感染科護理查房一例

感染科護理查房一例責任護士：張亭亭1編輯ppt基本情況：姓名：胡素云性別：女年齡：43歲

民族：漢婚姻：已婚籍貫：天津醫(yī)保：有職業(yè)：無入院方式：平車入院

入院時間：2012年2月15日2編輯ppt主訴：四肢皮膚出血點，血小板減少9年，帶狀皰疹伴左頭痛1年加重伴惡心、嘔吐10天入院3編輯ppt入院診斷：結締組織病頭痛待查①中樞神經系統(tǒng)感染？②免疫相關性：神經精神狼瘡帶狀皰疹4編輯ppt目前診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、隱球菌性腦膜炎5編輯ppt入院體檢：T:36.7℃P：92次/分R：20次/分BP：120/90m?；颊甙l(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清楚，滿月臉，右額部色素沉著，皮膚黏膜未見皮疹、出血點、黃染?；颊哳i抵抗，雙側頜下，頸前頸后未觸及腫大的淋巴結。雙側瞳孔等大等圓，雙側對光反射存在，鞏膜不黃染，口腔可見白斑。神經系統(tǒng)雙側膝反射存在，雙側babinski(+)oppenheim(+)chaddock(+)6編輯ppt現病史：患者于入院前9年出四肢現皮膚出血點，齒齦出血，月經量增多于外院診斷為“流血性貧血，埃文斯綜合癥”給予甲強龍，環(huán)磷酰胺，雷公藤治療。入院前5年于我院門診就診，經檢查診斷“結締組織病，SLE”繼續(xù)激素，免疫抑制劑治療，病情間斷反復。7編輯ppt現病史：入院前1年出現左側頸面部帶狀皰疹，此后持續(xù)左側頭痛。入院前10天左側頭痛加劇伴左眼不適，惡心、嘔吐。為進一步診治，收入我科?；颊咴髟V其周圍環(huán)境有鴿子的住戶。8編輯ppt既往史：患者否認冠心病，糖尿病等家族遺傳病史；否認肝炎，結核等傳染病史；否認外傷手術史；甲減史8年，頭痛劇烈時血壓可達190/100mmHg，服用替米沙坦，平素血壓不高。9編輯ppt個人史和家族史個人史：適齡結婚，育有1女，曾做過人流2次家族史：妹妹患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡10編輯ppt實驗室檢查患者自2月15日入院后多次給予行腰穿術測腦脊液壓力及腦脊液生化，藥敏+培養(yǎng)等檢查。其具體情況如下圖。11編輯ppt實驗室檢查腦脊液檢查由圖表可知患者腦脊液的壓力在逐漸下降，其生化檢查白細胞數，蛋白含量均為下降趨勢，所以表明現在的治療情況是有效的。12編輯ppt實驗室檢查患者于2月15號腦脊液檢查中發(fā)現隱球菌，其診斷明確。故使用了兩性霉素B抗真菌治療，在用藥過程中不斷監(jiān)測其血常規(guī)、肝腎功能及血鉀情況。其具體情況如圖13編輯ppt實驗室檢查14編輯ppt實驗室檢查由上圖可見患者在用藥的過程中出現了肝功能的損害和低血鉀等情況。15編輯ppt實驗室檢查：其他實驗室檢查：a、2月16日查血游離甲功：游離三碘甲狀原氨酸（FT3）3.44pmol/l↓(3.5-6.5pmol/l)；超敏甲狀腺素6.896ulu/ml↑(0.3-5.0ulu/ml)b、2月17日查血測鐵蛋白回報：鐵蛋白：340.39ng/ml↑(2.6-204ng/ml)。c、2月22日患者頭MR結果顯示：①右側顳葉梗塞灶②腦白質稀疏③雙側篩竇、蝶竇，左側額竇及右側上頜竇炎。16編輯ppt入院后治療：患者入院后給予內科護理常規(guī)，一級護理，普食，日測四次體溫，記出入量，氧氣吸入，心電、血壓、血氧、呼吸監(jiān)護，病危已通知家屬。17編輯ppt治療經過：2月15日患者入院后頭痛劇烈，給予腰穿測顱內壓419cmH2O。并給予甘露醇、甘油果糖交替使用脫水治療。患者既往有SLE、甲減史給予硫唑嘌呤調節(jié)免疫力，優(yōu)甲樂治療甲狀腺疾病。2月16腦脊液報告回報新型隱球菌，診斷明確，為隱球菌腦膜炎。故在補鉀的基礎上給予5-氟胞嘧啶和兩性霉素B治療。18編輯ppt治療經過兩性霉素B由小劑量2mg開始避光使用靜脈泵輸入80ml/h。同時給予甲強龍40mg靜點減少副作用。由于患者頭痛劇烈，再次給予腰穿術減壓，將甘露醇，甘油果糖調整為250ml,Q6h交替靜點。經神內科會診建議使用燈盞花靜脈輸人活血化瘀，通絡止痛?？