糖化血紅蛋白與糖尿病管理

糖化血紅蛋白與糖尿病管理糖化血紅蛋白與糖尿病管理糖化血紅蛋白與糖尿病管理糖化血紅蛋白是在高血糖作用下的糖化反應(yīng)的產(chǎn)物主要形式：1c，還有1a1、1a2及1b三種形成過程：與血糖濃度成正比，且保持120天左右，可以反映患者近8～12周的血糖控制情況。β鏈的氨基葡萄糖的醛基快速可逆前1c（不穩(wěn)定）1c（穩(wěn)定）不可逆緩慢糖化血紅蛋白是在高血糖作用下的糖化反應(yīng)的產(chǎn)物主要形式：1c，還有1a1、1a2及1b三種形成過程：與血糖濃度成正比，且保持120天左右，可以反映患者近8～12周的血糖控制情況。β鏈的氨基葡萄糖的醛基快速可逆前1c（不穩(wěn)定）1c（穩(wěn)定）不可逆緩慢血紅蛋白的組成其名字都是因?yàn)樗鼈兊目焖傧疵撔再|(zhì)可以通過陽離子交換色譜法定量測試而得來的HbHbA1aHbA1bHbA1cHbA0HbA1HbA(??)HbA2()HbF()97%0.5%2.5%6%94%80%目錄1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)影響1c測定結(jié)果的因素各血糖監(jiān)測指標(biāo)在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應(yīng)用1c及其他血糖監(jiān)測指標(biāo)目錄1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)影響1c測定結(jié)果的因素各血糖監(jiān)測指標(biāo)在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應(yīng)用1c及其他血糖監(jiān)測指標(biāo)1c是糖尿病監(jiān)測的重要指標(biāo).1993,329:977-986.().1998;352:837-853.美國1型糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT

）英國2型糖尿病控制與并發(fā)癥關(guān)系研究（UKPDS）

充分肯定了強(qiáng)化治療在預(yù)防血管并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展中的重要作用最具權(quán)威的兩大糖尿病臨床研究1c與糖尿病微血管病變HbA1c水平與微血管并發(fā)癥DCCT/EDICUKPDS研究ADVANCEACCORDVADT隨機(jī)分組前瞻性控制性1c與死亡HbA1c水平與死亡DCCT/EDICUKPDS研究ADVANCEACCORDVADT隨機(jī)分組前瞻性控制性1c與糖尿病大血管病變HbA1c水平與大血管并發(fā)癥DCCT研究UKPDS研究ADVANCEACCORDVADT隨機(jī)分組前瞻性控制性分析結(jié)果顯示：

1c水平為糖尿病患者心血管事件的獨(dú)立預(yù)測危險(xiǎn)因素E.2004,141(6):421-431.HbA1c=1%外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病0-20%-10%-30%-50%-40%0-20%-10%-30%-50%-40%15%17%18%28%下降率下降率冠心病冠心病卒中1型糖尿病2型糖尿病(RR=1.15)(RR=1.32)(RR=1.18)(RR=1.17)(RR=1.28)32%降低1c減少并發(fā)癥危險(xiǎn)微血管并發(fā)癥心肌梗塞1c37%14%糖尿病相關(guān)死亡21%1%,.2000;321:405–412早期強(qiáng)化血糖控制對心血管病變起長遠(yuǎn)的有益影響反之，早期血糖控制不佳不僅有利于并發(fā)癥的發(fā)生，亦難以控制其發(fā)展。代謝記憶效應(yīng)目錄1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)影響1c測定結(jié)果的因素各血糖監(jiān)測指標(biāo)在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應(yīng)用1c及其他血糖監(jiān)測指標(biāo)糖化血紅蛋白水平反映的是在檢測前120天內(nèi)的平均血糖水平人體內(nèi)紅細(xì)胞的壽命一般為120天，在紅細(xì)胞死亡前，血液中糖化血紅蛋白含量也會(huì)保持相對恒定。1c與抽血時(shí)間、患者是否空腹、是否使用胰島素等因素?zé)o關(guān)。,1976,41:820-824.1c是長期血糖控制情況的良好指標(biāo)臨床醫(yī)師對1c的了解程度

影響糖尿病控制效果.NJ1990,323(15):1021-1025.A組B組一年后患者1c水平（P<0.005）10.1%下降到9.5％不變1c大于10％的患者人數(shù)46%下降到30%45%上升到50%240例糖尿病患者分為2組，檢測1c1次/3個(gè)月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的相關(guān)研究A組：醫(yī)生了解患者1c值B組：醫(yī)生不了解患者1c值患者對1c的理解良好

