中國新生兒復(fù)蘇指南新版本

中國新生兒復(fù)蘇指南1編輯ppt復(fù)蘇指南的內(nèi)容主要包括8個部分：復(fù)蘇前的準(zhǔn)備工作、初步復(fù)蘇、正壓通氣、氣管插管、胸外按壓、藥物、早產(chǎn)兒復(fù)蘇，以及復(fù)蘇后的處理等。2編輯ppt較前增加了“復(fù)蘇前的準(zhǔn)備”一節(jié)，包括“產(chǎn)前咨詢、組成團(tuán)隊(duì)、檢查物品”。1.產(chǎn)前咨詢：分娩前要問產(chǎn)科人員4個問題：孕周多少？羊水清嗎？預(yù)期分娩的新生兒數(shù)目？有何高危因素？根據(jù)這些問題決定配備的人員及準(zhǔn)備的復(fù)蘇物品。2.組成團(tuán)隊(duì)：每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員。如果有高危因素，則需要多名醫(yī)務(wù)人員，組建一個完整的復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)。復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)組建后，先確定團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)。任何經(jīng)過正規(guī)新生兒復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員都可以作為團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)。團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)不但要熟知新生兒復(fù)蘇流程，而且要有很強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)能力，但并非是高年資或者行政職務(wù)很高者。復(fù)蘇過程中，團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)站在能直接觀察和指揮團(tuán)隊(duì)成員工作的位置。當(dāng)團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)需要集中精力直接參與某一具體操作時，最好把領(lǐng)導(dǎo)工作交給其他有資格的組員，并用清晰的語言告訴大家這一變化，避免混亂。3.檢查物品：準(zhǔn)備復(fù)蘇所需要的所有儀器和材料，確保齊全且功能良好。使用復(fù)蘇器械快速檢查表核對器械和設(shè)備，見下表。3編輯ppt4編輯ppt復(fù)蘇觀點(diǎn)的變遷和Apgar評分5編輯ppt

新生兒窒息：是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒并導(dǎo)致全身多臟器損害的一種病理生理狀況，是圍產(chǎn)期新生兒死亡和致殘的主要原因之一。6編輯ppt復(fù)蘇觀點(diǎn)的變遷：目前國際上采用的新生兒復(fù)蘇流程和步驟，基本上都與窒不窒息無關(guān)，完全無需先診斷窒息再開始復(fù)蘇，而是一出生就開始復(fù)蘇，故應(yīng)稱新生兒復(fù)蘇而不是新生兒窒息復(fù)蘇；再者，凡能降低新生兒窒息發(fā)生率的事件，必定在窒息發(fā)生之前而不是之后，那么既然認(rèn)同復(fù)蘇能降低新生兒窒息發(fā)生率，就必在窒息之前就已發(fā)生（實(shí)際上也是），若再習(xí)稱新生兒窒息復(fù)蘇似表明復(fù)蘇仍處在窒息之后，道理上顯然就前后相悖，站不住腳了。7編輯ppt

