宮頸癌篩查與HPV檢測(cè)

宮頸癌篩查與HPV檢測(cè)2目錄√世界范圍內(nèi)，宮頸癌是婦女第二大常見(jiàn)惡性腫瘤；在一些發(fā)展中國(guó)家，是婦女的頭號(hào)死因；世界范圍內(nèi)每年約有萬(wàn)宮頸癌新發(fā)病例，亞洲萬(wàn)占一半，中國(guó)估計(jì)有近10萬(wàn)新發(fā)病例，約占世界新發(fā)病例總數(shù)的1/5；中國(guó)每年約有3萬(wàn)婦女死于宮頸癌；我國(guó)中西部農(nóng)村，由于缺乏資金和醫(yī)療技術(shù),宮頸癌是婦女主要的衛(wèi)生問(wèn)題之一；我國(guó)城市婦女由于缺乏有組織的篩查計(jì)劃和醫(yī)學(xué)知識(shí)也面臨宮頸癌嚴(yán)重威脅；*喬友林教授，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所流行病學(xué)研究室主任中國(guó)的宮頸癌防治事業(yè)依然任重而道遠(yuǎn)！中國(guó)宮頸癌防治的機(jī)遇與挑戰(zhàn)1995年：IARC專(zhuān)題討論會(huì)：HPV感染是宮頸癌的主要病因。WHO宣布HPV是引起宮頸癌變的首要因素1800’s1960’s-80’s1970’s-80’s1980’s-90’s1990’s-與性行為相關(guān)感染因子(單純皰疹病毒)提出HPV與宮頸癌發(fā)病有關(guān)的假設(shè)克隆HPV16型、發(fā)現(xiàn)HPV的致病機(jī)理HPV被確認(rèn)為子宮頸癌主要病因楚爾.豪森2008諾貝爾生理獎(jiǎng)獲得者宮頸癌的明確病因—持續(xù)性的高危型HPV感染確定疾病疾病病理預(yù)防疾病子宮頸癌的預(yù)防史組織細(xì)胞分子2003年1925年1942年1996年2001年2006年2012年一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防宮頸癌陰道鏡PAPLBCTBSHC2careHPVGardasilHPVCervarix疫苗2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)和世界癌癥機(jī)構(gòu)(IARC)：--目前有足夠的證據(jù)表明，將高危型HPV檢測(cè)作為初步篩查可以減少宮頸癌的發(fā)生率及死亡率。早在2005年就已明確HPV檢測(cè)用于宮頸癌篩查7目錄√8國(guó)外權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)于HPV檢測(cè)用于宮頸癌篩查的推薦

美國(guó)ASCCP指南更新歷程

-------HPV檢測(cè)（雜交捕獲二代技術(shù)）推動(dòng)ASCCP宮頸癌篩查指南的更新2001美國(guó)ASCCP指南推薦采用HPVDNA檢測(cè)用于ASCUS婦女的分流管理2006年ASCCP和2009ACOG指南推薦HPVDNA檢測(cè)+液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查（30歲以上婦女）2012/2013年ASCCP發(fā)表指南將聯(lián)合篩查間隔延長(zhǎng)至5年美國(guó)NCI組織的采用雜交捕獲二代技術(shù)進(jìn)行的著名ALTS研究，即ASCUS/LISILTriageStudy研究數(shù)據(jù)發(fā)表來(lái)自歐洲7項(xiàng)研究薈萃分析和長(zhǎng)達(dá)6年隨訪數(shù)據(jù)顯示：聯(lián)合篩查（雜交捕獲二代技術(shù)）與單獨(dú)采用細(xì)胞學(xué)篩查的CIN的累積發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比結(jié)果美國(guó)Kaiser醫(yī)學(xué)中心采用雜交捕獲二代技術(shù)對(duì)近100萬(wàn)婦女長(zhǎng)達(dá)9年的篩查隨訪研究數(shù)據(jù)結(jié)果美國(guó)ASCCP指南對(duì)于HPV檢測(cè)用于宮頸癌篩查的推薦2012年ASCCP、ACS、ASCP共同發(fā)布宮頸癌篩查新指南，將聯(lián)合篩查雙陰性篩查間隔年限，延長(zhǎng)至5年ASCCP聯(lián)合全球25家權(quán)威機(jī)構(gòu)，成立6個(gè)小組共同回顧分析1995-2011年間1萬(wàn)多篇文獻(xiàn)，并專(zhuān)門(mén)篩選了399篇文獻(xiàn)用來(lái)分析評(píng)估分子檢測(cè)在篩查中的應(yīng)用。結(jié)論推薦中明確指出：雜交捕獲二代技術(shù)（HC2HPV檢測(cè)）是目前全球大規(guī)模篩查中應(yīng)用最為廣泛有效的方法，任何HPV檢測(cè)方法（包括HPV分型）與雜交捕獲二代技術(shù)相比，其臨床性能目前并不明確，有待進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。2012ASCCPsupportinginformationASCCP指南對(duì)于HPV檢測(cè)方法的推薦