可能會(huì)獲得更好的血糖控制效果英國學(xué)者開展的問卷調(diào)查研究E..200923.[]對1c有良好理解者：26.5%對1c理解良好的患者很可能在與飲食策略相關(guān)的自我保健以及運(yùn)動(dòng)和自我血糖監(jiān)測的自我效能上表現(xiàn)更好，并由此獲得更好的血糖控制糖尿病指南中1c的地位和控制目標(biāo)糖尿病聯(lián)盟和組織1c控制目標(biāo)美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（）≤6.5%美國糖尿病學(xué)會(huì)/歐洲糖尿病學(xué)會(huì)（）＜7%國際糖尿病聯(lián)盟（）＜6.5%世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)（）≤6.5%中國糖尿病指南（2010）＜7.0%在各大糖尿病聯(lián)盟和組織制定的糖尿病管理指南中，1c都是起始和改變治療的最重要參考指標(biāo)，并且有明確的治療目標(biāo)（、、熊本研究幫助確定）：國際糖尿病聯(lián)盟()的建議將1c的控制目標(biāo)定為＜6.5%對于那些難以達(dá)到這個(gè)控制目標(biāo)的患者任何1c的改善都能帶來獲益，而且需要根據(jù)血糖水平、血糖穩(wěn)定性及治療方式調(diào)整每2~6個(gè)月監(jiān)測一次1c.2.2005.美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（）的建議需要根據(jù)患者當(dāng)前的1c水平、空腹及餐后2h血糖評價(jià)血糖控制情況、制定治療模式；隨后的2~3個(gè)月堅(jiān)持調(diào)整治療使1c達(dá)到控制目標(biāo)1c≤6.5%；2~3個(gè)月治療后血糖沒達(dá)標(biāo)，需要采用更強(qiáng)有力的治療；.2007;131:1-68.美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（）的建議在藥物治療方案中1c更是重要的參考指標(biāo)；從未使用過藥物的2型糖尿病患者，如果1c為67%，需要起始一種藥物治療；如果1c為78%，需要開始聯(lián)合治療；如果1c為810%，需要起始進(jìn)行強(qiáng)化的聯(lián)合治療以控制空腹及餐后的高血糖，并需要考慮胰島素治療，在1c水平高于10%時(shí)需要起始或進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療。.2007;131:1-68.目錄1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)影響1c測定結(jié)果的因素各血糖監(jiān)測指標(biāo)在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應(yīng)用1c及其他血糖監(jiān)測指標(biāo)影響1c測定結(jié)果的因素血糖水平年齡血紅蛋白的類型及水平地域的壽命社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和心理狀態(tài)種族飲食和藥物妊娠特殊的糖尿病類型其他疾病狀態(tài)檢測方法1c的測定結(jié)果取決于血糖水平1c相關(guān)性平均血糖水平空腹血糖餐后血糖.1990,16(7):33-40..2002,25(2):275-278.C.,2000,50:225-230..,2008,31（8）:1-6.M2006,29(7):619-624.3個(gè)月后1c與過去3個(gè)月平均血糖（）之間的線性回歸關(guān)系.,2008,31（8）:1-6.1c與過去3個(gè)月平均血糖的相關(guān)性外周毛細(xì)血管血糖監(jiān)測：每周3天，每天7次動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測：每4周一次（每5分鐘一次持續(xù)48h）0周4周8周12周eAGmg/dl=28.7×HbA1c－46.7或eAGmmol/l=1.59×HbA1c－2.59R2=0.84，P＜0.0001300例1型DM，300例2型DM，100名正常人