诜S生素B1，甲鈷胺營養(yǎng)神經。19編輯ppt治療經過：2月22日患者血鉀3.4mmol/l，給予補達秀1.5g,qid口服。2月23日患者主訴靜點甘露醇后頭痛緩解明顯，而甘油果糖效果不佳，故遵醫(yī)囑將甘露醇改為250ml,Q8h輸入，停用甘油果糖。2月24日患者BP156/110mmHg，給予絡活喜5mg,Qd口服。2月28日患者頭痛減輕，甘露醇改為250ml，Q6h。兩性霉素B增量至100mg，為減輕副作用改為40ml/h靜脈泵輸入延長輸注時間。并停靜滴甲強龍改口服美卓樂。20編輯ppt治療經過：3月6日，患者病情好轉，無主訴頭痛，將甘露醇減至250ml，Q12h脫水治療。復查肝功GGT641U/L,LDH288U/L,出現肝功損害，加用葡醛內酯進行保肝治療。3月10日現患者病情較以前減輕，生命體征平穩(wěn)，生活可部分自理故遵醫(yī)囑改一級為二級，停病危，停心電、呼吸、血氧監(jiān)護。定期監(jiān)測血鉀及肝腎功能。21編輯ppt護理問題及措施1、潛在并發(fā)癥：腦疝①患者入院后多次進行腰穿測腦脊液壓力其值均高，其顱內壓高故遵醫(yī)囑給予甘露醇降低顱內壓防止腦疝的發(fā)生。②密切觀察病人的病情，加強對病人意識，瞳孔和生命體征的觀察，并做好記錄。一旦發(fā)現病人頭痛加劇伴噴射性嘔吐，瞳孔大小不一，煩躁或意識障礙及時通知醫(yī)生做好搶救準備。③囑患者保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習慣，多食富含纖維素的食物，保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑，防止用力排便使顱內壓增高發(fā)生意外。效果評價:患者現病情平穩(wěn)，沒有腦疝的發(fā)生，但會繼續(xù)對其病情、意識及生命體征進行密切觀察。22編輯ppt護理問題及措施2、電解質紊亂：與長期使用激素和兩性霉素B有關。①因為患者的用藥如激素、兩性霉素B可以造成鉀的丟失，故在飲食方面指導患者多攝入富含鉀的食物如香蕉、橘子和綠色蔬菜等。②指導患者正確遵醫(yī)囑用藥如口服補達秀補鉀。要堅持規(guī)律用藥，不要自己隨便增減用量，或是隨意停藥。23編輯ppt護理問題及措施③密切觀察病情變化，準確記錄重癥記錄單。發(fā)現病人發(fā)生抽搐或心電圖異常，及時通知醫(yī)生。效果評價:患者現在血鉀維持在3.0mmol/l以上，相對穩(wěn)定。24編輯ppt護理問題及措施3、疼痛：頭痛，與顱內壓增高有關①患者剛入院時疼痛劇烈為此我們給患者提供安靜、舒適的住院環(huán)境。囑患者臥床休息，防止發(fā)生跌倒。②密切觀察病人的病情，加強對病人意識，瞳孔和生命體征的觀察，并做好記錄。一旦發(fā)現病人頭痛加劇伴噴射性嘔吐，瞳孔大小不一，煩躁或意識障礙及時通知醫(yī)生做好搶救準備。25編輯ppt護理問題及措施③用藥護理：遵醫(yī)囑使用甘露醇脫水治療，輸注甘露醇時使用前注意檢查藥物是否有結晶，靜脈通路是否通暢，防止藥物外滲，輸注時要注意速度為全速，30分鐘輸完，以保證脫水降顱壓的效果。每次用藥后患者主訴頭痛明顯減輕。④安慰患者，滿足患者的需要，避免焦慮、緊張。指導患者聽輕音樂來轉移注意力，減輕疼痛?；颊咧髟V聽音樂緩解疼痛的效果尚可。效果評價：患者主訴用藥及聽輕音樂后疼痛減輕。26編輯ppt護理問題及措施4、活動無耐力：與頭痛劇烈和鉀代謝紊亂有關①囑患者臥床休息尤其是頭痛劇烈時要絕對臥床休息，在病床一側加床擋，防止患者墜床。為患者做好基礎護理和生活護理。同時我們?yōu)椴∪藙?chuàng)造安排安靜的環(huán)境，保證病人充足的睡眠。床頭懸掛警示牌，提示患者、家屬及醫(yī)務人員的以重視。②密切觀察病人的病情，及時發(fā)現患者的需求并解決，將呼叫器置于患者的手邊，為患者提供及時便捷的生活幫助。27編輯ppt護理措施及問題③囑患者加強營養(yǎng)及鍛煉，病情允許的情況下，有家人或醫(yī)務人員的陪同下可在床邊適當的增加活動量，提高肌力。但要告知患者勿自己下床，以防跌倒。④合理飲食，多食用富含維生素、纖維素的食物。同時注意鉀的補充。效果評價：患者主訴肌力較以前提高。