對Apgar評分診斷價(jià)值的質(zhì)疑：㈠雖然可識別新生兒有無抑制，但不能區(qū)別抑制的病因；㈡低評分不等同于窒息，低評分的原因可能不是宮內(nèi)缺氧；㈢早產(chǎn)兒由于肌張力弱和對刺激反應(yīng)差，其評分可能低于正常；㈣沒有突出呼吸抑制，把相同的分值賦予了重要性并不相同的5個成分；㈤1分鐘評分與遠(yuǎn)期預(yù)后無明顯相關(guān)性，5分鐘低評分與預(yù)后相關(guān)性更強(qiáng)；㈥主要不足之處在于敏感性高而特異性低，常導(dǎo)致窒息診斷擴(kuò)大化。8編輯pptApgar評分可作為評價(jià)窒息的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇效果的手段，但不能指導(dǎo)復(fù)蘇，因?yàn)樗荒軟Q定何時應(yīng)開始復(fù)蘇，也不能對復(fù)蘇過程提供決策。評分敏感性高而特異性低，臍動脈血?dú)猓╬H、BE）特異性較高而敏感性較低，兩者結(jié)合可增加其準(zhǔn)確性。單純評分低但血pH正常，不診斷新生兒窒息，可診斷“低Apgar評分”。但考慮到目前國際、國內(nèi)疾病診斷編碼的現(xiàn)狀，對于“低Apgar評分”患兒，目前仍可列入新生兒窒息的診斷。9編輯ppt臍血血?dú)饽壳坝捎诟骷壹{入對象的標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量、采樣時間和部位、標(biāo)本儲存時間、肝素化方法等的不同，報(bào)道的出生時臍動脈的血?dú)庹７秶煌耆恢隆v史沿用已久的診斷胎兒窘迫的標(biāo)準(zhǔn)是臍動脈血pH＜7.00。ACOG和AAP鑒于絕大部分pH＞7.00的新生兒并無病癥，故選擇pH＜7.0作為診斷新生兒窒息的閾值。但也有分別采用＜7.05、7.1、7.15、7.2和（或）BE＜-10mmol/L、BE＜-12mmol/L、BE＜-14mmol/L、BE＜-20mmol/L作為閾值者。國內(nèi)教材多采用pH＜7.20，BE＜-12mmol/L為新生兒酸中毒的標(biāo)準(zhǔn)。10編輯ppt2013年中國新生兒專業(yè)委員會提出的新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)建議：①產(chǎn)前具有可能導(dǎo)致窒息的高危因素；②1分鐘或5分鐘評分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；③臍動脈血pH＜7.15；④排除其他引起低評分的病因。以上②-④為必要條件，①為參考指標(biāo)。11編輯ppt新生兒復(fù)蘇學(xué)組提出關(guān)于結(jié)合Apgar評分及臍動脈血?dú)夥治鰌H診斷新生兒窒息的具體方案如下：輕度窒息：評分1分鐘≤7分，或5分鐘≤7分，伴臍動脈血pH＜7.2.重度窒息：評分1分鐘≤3分，或5分鐘≤5分，伴臍動脈血pH＜7.0.只有輕度窒息和重度窒息，輕中度歸為輕度窒息。12編輯ppt新生兒在出生瞬間可能有呼吸，但在1分鐘時卻出現(xiàn)了呼吸暫停，這種情況的1分鐘評分為0分，這種情況盡管少見，但的確有新生兒哭之后發(fā)生呼吸暫停，需要刺激或復(fù)蘇氣囊正壓通氣。新生兒有節(jié)律規(guī)則且有力的呼吸，但有呻吟、鼻煽或三凹征，往往呼吸頻率增快，應(yīng)評2分。有些醫(yī)師會因?yàn)樾律鷥河泻粑狡榷o他們評1分。呼吸的評分標(biāo)準(zhǔn)是把呼吸看成沒有、喘息樣或節(jié)律不規(guī)則、強(qiáng)有力且節(jié)律規(guī)則，而并不涉及呼吸窘迫，只要呼吸規(guī)則而有力就給2分，即使有呻吟、三凹征也不應(yīng)減分。13編輯ppt胎糞污染：I度為淺綠色，尚清亮；II度為黃綠色，渾濁；III度為棕黃色或墨綠色，稠厚。近年來也有專家認(rèn)為羊水糞染不都是胎兒窘迫的表現(xiàn)，部分胎兒成熟后，腸道生理性的蠕動或偶爾臍帶受壓都有可能使胎糞排出。故不能單憑羊水糞染診斷胎兒窘迫，需要綜合考慮孕婦其他臨床高危因素及監(jiān)測結(jié)果分析。14編輯ppt