MOrigoni,et,al.HPV-DNAtestingforcervicalcancerprecursors:fromevidencetoclinicalpractice.ecancer2012,6:2582012年歐洲宮頸癌篩查指南推薦2012年歐洲指南推薦高危型HPV檢測(cè)用于宮頸癌初篩雜交捕獲二代技術(shù)

被歐洲專(zhuān)家和指南認(rèn)可是宮頸癌初篩一線首選歐洲篩查指南：HPV檢測(cè)方法的評(píng)估HPV檢測(cè)被歐洲指南作為30歲以上女性宮頸癌初篩的首選，并推薦了HPV檢測(cè)技術(shù)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)待驗(yàn)證HPV檢測(cè)的臨床靈敏度≥CIN2，必須達(dá)到雜交捕獲二代技術(shù)（HC2）的90%以上（30歲以上婦女），宮頸采樣標(biāo)本要與基于人群的研究，使用HC2檢測(cè)，可以或不聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。待驗(yàn)證HPV檢測(cè)的臨床特異度≥CIN2，必須達(dá)到雜交捕獲二代技術(shù)（HC2）的98%以上（30歲以上婦女）。GuidelinesforhumanpapillomavirusDNAtestrequirementsforprimarycervicalcancerscreeninginwomen30yearsorolder”byMeijersetal.,(2009)2015年歐洲EUROGIN宮頸癌篩查指南推薦將常見(jiàn)的HPV檢測(cè)技術(shù)分為兩類(lèi)：二代雜交捕獲法HC2及所有PCR方法進(jìn)行人群為基礎(chǔ)的臨床實(shí)驗(yàn)（其中CIN2+60例），重復(fù)率大于87%所有HPV檢測(cè)技術(shù)，性能不低于金標(biāo)準(zhǔn)—雜交捕獲二代技術(shù)的臨床性能的95%，方可用于宮頸癌的初篩2015.2EUROGINMeeting2015年歐洲EUROGIN大會(huì)推薦HPV檢測(cè)用于宮頸癌初篩2015年歐洲EUROGIN大會(huì)確定了HPV檢測(cè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)保證初篩的效果WHO指南對(duì)于HPV檢測(cè)用于宮頸癌篩查的推薦1415WHOguidelinesforscreeningandtreatmentofprecancerouslesionsforcervicalcancerprevention.?WorldHealthOrganization20132013年WHO推薦的三種篩查方法：HPV檢測(cè)，細(xì)胞學(xué)檢查，VIA檢查。首推高危型HPV作為宮頸癌初篩首選方法推薦高危型HPV檢測(cè)cut-off值≥1.0pg/ml這是雜交捕獲二代技術(shù)（HC2)所特有的判斷標(biāo)準(zhǔn)WHO指南對(duì)于HPV檢測(cè)用于宮頸癌篩查的推薦16目錄√目前中國(guó)HPV檢測(cè)行業(yè)現(xiàn)狀截至2014年底，共有27個(gè)廠家超過(guò)60種HPV檢測(cè)產(chǎn)品技術(shù)種類(lèi)繁多進(jìn)口/國(guó)產(chǎn)……FDA/CE/CFDA……雜交捕獲法/膜雜交法/熒光定量PCR法……臨床醫(yī)生的困惑那些方法準(zhǔn)確性高？那些結(jié)果有臨床意義？18CvCxCases/100,000051015202515-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-64>65Age(years)HPVPrevalence(%)02468101214161820HPVCervicalCancerSources:NCISEERData,1990-94;Melkertetal.,1993.IntJCanc53:919.HPV感染和宮頸癌的發(fā)生率感染HPV病毒不代表患宮頸癌—設(shè)定檢測(cè)閾值非常重要19還沒(méi)有發(fā)生細(xì)胞學(xué)改變的患者，病毒感染量較低就不會(huì)進(jìn)展為CIN病變，病毒感染量較高則有發(fā)生CIN病變的風(fēng)險(xiǎn)；已經(jīng)發(fā)生細(xì)胞學(xué)改變的患者，病毒感染量較低則轉(zhuǎn)歸的幾率較高，病毒感染量較高則進(jìn)展的幾率較高；CIN病變進(jìn)展為高級(jí)病變無(wú)CIN病變CIN轉(zhuǎn)歸WHOguidelinesforscreeningandtreatmentofprecancerouslesionsforcervicalcancerprevention.?WorldHealthOrganization2013WHO宮頸癌篩查指南推薦HPV檢測(cè)陽(yáng)性判斷值≥當(dāng)Cutoff值在時(shí)，無(wú)論是自體采樣還是醫(yī)生直接采樣，臨床性能都是最優(yōu)的HC2設(shè)定臨床陽(yáng)性判斷值即：，相當(dāng)于病毒載量為5000拷貝/檢測(cè)J.L.BELINSON*,Y.L.QIAO

