婦科疾病查房葡萄胎的護(hù)理

婦科疾病查房葡萄胎的護(hù)理相關(guān)概念妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD):來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的一組疾病。主要包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。侵蝕性葡萄胎（IHM）：葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移到子宮腔外，稱具有惡性腫瘤行為。絨毛膜癌（CC）：滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生，完全喪失絨毛結(jié)構(gòu)，是一種高度惡性腫瘤，具有廣泛的侵蝕及轉(zhuǎn)移能力。侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤又統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN)。葡萄胎：又稱水泡狀胎塊，指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，終末絨毛水腫變性，呈相連成串的水泡，狀如葡萄。2滋養(yǎng)細(xì)胞三種病變之間的關(guān)系妊娠足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌1年以下1年以上3葡萄胎惡葡絨癌的區(qū)別葡萄胎惡葡絨癌良惡性良性惡性惡性絨毛結(jié)構(gòu)有有無上皮增生++++++局部浸潤(rùn)無有有轉(zhuǎn)移無有有出血壞死無有有黃素囊腫可有可有可有4了解葡萄胎5葡萄胎葡萄胎特點(diǎn)：局限于宮腔，不侵入肌層，不發(fā)生原處轉(zhuǎn)移。分為：完全性葡萄胎部分性葡萄胎6流行病學(xué)葡萄胎發(fā)生率有明顯地域差異，東南亞國(guó)家發(fā)生率較高，約1/500~600次妊娠歐美國(guó)家則1/1500~2000次妊娠我國(guó)1/1238次妊娠（其中江西、浙江為高發(fā)區(qū)）患過一次葡萄胎，1-3%病例可第二次發(fā)生，較第一次葡萄胎的發(fā)病幾率高40倍。完全性葡萄胎發(fā)生率遠(yuǎn)較部分性葡萄胎高。7病因不明

完全性葡萄胎1、營(yíng)養(yǎng)狀況缺乏VitA及胡蘿卜素和動(dòng)物脂肪者高發(fā)2、年齡：>35歲或<20歲發(fā)生率升高與這個(gè)年齡

易發(fā)生異常受精有關(guān)

部分性葡萄胎發(fā)病與年齡和飲食無相關(guān)3、前次妊娠有葡萄胎史不明8部分性葡萄胎發(fā)生率低，可能與口服避孕藥和不規(guī)則月經(jīng)等有關(guān)，但與年齡和飲食因素?zé)o關(guān)。9病理肉眼觀：1、完全性葡萄胎：胎盤絨毛全部呈水泡狀，無胎兒及胎兒附屬物。2、部分性葡萄胎：胎盤絨毛部分水泡，胎兒多已死亡，可并發(fā)畸形。（胎兒與部分性葡萄胎并存時(shí)，一般具有三倍體特征，包括胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，多發(fā)性先天性畸形如并指、并趾和腦積水。）1011臨床表現(xiàn)一、完全性葡萄胎停經(jīng)后陰道流血子宮異常增大，變軟大于停經(jīng)月份，無胎心胎體查及妊娠劇吐及妊高征：與HCG異常升高相關(guān)卵巢黃素化囊腫：（卵泡內(nèi)膜細(xì)胞黃素化）甲狀腺功能亢進(jìn)征象：心動(dòng)過速、皮膚潮濕和震顫等腹痛：陣發(fā)性下腹隱痛（增長(zhǎng)迅速）12二、部分性葡萄胎癥狀不典型停經(jīng)后陰道流血子宮大小與月份多數(shù)相符或小于停經(jīng)月份妊娠嘔吐少見并輕常無腹痛常不伴卵巢黃素囊腫13診斷病史：停經(jīng)后陰道流血體征：子宮異常增大變軟輔助檢查：1、HCG測(cè)定：＞100kIU/L

持續(xù)不下降2、B超：增大子宮內(nèi)落雪征，無孕囊和胎兒結(jié)構(gòu)多普勒：無胎心，僅血流雜音病理檢查：刮宮物病檢確診14病例病例：女，32歲,停經(jīng)3個(gè)月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。問題：考慮什么診斷？需進(jìn)一步做什么檢查？可能的護(hù)理診斷有哪些?需采取哪些護(hù)理措施?15正常孕周與宮底高度滿12周恥骨聯(lián)合上2—3橫指