新生兒復(fù)蘇15編輯ppt在ABCD復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個步驟：1.快速評估（或有無活力評估）和初步復(fù)蘇；2.正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測；3.氣管插管正壓通氣和胸外按壓；4.藥物和（或）擴(kuò)容。16編輯ppt評估-決策-實(shí)施的程序在整個復(fù)蘇過程中不斷重復(fù)。評估主要基于以下3個體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度。通過評估這三個體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效。其中心率對于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。17編輯ppt快速評估：出生后立即快速評估4項(xiàng)指標(biāo)。1.足月嗎？2.羊水清嗎？3.有哭聲或呼吸嗎？4.肌張力好嗎？如4項(xiàng)均為“是”，應(yīng)快速徹底擦干，和母親皮膚接觸，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。如有1項(xiàng)為“否”，則需復(fù)蘇，進(jìn)行初步復(fù)蘇。18編輯ppt常規(guī)護(hù)理：嬰兒和母親在一起；徹底擦干，必要時清理呼吸道；母嬰皮膚接觸；保溫和維持正常體溫；處理臍帶；繼續(xù)評估。19編輯ppt初步復(fù)蘇：1.保溫：產(chǎn)房溫度25-28℃，足月兒輻射臺設(shè)置32-34℃，或腹部體表溫度36.5℃，早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設(shè)置。2.體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。3.吸引：必要時。用吸球或吸管（12F或14F）先口后鼻。過度用力吸引可導(dǎo)致喉痙攣，可刺激迷走神經(jīng)引起心動過緩，并可延遲自主呼吸出現(xiàn)。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間（＜10秒），吸引器的負(fù)壓不超過100mmHg（13.3kPa）。20編輯ppt4.羊水胎糞污染時的處理：2015年美國新生兒復(fù)蘇指南不再推薦常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（無論有無活力）。根據(jù)我國國情，推薦如下：當(dāng)羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力：有活力時，繼續(xù)初步復(fù)蘇；無活力時，應(yīng)在20秒內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應(yīng)快速清理口鼻后盡快開始正壓通氣。5.擦干和刺激：徹底擦干即是對新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無呼吸，用手輕拍或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次易誘發(fā)自主呼吸。如仍處于呼吸暫停，需要正壓通氣。21編輯ppt正壓通氣：一、指征：㈠呼吸暫停或喘息樣呼吸㈡心率＜100次對有以上指征者，要求在黃金一分鐘內(nèi)實(shí)施有效的正壓通氣。如果新生兒有呼吸，心率＞100次/分，但有呼吸困難或持續(xù)發(fā)紺，清理氣道、脈搏血氧飽和度監(jiān)測，可常壓給氧或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），特別是早產(chǎn)兒。但在持續(xù)氣道正壓通氣或常壓給氧后，新生兒氧飽和度不能維持在目標(biāo)值，可以考慮嘗試正壓通氣。22編輯ppt二、氣囊面罩正壓通氣：1.壓力：通氣壓力需要20-25cmH2O，少數(shù)嚴(yán)重患兒可用2-3次30-40cmH2O壓力通氣。2.頻率：40-60次/分。3.用氧：縣級以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、空氣壓縮器及脈搏血氧飽和度儀。正壓通氣要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行。胎齡≥35周的開始用空氣，胎齡＜35周的開始空氧混合儀調(diào)至21%~30%濃度的氧，流量調(diào)節(jié)至10L/min。然后根據(jù)血氧飽和度逐漸調(diào)整氧濃度。胸外按壓時給氧濃度要提高到100%。23編輯ppt4.評估心率：計(jì)數(shù)6秒，乘10。有條件可用3導(dǎo)心電圖。5.判斷有效通氣：有效的通氣表現(xiàn)為胸廓起伏良好，心率迅速增快，血氧迅速上升。6.矯正通氣步驟：如達(dá)不到有效通氣，需做矯正通氣步驟，包括：MRSOPA：調(diào)整面罩、擺正體位、吸引口鼻、張開口腔、增加壓力、考慮替代氣道（氣管插管或喉罩氣道）。矯正通氣后，如心率＜100次/分，可進(jìn)行氣管插管或使用喉罩氣道。24編輯ppt7.評估及處理：經(jīng)30秒有效正壓通氣后，①如有自主呼吸且心率≥100次/分，可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)血氧飽和度值決定是否常壓給氧；②如心率60~99次/min，再評估通氣，必要時再做MRSOPA，可考慮氣管插管正壓通氣。③經(jīng)過30s有效正壓通氣（胸廓有起伏），心率＜60次/min，再評估通氣技術(shù)，必要時再做MRSOPA，如心率仍＜60次/min，給予氣管插管，增加給氧濃度至100%，開始胸外按壓。25編輯ppt8.其他：持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2分鐘）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開放狀態(tài)。胃管插入的長度應(yīng)等于鼻梁到耳垂然后到劍突與臍的中點(diǎn)。26編輯ppt27編輯ppt三、1.自動充氣式氣囊：連接氧氣導(dǎo)管，不用儲氧氣，供40%氧；用密閉式儲氧器，供100%氧；管狀儲氧器，供90%氧。