etalShanxiProvincecervicalcancerscreeningstudyII:Self-samplingforhigh-riskhumanpapillomaviruscomparedtodirectsamplingforhumanpapillomavirusandliquidbasedcervicalcytology.IntJGynecolCancer2003,13,819—826為何WHO宮頸癌篩查指南推薦此陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)-----準(zhǔn)確性好該臨床陽(yáng)性判斷值多次重復(fù)試驗(yàn)一致性、臨床敏感性最佳100000.111010010000.11101001000

RLU/PC(Observed)PanelAPanelB

RLU/PC(Expected)為何WHO宮頸癌篩查指南推薦此陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)

-----重復(fù)性好各HPV檢測(cè)結(jié)果判斷閾值23HPV檢測(cè)檢測(cè)技術(shù)分析敏感度Cobas4800實(shí)時(shí)定量PCR80-2400拷貝Cervista酶切信號(hào)放大625-1250拷貝AbbottMolecular實(shí)時(shí)定量PCR500-5000拷貝HC2或careHPV雜交捕獲5000拷貝亞能PCR+斑點(diǎn)雜交3000拷貝凱普PCR+斑點(diǎn)雜交3000拷貝幾種HPV檢測(cè)的探針設(shè)計(jì)HC2HPV檢測(cè)“全長(zhǎng)雞尾酒”探針技術(shù)CobasHPV&AbbottHPV(12+2Real-timePCR)“寡核苷酸探針”技術(shù)8000bp，基于全長(zhǎng)，涵蓋HPVDNA所有區(qū)域14種不同型別探針混合準(zhǔn)確，不漏診約200bp，僅基于L1片斷，

非全長(zhǎng)僅3種探針混合病毒基因缺失、突變會(huì)造成漏診約100-150bp，僅基于L1片斷，非全長(zhǎng)僅1種通用探針病毒基因缺失、突變會(huì)造成漏診其他國(guó)產(chǎn)PCR方法“寡核苷酸探針”技術(shù)HPV16HPV18HPV31HPV33HPV35HPV39HPV45HPV51HPV52HPV56HPV58HPV59HPV68HPV66HPV病毒基因組為環(huán)狀雙鏈DNA，含有~8000個(gè)堿基對(duì)。HPV16HPV1812種HR通用探針13種HR通用探針“由于L1開(kāi)放編碼框架在整合過(guò)程中發(fā)生缺失，使用L1引物會(huì)導(dǎo)致2–3%的假陰性結(jié)果”Caponeetal,ClinCancerResearch2000,6:4171-4175“使用共同的L1引物，擴(kuò)增后結(jié)果顯示，在56份樣本中有23例的L1片段缺失”

Karlsenetal,JCM1996,34(9):2095-2100(Invasivecervicalcarcinomapopulation)“在PCR檢測(cè)系統(tǒng)中，應(yīng)該使用多種共同引物和型別特異性引物”Karlsenetal,JCM1996,34(9):2095-2100(Invasivecervicalcarcinomapopulation)惡性進(jìn)展和與宿主細(xì)胞DNA整合時(shí)，可以造成病毒基因L1片段的大量缺失HPV病毒基因L1片段缺失導(dǎo)致漏診全基因組探針