1c與平均血糖的濃度關(guān)系（詳見官方網(wǎng)）站1c(%)()()5975.461267.071548.6818310.2921211.81024013.41126914.91229816.5年齡的影響血糖水平隨年齡增長而增加，因而1c，也將隨年齡而變化?，F(xiàn)在的1c控制目標(biāo)并沒有因年齡而異制定不同的標(biāo)準(zhǔn)。.,2008,31:1991-1996.血紅蛋白的類型及水平的影響任何引起血紅蛋白數(shù)量與質(zhì)量變化的因素都會(huì)對糖化血紅蛋白的測定結(jié)果產(chǎn)生影響。一些血紅蛋白亞型，如、、和β地中海貧血等會(huì)干擾一些1c檢測方法的準(zhǔn)確性。目前許多檢測方法都可對大部分常見血紅蛋白亞型進(jìn)行校正，也可采用不受血紅蛋白亞型影響的試劑。.2005;51:776-778.T.J1993;99(2):137-41.L.2001;47(2):153-63.地域的影響地域?qū)?c的檢測結(jié)果的影響是因?yàn)檠t蛋白水平的差異高海拔地區(qū)人群的血紅蛋白水平與平原、低海拔地區(qū)人群的血紅蛋白水平差異很大，所測得的1c值不能真實(shí)反應(yīng)平均血糖水平壽命的影響任何改變紅細(xì)胞壽命的因素都將導(dǎo)致1c結(jié)果不準(zhǔn)確壽命降低，1c降低：溶血性貧血、活動(dòng)性出血和（壽命縮短為~29天）。壽命增加，1c升高：脾切除術(shù)后、再生障礙性貧血時(shí)，紅細(xì)胞清除障礙或網(wǎng)織紅細(xì)胞生成減少。D.2006,52(9-10):477-481..1999,45(4):569.Y.2007,53(7):1394-1395.妊娠婦女血容量增加，血色素降低，因此其1c水平較非妊娠婦女低，不能真實(shí)反應(yīng)平均血糖水平。.J2005,63(7):256-259.áG.2000,68:420-424.妊娠的影響特殊的糖尿病類型進(jìn)展迅速的1型糖尿?。罕┌l(fā)性1型糖尿病發(fā)病急驟：一般糖尿病癥狀在1周內(nèi)就迅速發(fā)展為酮癥酸中毒。血糖與1c分離：血糖較高而1c接近正常，一般不超過8.5%。胰島β細(xì)胞功能極差：胰島功能幾乎完全喪失，血尿中胰島素及C肽極低。其他疾病狀態(tài)酗酒和肝炎抗病毒藥物病毒唑的主要副作用是溶血性貧血甲亢：脂質(zhì)過氧化糖尿病血液透析感染TJ20041,10(15):2284-6..2007,53(3-4):179-81.2004,342(1-2):187-92.M2007,18(3):896-903.M2008,4(9):482-483.2006,22(12):1242-7.飲食和藥物影響大劑量水楊酸鹽維生素C和E嚴(yán)重的鐵缺乏阿司匹林某些抗感染藥物L(fēng)2001,47(2):153-63.HJ2000,71(5):1115-22.200715,43(8):1124-1131.1996,15(5):458-61.Y2001,72(6):774-778.,2006,372(1-2):206-209.檢測方法的影響當(dāng)糖化血紅蛋白遺傳學(xué)異常或是生化修飾異常時(shí)，不同的檢測方法所測定的1c結(jié)果可能不同。費(fèi)城染色體異常的慢性粒細(xì)胞白血?。貉t蛋白變異體和1c共洗脫1c值偏高：采用A1C2.2+糖化血紅蛋白分析儀檢測1c值偏低：采用系統(tǒng)檢測不影響準(zhǔn)確性：采用2000、等方法L,,2001,47(2):153-163.目錄1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)影響1c測定結(jié)果的因素各血糖監(jiān)測指標(biāo)在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應(yīng)用1c及其他血糖監(jiān)測指標(biāo)血糖監(jiān)測指標(biāo)及其變遷監(jiān)測指標(biāo)：尿糖、血糖、糖化血清蛋白及糖化血清白蛋白、糖化血紅蛋白。尿糖、酮體隨機(jī)血糖指導(dǎo)治療以緩解高血糖癥狀檢測技術(shù)進(jìn)步證據(jù)積累：糖尿病慢性并發(fā)癥是慢性高血糖的結(jié)果尿糖被毛細(xì)血管血糖檢測取代糖化蛋白成為常規(guī)監(jiān)測的重要部分1975年以前