2.氣流充氣式氣囊：可提供PEEP。

3.T-組合復(fù)蘇器：是一種由氣流控制、有壓力限制的機(jī)械裝置，能提供恒定的吸氣峰壓（PIP）及呼氣末正壓（PEEP）。推薦縣及縣以上醫(yī)療單位使用，預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓20-25cmH2O、呼氣末正壓5cmH2O、最大氣道壓40cmH2O。本裝置容易操作，使用靈活，壓力輸出穩(wěn)定，操作者不易疲勞。對早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。28編輯ppt四、喉鏡下經(jīng)口氣管插管；1.指征：①需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞的；②氣囊面罩正壓通氣無效或要延長時；③胸外按壓時；④經(jīng)氣管注入藥物時；⑤需氣道給表面活性物質(zhì)；⑥特殊情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。29編輯ppt2.氣管插管整個操作要求在20-30秒內(nèi)完成。3.判斷氣管導(dǎo)管位置的方法：①聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合。②胸骨上切跡摸管法：小指尖垂直置于胸骨上切跡上，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)時小指尖觸摸到管端，則表示管端已達(dá)到氣管中點(diǎn)。③體重法：

體重（g）

插入深度（cm）10006-720007-830008-940009-1030編輯ppt4.確定插管成功的方法：①胸廓起伏對稱；②聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下。③無胃部擴(kuò)張；④呼氣時導(dǎo)管內(nèi)有霧氣；⑤心率、血氧飽和度和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)；⑥有條件可使用呼出CO2檢測器，可快速確定氣管導(dǎo)管位置是否正確。31編輯ppt5.喉罩氣道：（1）指征：①新生兒存在口、唇、舌、上腭和頸部的先天性畸形，面罩–氣囊難以形成良好的氣道密封，或使用喉鏡觀察喉有困難或不可能時；②面罩氣囊正壓通氣無效及氣管插管正壓通氣不可能或不成功時.（2）使用喉罩氣道的幾個限制：①不能用于從氣道內(nèi)吸引分泌物；②如需要壓力較高的正壓通氣，空氣可從聲門與喉罩之間的空隙中漏出，導(dǎo)致肺通氣不充分；③很少有在施行胸外按壓時使用喉罩氣道的報(bào)道，但如氣管插管不成功且需要胸外按壓時,嘗試用喉罩正壓通氣配合胸外按壓是合理的；④當(dāng)需要?dú)夤軆?nèi)給藥時，推薦喉罩氣道依據(jù)尚不充分，因?yàn)闅夤軆?nèi)給藥可由喉罩漏進(jìn)食道而不進(jìn)入肺；⑤喉罩氣道不能用于很小的新生兒，目前最小的喉罩氣道用于體重＞2000g的新生兒。許多報(bào)告描述喉罩已用于體重1500~2000g早產(chǎn)兒。一些報(bào)告已將1號喉罩氣道成功用于體重＜1500g的極低出生體重兒。32編輯ppt6.胸外按壓：①指征：有效正壓通氣30秒后心率＜60次/分。在正壓通氣同時須進(jìn)行胸外按壓。②要求：此時應(yīng)氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，胸外按壓時給氧濃度增加至100%。