滿16周臍恥之間

滿20周臍下一橫指

滿24周臍上二橫指16一、護(hù)理評(píng)估（一）健康史詢問病人的月經(jīng)史、婚育史、家族史，有無滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史，以及目前的癥狀。（二）身體評(píng)估（三）輔助檢查（四）心理社會(huì)評(píng)估17三、護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1.停經(jīng)后陰道流血：為最常見的癥狀。1）多數(shù)在停經(jīng)8~12周后出現(xiàn)2）呈不規(guī)則、反復(fù)發(fā)生，流血量多少不定，可反復(fù)出血甚至大出血造成貧血、繼發(fā)感染、休克。3）可伴有水泡狀物流出因此，護(hù)士應(yīng)評(píng)估病人陰道流血的量、質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、有否水泡狀物排出。182.妊娠劇吐：由于HCG水平異常升高導(dǎo)致出現(xiàn)早，癥狀嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。護(hù)士應(yīng)評(píng)估嘔吐出現(xiàn)的時(shí)間、量、能否進(jìn)食，有無出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂19三、護(hù)理評(píng)估3、腹痛：出現(xiàn)時(shí)間：常發(fā)生于陰道流血之前性質(zhì)：隱痛--葡萄胎增長(zhǎng)迅速、子宮過度快速擴(kuò)張陣發(fā)性腹痛--葡萄胎流產(chǎn)急性腹痛--卵巢黃素化囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂204、妊娠期高血壓疾病征象：妊娠20周前出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫。（HCG）5、無胎動(dòng)三、護(hù)理評(píng)估216、子宮異常增大，變軟：子宮體積>停經(jīng)月份占半數(shù)以上:葡萄胎迅速增長(zhǎng)宮腔內(nèi)積血→子宮體積>停經(jīng)月份子宮體積=停經(jīng)月份占1/3子宮體積<停經(jīng)月份占少數(shù)葡萄胎水泡退行性變停止發(fā)展→子宮體積等于或小于停經(jīng)月份子宮孕5月大小時(shí)無胎心音、胎體感227.卵巢黃素化囊腫即卵泡膜黃素化囊腫由滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生，產(chǎn)生大量HCG刺激卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫多為雙側(cè)，大小不等，最大可達(dá)20cm，表面光滑，壁薄，囊液清亮。一般不產(chǎn)生癥狀，偶可發(fā)生扭轉(zhuǎn)。在葡萄胎排出數(shù)周或數(shù)月后。隨著HCG水平的下降而自行消退。三、護(hù)理評(píng)估23二、輔助檢查HCG正常婦女體內(nèi)絨毛膜促性腺激素的含量極少，一般測(cè)不出來。在卵子受精后10天左右，孕婦體內(nèi)就開始分泌這種激素，此時(shí)表示胚胎已經(jīng)著床。(1)乳膠凝集抑制試驗(yàn)是目前較常用的妊娠試驗(yàn)，10—20分鐘即可報(bào)告結(jié)果，。此法需在懷孕后35—40天才出現(xiàn)陽性反應(yīng)。(2)單克隆抗體酶標(biāo)絨毛膜促性腺激素檢測(cè)法這是目前最先進(jìn)的妊娠試驗(yàn)，靈敏度極高,陽性率幾乎百分之百。用本法可在受精后10天左右即在停經(jīng)之前就能確定診斷24HCG1.HCG測(cè)定：β-HCG升高有下列幾種可能：正常懷孕、雙胞胎，葡萄胎、或某些疾病或腫瘤。正常懷孕促進(jìn)胎盤成熟，妊娠前8周增值較快，維持妊娠，孕8周后逐漸下降，20周相對(duì)穩(wěn)定,正常血HCG<10ug/β-HCG的正常值<3.1μg/L三、護(hù)理評(píng)估25HCG妊娠不同時(shí)期以及各孕婦之間血清HCG絕對(duì)值變化很大，即人同人是不相同的，沒有可比性，只可自身比較。婦女受孕后，從第９－11天起即可測(cè)出血中β－HCG升高，以后每?jī)商欤?8小時(shí)）β－HCG增加的量大于66％即升高２倍（就算有先兆流產(chǎn)，HCG的增加比率不會(huì)變）可以診斷為宮內(nèi)妊娠。比如今天是234，如果后天測(cè)出來是450左右，可認(rèn)為是正常宮內(nèi)早孕。260.2-1周

5-50

1-2周

50-500

2-3周

100-5000

3-4周

500-10000

4-5周

1000-50000

5-6周

10000-100000

6-8周

15000-200000

2-3月

10000-100000

27HCG連續(xù)兩次血β－HCG每?jī)商煸黾拥牧啃∮?6％，則宮外孕或?qū)m內(nèi)孕發(fā)育不良的可能性很大。對(duì)于宮外孕，由于輸卵管肌層菲薄，血供不良，HCG分泌量很低。每天升值較少。48小時(shí)上升不到50%。(但有一部分人最初的HCG上升正常)。28如果HCG增加速度非?？?，而且在停經(jīng)8周后隨著子宮增大仍繼續(xù)持續(xù)上升，可達(dá)10萬到數(shù)百萬國(guó)際單位。