428編輯ppt護理問題及措施5、有感染的危險A有呼吸道感染的危險：與患者長期臥床有關B患者有PICC導管其置管處有感染的危險29編輯ppt預防呼吸道感染①減少探視，保持病室空氣新鮮，按時通風，定時紫外線照射消毒病室。②指導患者每日碳酸氫鈉注射液漱口保持口腔清潔，由于患者長期臥床我們指導患者學會有效咳嗽咳痰的正確方法，防止發(fā)生肺感染。③囑患者注意防寒保暖，預防感冒。注意手衛(wèi)生，防止病從口人。效果評價：患者主訴無口腔潰瘍，無咳嗽咳痰。3330編輯pptPICC的護理及無菌操作a、注意導管的日常維護，我們在picc留置24小時后做了第一次敷料更換，此后每周兩次定期更換敷料，每周更換肝素帽和思樂扣，操作中注意無菌技術及妥善固定導管。發(fā)現穿刺孔處有滲血、敷料潮濕或松動時也及時更換了敷料。b、注意觀察患者有無高熱，導管穿刺部位有無滲出物，疼痛。準確記錄日常維護登記表。發(fā)現問題及時處理。效果評價：患者picc置管部位敷料干燥清潔，患者主訴置管部位無疼痛不適。

31編輯ppt護理問題及措施6、焦慮：與長期身體不舒服，頭痛劇烈，擔心病情有關①患者剛入院時顱內壓增高頭痛劇烈，患者經常難以忍受，害怕自己的疾病不能治愈故出現了焦慮的負面情緒，針對這一問題我們與患者做了有效的溝通，實施心理護理，為患者介紹疾病知識，告知患者有關病情的治療及護理過程，解除患者焦慮，介紹正面案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。②保持環(huán)境安靜、整潔，增加患者的舒適度，以減輕患者的焦慮。32編輯ppt護理問題及措施③關心、幫助患者，取得患者的信任。每天都會與患者溝通，發(fā)現問題及時解決。④告知患者靜脈及口服藥物的名稱及作用。向患者解釋各種檢查的目的及注意事項，解除焦慮。效果評價：患者現在焦慮消失，能積極的配合治療，對病情的治愈充滿信心。33編輯ppt護理問題及措施7、潛在并發(fā)癥：兩性霉素B的毒副作用A

兩性霉素B的毒副作用：常見寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肝、腎、心肌、造血系統(tǒng)損害、低血鉀、房性陣發(fā)性心動過速，亦有發(fā)生心室纖顫死亡的報道。B應用兩性霉素B靜脈滴注時應注意以下幾點：①輸液速度宜慢，控制在20-30dr/min；一般加入5%葡萄糖500ml溶液內六小時內滴注完畢。②輸液瓶放入棕色避光袋內，以防光線照射破壞兩性霉素B。

34編輯ppt護理問題及措施③兩性霉素B先用注射用水稀釋，再用5%葡萄糖溶液500mL稀釋，不宜用生理鹽水稀釋，且輸注前后要有間隔液，以免與其他液體產生沉淀。

④藥液輸注前可使用甲強龍40mg，減少藥物的副作用。⑤如使用期間出現嚴重反應，可暫時停藥并對癥處理。C密切觀察患者的用藥反應，如有無發(fā)熱、抽搐、心電圖異常，發(fā)現問題及時通知醫(yī)生。并定期監(jiān)測患者的血尿常規(guī)、肝腎功能及血鉀情況。35編輯ppt健康教育1、指導患者注意保暖防寒，保持皮膚和口腔清潔，防止感染。清洗皮膚時要用溫水清洗，避免接觸刺激性物品如化妝品，禁用堿性肥皂。2、指導病人避免可以誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的誘發(fā)因素，如陽光照射、藥物和手術等。為避免日曬和寒冷刺激，在室內掛窗簾，穿長衣長褲。避免接受各種預防接種。36編輯ppt健康教育3、用藥指導：指導患者堅持遵醫(yī)囑服藥，不要擅自改變藥物的劑量或突然停藥。同時注意觀察藥物的副作用。兩性霉素B是隱球菌腦膜炎的首選藥物之一，用藥期間要定期監(jiān)測血、尿常規(guī)，肝腎功能和血鉀。病人要頻繁的抽血，我們?yōu)椴∪俗隽私忉尮ぷ鞑⑷〉貌∪说呐浜?。指導病人多攝入高鉀食物如香蕉，橘子和綠色蔬菜。37編輯ppt健康教育4、指導病人有關PICC的注意事項：a指導病人保持置管部位的清潔干燥，不要擅自撕下貼膜，貼膜有卷曲、松動或貼膜下有汗液時應及時請護士更換。b指導病人可以洗澡或淋浴但要注意避免弄濕敷料。c天氣很熱又潮濕時，透明敷料可能由于出汗的原因粘不住，此時可以使用紗布敷料。d定期去PICC門診進行導管的維護，發(fā)現問題及時解決。38編輯