③方法：胸外按壓的位置為胸骨下1/3（兩乳頭連線中點(diǎn)下方）。按壓深度為胸廓前后徑的1/3。有拇指法和雙指法。推薦拇指法。④胸外按壓和正壓通氣的比例：比例為3：1，即90次/分按壓和30次/分呼吸。33編輯ppt⑤.胸外按壓的時間：研究顯示，新生兒的自主循環(huán)可能要在胸外按壓開始后60s左右恢復(fù)，因此，在建立了協(xié)調(diào)的胸外按壓和正壓通氣后，可在60s后短時間（6s）停止按壓同時評估心率，要盡量避免中斷胸外按壓，因?yàn)榘磯和Ｖ购?，冠狀動脈灌注減少，延遲心臟的恢復(fù)。⑥.胸外按壓時心率的評估：（1）如心率≥60次/min，停止胸外按壓，以40~60次/min頻率繼續(xù)正壓通氣，給氧濃度可減至40%。（2）如心率＜60次/min，檢查正壓通氣和胸外按壓操作是否正確，是否給予100%濃度的氧，如正壓通氣和胸外按壓操作皆正確，做緊急臍靜脈插管，給予腎上腺素。34編輯ppt7.藥物：新生兒復(fù)蘇時很少需要用藥。㈠腎上腺素：①指征：至少30s有效的正壓通氣（胸廓有起伏）和60s胸外按壓配合100%濃度的氧正壓通氣后，心率持續(xù)＜60次/分。在沒有建立有效通氣（胸廓無起伏）以前，不應(yīng)用腎上腺素。②劑量：新生兒復(fù)蘇應(yīng)使用1：10000的腎上腺素。靜脈用量0.1-0.3ml/kg；氣管內(nèi)用量0.5-1ml/kg。給予腎上腺素后1min評估心率，必要時3-5分鐘重復(fù)1次。③給藥途徑：首選臍靜脈或骨髓腔給藥，不推薦外周靜脈給藥。如未完成或無條件行臍靜脈插管時，可氣管內(nèi)快速注入，若需重復(fù)給藥，則應(yīng)選擇靜脈途徑。35編輯ppt㈡擴(kuò)容劑：①指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時。②擴(kuò)容液可選擇生理鹽水或乳酸格林液。大量失血補(bǔ)充需要輸入Rh陰性的O型紅細(xì)胞。推薦生理鹽水。③方法：首次劑量10ml/kg，建議臍靜脈或骨髓腔給藥，不建議外周靜脈。速度要慢，給藥時間在5~10min以上。必要時可重復(fù)擴(kuò)容1次。臍靜脈插管：是靜脈注射的最佳途徑。沿臍跟部用線打一個松的結(jié)，如在切斷臍帶后出血過多，可將此結(jié)拉緊。在夾鉗下離皮膚約2cm處用手術(shù)刀切斷臍帶，可在11、12點(diǎn)位置看到大而壁薄的臍靜脈。臍靜脈導(dǎo)管連接三通和5ml注射器，充以生理鹽水，導(dǎo)管插入臍靜脈2-4cm，抽吸有回血即可。早產(chǎn)兒插入稍淺。插入過深，則高滲透性藥物和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。36編輯ppt新生兒復(fù)蘇的特殊情況

情況

病史/臨床癥狀

措施氣道機(jī)械性阻塞

1.胎糞或黏液阻塞

2.后鼻孔閉鎖

3.咽部氣道畸形（Robin綜合征）1.胎糞羊水污染/胸廓運(yùn)動不良2.哭時紅潤，安靜時發(fā)紺3.舌后墜進(jìn)入咽喉上方將其堵塞，空氣進(jìn)入困難1.氣管導(dǎo)管吸引胎糞/正壓通氣2.口咽氣道或氣管導(dǎo)管插入口咽部.3.俯臥體位，后鼻咽插管或喉罩氣道肺功能損害1.氣胸

2.胸腔積液

3.先天性膈疝1.呼吸困難，雙肺呼吸音不對稱，持續(xù)發(fā)紺2.呼吸音減低，持續(xù)發(fā)紺3.雙肺呼吸音不對稱，持續(xù)發(fā)紺舟狀腹1.胸腔穿刺術(shù)2.立即氣管插管，正壓通氣，胸腔穿刺術(shù)，引流放液3.氣管插管，正壓通氣，插入胃管。心臟功能損害1.先天性心臟病

