為變異處理比較好？對于酌情選作的項目，可以列入表單作為可選項目，也可以不列入表單，僅在出現(xiàn)時當做變異處理。但是，關(guān)鍵在于，經(jīng)過一段時間后，必須與時總結(jié)，如果酌情選擇的項目出現(xiàn)的頻率不超過20%，建議不列入表單，僅作變異處理，如果出現(xiàn)頻率超過20%且有其合理性，建議列入表單第四十六頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的若干困惑關(guān)于由于患者拖欠費用導致治療無法按時間序列進行的問題5、患者拖欠費用導致治療無法正常進行，是許多醫(yī)院在實施臨床路徑中經(jīng)常遇到的問題，遇到這類問題應(yīng)該怎么辦？按照變異處理，這類變異由患者因素引起，醫(yī)院層面無法控制。這個問題有待于醫(yī)保即時結(jié)算或者預(yù)付制全面推開后得以解決。第四十七頁，共53頁。臨床路徑：執(zhí)行過程中的若干困惑關(guān)于費用控制的若干問題6、臨床路徑提供的是基本的、規(guī)范的診療序列，檢查費、藥品費都是重點控制的部分，如果由于患者要求使用一些藥物價格較貴，使用的材料超出路徑規(guī)定的范疇，如何處理？由于患者要求帶來的任何診療項目的改變都可當做變異處理，但最好能夠有患者的簽字，以避免臨床逃避規(guī)則。患者基于對生命質(zhì)量的要求，使用特殊材料或進口材料