表明有葡萄胎的可能，必須緊密監(jiān)測(cè)。持續(xù)不下降292.B型超聲檢查：是診斷葡萄胎的重要輔助檢查方法。完全性：增大子宮內(nèi)“落雪征”，無孕囊或胎心搏動(dòng)部分性：可見水泡狀引起的圖像及胎兒3、多普勒胎心測(cè)定:無胎心，僅子宮血流雜音4.病理檢查：刮宮物病檢確診30處理迅速清除宮腔內(nèi)容物：大管吸宮輕柔刮宮子宮大于孕12周：吸刮宮2次（隔1周）刮出物送病檢31預(yù)防性化療目前存在爭(zhēng)議--利與弊

預(yù)防性化療有減少葡萄胎惡變的作用葡萄胎的惡變率為10%--20%80%--90%的葡萄胎患者疾病能夠自然緩解HCG測(cè)定能及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能惡變的患者預(yù)防性化療可能導(dǎo)致腫瘤的耐藥性預(yù)防性化療的毒副反應(yīng)可以非常嚴(yán)重甚至致死。結(jié)論：預(yù)防性化療不能常規(guī)使用對(duì)具有高危因素和隨訪困難者可考慮給予預(yù)防性化療32葡萄胎惡變的高危因素血βHCG＞100000IU/L；子宮明顯大于停經(jīng)月份，黃素化囊腫直徑＞6cm；年齡＞40歲者；33并發(fā)癥及處理并發(fā)癥大出血葡萄胎不全流產(chǎn)葡萄胎栓塞穿孔感染惡變卵巢黃素囊腫扭轉(zhuǎn)止血抗休克手術(shù)切除化療刮宮不宜過甚應(yīng)用抗生素10%－20%清宮抗感染34并發(fā)癥大出血

葡萄胎如未及時(shí)診斷、處理，可發(fā)生反復(fù)出血，宮腔積血，造成失血，也可在自然排出時(shí)有可能發(fā)生大流血。在已經(jīng)貧血的基礎(chǔ)上，可發(fā)生出血性休克，甚至死亡。故葡萄胎應(yīng)做為急癥處理，短期延誤就有可能造成更多的失血，危害病人。

葡萄胎不全流產(chǎn)

自然流產(chǎn)或吸宮流產(chǎn)后，可能有殘存水泡狀胎塊。葡萄胎病人入院前不長(zhǎng)時(shí)間自然流產(chǎn)者，能承受清宮手術(shù)者，應(yīng)立即清宮。排出時(shí)間長(zhǎng)者，有感染征象者，應(yīng)用抗生互控制數(shù)日后進(jìn)行清宮。

35葡萄胎栓塞

水泡狀胎塊可隨血運(yùn)轉(zhuǎn)移或游走至身體其他部位，最常見的是肺和陰道，并可在局部形成出血灶。小量栓子或未經(jīng)嚴(yán)密檢查，有可能自行消退。國(guó)內(nèi)報(bào)告，1例因用催產(chǎn)素引產(chǎn)而引起葡萄胎廣泛性肺轉(zhuǎn)移，發(fā)生肺小動(dòng)脈痊攣綜合征，死于肺水腫，心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，能被自身免疫抑制而消失。目前發(fā)現(xiàn)后仍以實(shí)行化療為好。子宮穿孔：葡萄胎時(shí)子宮壁很薄很軟，因此吸刮宮時(shí)易發(fā)生穿孔，為了防止穿孔，第一次清宮時(shí)，不宜刮宮過甚，疑有殘存，可在1周后行第2次刮宮。

36感染：反復(fù)陰道出血，容易引起感染，術(shù)前可給抗生素，一旦發(fā)生感染，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，積極應(yīng)用抗生素治療。惡變

成為侵蝕性葡萄胎或絨癌。惡變率約為10%～20%。卵巢黃素化囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

多發(fā)生在葡萄胎排出后。發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)切除扭轉(zhuǎn)的子宮附件。

37βHCG正?；貧w曲線清宮后8周降至陰性最長(zhǎng)不超過12－14周。持續(xù)性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3個(gè)月，HCG未降至正常，呈持續(xù)陽性，多數(shù)發(fā)生惡變。