2.胎兒失血1.持續(xù)發(fā)紺/心動過緩2.蒼白，對復(fù)蘇反應(yīng)不良1.診斷評價(jià)2.擴(kuò)容，可能包括輸血37編輯ppt早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題1.體溫管理：置于合適中性溫度溫箱，保持新生兒的腋下溫度在36.5~37.5℃。小于32周復(fù)蘇時可用塑料袋保溫。2.正壓通氣時控制壓力：不穩(wěn)定的間歇正壓給養(yǎng)易使其受傷。推薦T-組合。3.避免肺泡萎陷：小于30周、有自主呼吸或呼吸困難的早產(chǎn)兒，盡早使用CPAP。根據(jù)情況選擇性使用PS。有專家仍然推薦對于極早產(chǎn)兒（胎齡＜26周）預(yù)防性給予肺表面活性物質(zhì)，因?yàn)檫@一部分早產(chǎn)兒持續(xù)氣道正壓通氣的失敗率較高。預(yù)防性給予肺表面活性物質(zhì)需在新生兒心率穩(wěn)定后實(shí)施，氣管插管給予肺表面活性物質(zhì)需在雙肺聽到呼吸音或拍攝胸部X射線片后由相應(yīng)的專家完成。38編輯ppt4.維持血流動力學(xué)穩(wěn)定：由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。復(fù)蘇時注意保溫、避免使用高滲藥物、操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。5.缺氧后器官功能監(jiān)測：注意尿量、心率、心律。6.減少氧損傷：不推薦早產(chǎn)兒復(fù)蘇用超過60%濃度的氧。39編輯ppt正常新生兒生后10分鐘內(nèi)動脈導(dǎo)管前氧飽和度正常值1min60-65%2min65-70%