上世紀(jì)80年代.2004,27(7):1761-1773.尿糖：產(chǎn)生及局限性尿糖的產(chǎn)生：血糖濃度超過腎糖閾時(shí)，尿液中的葡萄糖不能被腎小管完全重吸收而隨尿一同排出，反映2次排尿期間幾小時(shí)內(nèi)的血糖情況。局限性：不能準(zhǔn)確反映即刻血糖水平的高低：受腎糖閾、藥物、膀胱神經(jīng)病變影響。在預(yù)防低血糖和高血糖方面價(jià)值有限：不能區(qū)分低血糖、正常血糖或輕中度的高血糖。血糖監(jiān)測的局限性易受飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)及應(yīng)激等影響只能反映即刻血糖水平波動(dòng)性和瞬間性缺乏對患者全天血糖變化的全面監(jiān)測會(huì)遺漏一天當(dāng)中血糖動(dòng)態(tài)變化的重要信息糖化血清蛋白（）定義：血清中葡萄糖與各種蛋白質(zhì)（主要是白蛋白）發(fā)生緩慢非酶促糖化反應(yīng)的產(chǎn)物。果糖胺評價(jià)糖尿病近期血糖控制水平的有效指標(biāo)反映近1~3周內(nèi)平均血糖水平可在血糖降低后1周左右降低優(yōu)點(diǎn)：敏感度高、特異強(qiáng)不受即時(shí)血糖濃度、年齡、飲食、藥物、妊娠等急性變化的影響對血糖濃度的臨時(shí)波動(dòng)反應(yīng)不敏感局限性：受白蛋白濃度的影響白蛋白發(fā)生變化的疾?。ㄈ缒I病綜合癥、肝硬化、異常蛋白血癥）急性時(shí)相反應(yīng)之后，標(biāo)本溶血初開秋,周淑華.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2005,(34):955.許翔,丁莉莉.實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,2(3):341.糖化血清白蛋白（）定義：葡萄糖與白蛋白結(jié)合后稱為，反映患者過去2~3周平均血糖水平優(yōu)點(diǎn)：某些影響1c的因素對測定無影響不受進(jìn)食、膽紅素、尿酸、肌酐、血紅蛋白及維生素C的干擾不受肝腎疾病、溶血性貧血和蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)異常對血漿蛋白量的影響某些影響的因素對測定無影響血液蛋白質(zhì)濃度發(fā)生變化時(shí)（如腎病綜合癥、肝硬化、異常蛋白血癥）不受急性時(shí)相反應(yīng)的影響.J2007,54(1):139-44.糖化血紅蛋白（1c）1c是紅細(xì)胞中血紅蛋白與葡萄糖持續(xù)且不可逆地進(jìn)行非酶促蛋白糖化反應(yīng)的產(chǎn)物。

1c監(jiān)測的重大影響=胰島素問世，已成為評價(jià)糖尿病長期血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病管理的基石。糖尿病流行病學(xué)研究和療效考核的有效檢測指標(biāo)。目錄1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)影響1c測定結(jié)果的因素各血糖監(jiān)測指標(biāo)在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應(yīng)用1c及其他血糖監(jiān)測指標(biāo)血糖監(jiān)測指標(biāo)血糖的測定反映的是某一點(diǎn)(測定當(dāng)時(shí))的血糖水平，是糖尿病的微觀控制指標(biāo)糖化血清蛋白的測定反映的是過去2周～3周內(nèi)的血糖的平均水平1c的測定反映的是過去2個(gè)月～3個(gè)月中血糖的平均水平，是糖尿病的宏觀指標(biāo)自我血糖監(jiān)測（）血糖監(jiān)測的頻率取決于臨床條件，危急情況（住院患者或新生兒低血糖）下的血糖監(jiān)測時(shí)間間隔可以從30分鐘到24小時(shí)以上不等；自我血糖監(jiān)測（）作為糖尿病自我管理的一部分，可以幫助患者及時(shí)了解自身血糖的變化，積極參與糖尿病控制及治療、按需調(diào)整行為及藥物干預(yù)，并及時(shí)向醫(yī)務(wù)工作者咨詢的手段。適用人群所有使用胰島素治療的糖尿病患者非胰島素治療的2型糖尿病患者實(shí)行短期集中可能有益的情況：有低血糖癥狀；感染，旅行或應(yīng)激；正在調(diào)整用藥，營養(yǎng)和/或體力活動(dòng)；改變生活習(xí)慣，如要住學(xué)校，開始新的工作或改變工作時(shí)間；糖化血紅蛋白水平正在惡化；對于疾病的性質(zhì)和/或治療方案（非藥物和藥物）對血糖控制作用不清楚或者不全面；妊娠或計(jì)劃妊娠。.2.2009.血糖監(jiān)測時(shí)間理想的血糖監(jiān)測：全天血糖譜的測定5點(diǎn)法:空腹+三餐后2小時(shí)+睡前7點(diǎn)法：三餐前+三餐后2小時(shí)+睡前8點(diǎn)法：三餐前+三餐后2小時(shí)+睡前+凌晨餐后2小時(shí)以進(jìn)餐第一口飯計(jì)時(shí)

血糖監(jiān)測的頻率非藥物治療者:2次/天，2，每周1天?？诜笛撬幬镏委熣撸涸陂_始服藥的前兩周，每周連續(xù)測3天5點(diǎn)法血糖，即空腹、餐后2小時(shí)和睡前血糖。血糖穩(wěn)定后，每周只需測1天的2和睡前血糖。胰島素治療者:5～7次/天，每周1～2天。每月至少監(jiān)測凌晨3:00血糖1次，以確認(rèn)有無夜間低