葡萄胎惡變：胎塊完全排空后3個(gè)月，HCG未降至正?；蛴稚仙虺霈F(xiàn)肺或陰道轉(zhuǎn)移。38隨訪1、血HCG測(cè)定：清宮后每周一次至連續(xù)3次正常；正常后：每月隨訪1次，至少半年每半年1次，共隨訪兩年。

1次/周×3月→1次/2周×3月→1次/月×6月→1次/半年×1年。共隨訪2年。2、注意轉(zhuǎn)移癥狀：陰道流血咳嗽咯血陰道結(jié)節(jié)3、其他項(xiàng)目：婦檢胸片B超4、嚴(yán)格避孕1－2年，宜用外用避孕套。（宮內(nèi)節(jié)育器-穿孔或混淆子宮出血的原因。雌激素類避孕藥有促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)的作用,不宜采用,,）

39預(yù)后完全性葡萄胎排空后

15%侵犯子宮

4%發(fā)生轉(zhuǎn)移部分性葡萄胎

4%發(fā)展為持續(xù)性葡萄胎一般不轉(zhuǎn)移40=葡萄胎的護(hù)理41病例分析28床，劉靜，女性，23歲，1－0－0－0，因“停經(jīng)56天，下腹脹痛4天，b超示葡萄胎4-16擬“葡萄胎”入院。入院查體：T37.0℃P80次/分R20次/分BP115/65mmHg，有惡心、嘔吐早孕反應(yīng)，胃納差，二便尚調(diào)，舌紫暗、苔薄白、脈沉遲而澀

專科檢查:外陰已婚式,陰毛呈倒三角形分布,陰道暢,粘膜正常,宮頸無舉痛，無接觸性出血,無抬舉痛,宮體前位,增大如孕2個(gè)月大小,表面光滑,質(zhì)地軟,活動(dòng)度可,輕壓痛,附件區(qū)未觸及異常包塊,無壓痛。42輔助檢查：B超（2011－04-16）：宮體增大，內(nèi)部回聲均勻，宮腔內(nèi)見大小73*26cm妊娠囊，（孕囊的標(biāo)準(zhǔn)大小應(yīng)該是停經(jīng)天數(shù)-正常月經(jīng)周期+5)囊內(nèi)未見胚胎，胎盤附著子宮前壁，部分呈暴風(fēng)雪樣改變，大小47*21cm。血HCG＞200000mIU/ml。血常規(guī)：血紅蛋白98.5，中性78.3尿常規(guī)：白細(xì)胞168個(gè)/微升，﹢﹢診斷：鬼胎（陽虛血淤）部分性葡萄胎43做好術(shù)前準(zhǔn)備，于4-17行吸宮術(shù)，術(shù)中吸刮出組織物及血液約100ml，見小水泡術(shù)中感宮壁粗糙，刮出物見水泡樣組織，手術(shù)順利，術(shù)后子宮收縮好，予抗感染、縮宮等治療。44葡萄胎診斷依據(jù)病史：停經(jīng)后腹痛體征：子宮增大變軟，刮出物刮出物見水泡樣組織。輔助檢查：血HCG）＞200000mIU/ml。B超：子宮內(nèi)膜增厚不均、宮內(nèi)孕囊樣回聲，胎盤附著子宮前臂壁，部分呈暴風(fēng)雪樣改變。病理：45護(hù)理評(píng)估社會(huì)、心理狀況46護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與貧血，清宮術(shù)及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。預(yù)感性悲哀：與切盼胎兒，又被明確診斷為葡萄胎有關(guān)。恐懼：與疾病對(duì)健康的威脅及將要接受清宮術(shù)有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏疾病的信息及隨訪知識(shí)有關(guān)。47護(hù)理目標(biāo)病人情緒穩(wěn)定，正視疾病，積極配合治療。病人無感染發(fā)生病人了解葡萄胎疾病的知識(shí)，能陳述隨訪方法及其重要性。48護(hù)理措施一、一般護(hù)理：婦科一般常規(guī)護(hù)理。二、心理護(hù)理：評(píng)估患者焦慮的程度，用恰當(dāng)?shù)姆椒ㄡ槍?duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)。耐心講解治療方法與治療效果，列舉成功的病例，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬對(duì)患者多加關(guān)心、愛護(hù)。49三、對(duì)癥護(hù)理陰道出血的護(hù)理：觀察腹痛及陰道流血情況，檢查陰道排出物內(nèi)有無水泡狀胎塊組織，并保留會(huì)陰墊，以評(píng)估出血量及排出物的性質(zhì)。大失血者，密切觀察血壓、脈搏、呼吸等，建立靜脈通路，做好輸液、輸血的準(zhǔn)備。預(yù)防感染50觀察有無轉(zhuǎn)移癥狀，