3min70-75%4min

75-80%5min80-85%10min85-95%40編輯ppt瀕死兒的復(fù)蘇41編輯ppt1.瀕死兒的復(fù)蘇：瀕死兒也稱近死產(chǎn)兒，指出生時完全無心跳或僅有幾下心跳，但經(jīng)過有效的復(fù)蘇后，至1分鐘甚至5分鐘能恢復(fù)緩慢心跳，此時進(jìn)行評分可能得分，即通常所說的0-1分。42編輯ppt2.娩出后屬于真正的“死產(chǎn)”還是“瀕死兒”狀態(tài)，在刻不容緩的復(fù)蘇現(xiàn)場做出判斷并非易事也無必要，即刻進(jìn)行快速和高質(zhì)量的復(fù)蘇是關(guān)鍵。2/3的瀕死兒可復(fù)蘇成功，且復(fù)蘇成功的患兒中2/3都是正常的，即使是超低出生體重兒也有50%的存活機(jī)會。43編輯ppt3.常規(guī)復(fù)蘇，應(yīng)確保每次分娩時至少有一名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場。但瀕死兒復(fù)蘇現(xiàn)場最好有3-4名分工明確、配合密切、技術(shù)嫻熟的復(fù)蘇人員在場。對于瀕死兒的復(fù)蘇應(yīng)做為一種極端情況，進(jìn)行特殊處理，不能墨守成規(guī)，應(yīng)該靈活掌握。44編輯ppt4.復(fù)蘇順序：氣管插管正壓通氣是瀕死兒復(fù)蘇的關(guān)鍵措施，生后即刻應(yīng)由技術(shù)熟練的復(fù)蘇者完成氣管插管人工通氣，并配合進(jìn)行胸外按壓。此時，常規(guī)的吸痰、搽干、刺激等動作均需暫緩，正壓通氣、胸外按壓幾乎同時進(jìn)行。胸外按壓一旦開始，切忌中斷，如還沒有插管就誤行胸外按壓則不妥，待要插管時按壓會被迫中斷。建議復(fù)蘇開始即可使用100%的氧氣。考慮復(fù)蘇時正壓通氣可能較普通復(fù)蘇時快，因此建議氧氣流量增加至10-15L/min。45編輯ppt對羊水胎糞污染的瀕死兒插管后究竟先吸引胎糞還是先正壓通氣，要視不同情況，若見氣管內(nèi)有胎糞涌出，或感覺胎糞特別粘稠，堵塞氣管導(dǎo)管，則應(yīng)先行胎糞吸引，動作迅速。若估計(jì)胎糞不多，或胎糞不很粘稠，則應(yīng)首先保證氧合，立即接復(fù)蘇氣囊加壓給氧。若在正壓通氣時，導(dǎo)管內(nèi)有胎糞或（和）羊水涌出，量少可繼續(xù)復(fù)蘇，直至復(fù)蘇轉(zhuǎn)紅，心搏有力。46編輯ppt胸外按壓每分鐘至少100次，且不必與呼吸同步。胸外按壓120-140次/分，達(dá)到正常新生兒心率，人工通氣按60-80次/分。壓力根據(jù)各人經(jīng)驗(yàn)不必按照常規(guī)的20cmH2O開始，并強(qiáng)調(diào)2分鐘無中斷的心肺復(fù)蘇。瀕死兒的復(fù)蘇幾乎一定會用藥，且需盡早使用。無論氣管用藥還是臍靜脈給藥，開始用藥量要足夠，即開始就用最大量。指南并未推薦外周靜脈應(yīng)用腎上腺素，特別是瀕死兒，血液循環(huán)極差，外周靜脈用藥基本無效且成功穿刺的幾率極小，應(yīng)特別引起注意。47編輯ppt對于腎上腺素使用后無法恢復(fù)心率的患兒，往往存在嚴(yán)重的酸中毒，在保證有效通氣的情況下，可使用5%碳酸氫鈉，每次3ml/kg（約2mmol/kg），用等量注射用水稀釋，按1mmol/（kg.min）速率經(jīng)臍靜脈推注，2分鐘以上推注完畢。如有效復(fù)蘇超過10分鐘以上監(jiān)測不到心率，其病死率達(dá)83%，即使存活，其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)77%。繼續(xù)復(fù)蘇沒有意義。48編輯ppt多臟器損傷49編輯ppt1.肺損害：①呼吸衰竭I型及II型；②需要呼吸機(jī)支持；③持續(xù)性肺動脈高壓；④肺出血；⑤新生兒窒息合并急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合癥。具備1條即可診斷，且需要胸片、血?dú)饧俺曌C實(shí)。凡無呼吸衰竭的肺炎、胎糞吸入及新生兒呼吸窘迫綜合征等肺部疾病不能列為肺損傷。肺血管擴(kuò)張劑包括：妥拉唑啉或酚妥拉明靜脈維持，NO吸入，西地那非口服或靜脈用藥，前列環(huán)素靜脈維持，硫酸鎂負(fù)荷后靜脈維持。最新研究報(bào)道用胃饑餓素可減輕缺氧導(dǎo)致的肺動脈高壓。50編輯ppt2.心臟損害：①臨床：心率減慢（＜100次/分）、心音低鈍；煩躁哭鬧、青紫、呈現(xiàn)心率衰竭表現(xiàn)；循環(huán)不良如面色蒼白、指端發(fā)紺、毛細(xì)血管再充盈時間＞3秒；嚴(yán)重心率失常和心搏驟停。②心電圖II或V導(dǎo)聯(lián)有ST-T改變持續(xù)＞2-3天。③血清肌酸激酶同工酶≥40U/L或肌鈣蛋白（cTnT）≥0.1ng/ml。④超聲：顯示新生兒右心擴(kuò)大，三尖瓣返流并有左心室壁運(yùn)動異常，心臟射血分?jǐn)?shù)常減少、心包積液、心肌收縮力降低、心輸出量減少以及肺動脈壓力增高。滿足①中至少1項(xiàng)，加上第②-④條之一可診斷心臟損害。如無臨床表現(xiàn)而僅有一項(xiàng)心肌酶增高，不可診斷。51編輯ppt3.腎損害：①臨床有少尿、無尿，尿量＜1ml/（kg.h），持續(xù)24-48小時。②血尿素氮＞7.14mmol/L，肌酐＞100umol/L。③血β2-微球蛋白和尿β2-微球蛋白是公認(rèn)的能早期反應(yīng)腎功能改變的靈敏指標(biāo)。腎小球?yàn)V過率下降血β2-微球蛋白升高，腎小管重吸收功能障礙尿β2-微球蛋白升高。④超聲：窒息缺氧主要表現(xiàn)為血流灌注阻力增大，血流速度減慢，從而使血流灌注量減少。符合上述一條即可診斷腎損害。52編輯ppt4.胃腸道損害：①喂養(yǎng)不耐受和胃滯留。②腹脹、嘔吐咖啡樣物、便血、腸鳴音減弱或完全消失。③X線呈現(xiàn)腸脹氣、僵硬腸段、間隙增厚、腸壁積氣、腸梗阻或穿孔等。只滿足第①條不可診斷胃腸道損害，滿足第②③條中一條即可診斷。53編輯ppt5.肝損害：生后1周內(nèi)血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＞80U/L。54編輯ppt腦損傷55編輯ppt一.缺氧缺血性腦?。?.臨床表現(xiàn)：是診斷HIE的主要依據(jù)，同時具備以下4條者可確診，第4條暫時不能確定者可做為擬診病例。①明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（如胎動明顯減少，胎心＜100次/分、持續(xù)5分鐘以上；羊水III度污染，胎心監(jiān)護(hù)呈現(xiàn)晚期減速及胎心變異消失，分娩過程中有明確的窒息史）。②出生時有嚴(yán)重的窒息（評分1分鐘≤3分，5分鐘≤5分，和（或）臍動脈血?dú)鈖H≤7.0.或重癥窒息經(jīng)搶救10分鐘后開始出現(xiàn)自主呼吸，或需要?dú)夤懿骞艹掷m(xù)復(fù)蘇囊正壓通氣2分鐘以上）；56編輯ppt③生后不久（生后12小時內(nèi)）出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24小時以上。（如意識障礙：興奮、激惹、肢體顫抖、睜眼時間長或凝視、過度抑制、嗜睡、昏迷；肌張力改變；原始反射異常：減弱或消失；顱壓增高或腦干癥狀：前囟壓力增高、顱縫增寬，驚厥、昏迷、呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反射遲鈍或消失，甚至中樞性呼吸衰竭）④排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。57編輯ppt2.輔助檢查：血生化檢查有相應(yīng)的變化。B超：72小時內(nèi)檢查有助于了解腦水腫、腦室內(nèi)出血、基底核、丘腦損傷和腦動脈梗死的病變類型。CT：一般生后4-7天檢查為宜。58編輯ppt二.小兒腦性癱瘓（CP）：簡稱腦癱。是指受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合癥。1.診斷需滿足以下條件：①引起腦性癱瘓的腦損傷為非進(jìn)行性；②引起運(yùn)動病變的部位在腦部；③癥狀在嬰兒期出現(xiàn)；④可合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙及其它異常；⑤除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動障礙及正常小兒暫時性的運(yùn)動發(fā)育遲緩。59編輯ppt2.以下4個基本條件必須全部符合，才能診斷產(chǎn)時窒息事件是腦癱的致病原因。①代謝性酸中毒，產(chǎn)時臍動脈血?dú)夥治鰌H＜7.0，堿缺失≥-12mmol/L；②胎齡≥34周新生兒生后早期即出現(xiàn)中、重度腦??；③腦癱類型為痙攣型或不隨意運(yùn)動型；④排除其他可能致病因素，如外傷、凝血異常、感染或遺傳異常等。60編輯ppt三.顱內(nèi)出血：1.Volpe根據(jù)頭部超聲檢查結(jié)果將腦室及腦室旁出血分為4級：I級：僅限于生發(fā)基