醫(yī)保業(yè)務(wù)管理流程

醫(yī)保業(yè)務(wù)管理流程門診部分轉(zhuǎn)院部分住院部分特殊病種結(jié)算手續(xù)在定點(diǎn)醫(yī)院及零售藥店憑社?？ㄟM(jìn)行支付，不足支付時(shí)由個(gè)人現(xiàn)金支付。在非統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店發(fā)生的門診費(fèi)用，可拿相關(guān)發(fā)票并持社?？▉?lái)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行卡上核減。門診費(fèi)發(fā)放：異地居住的未聯(lián)網(wǎng)地區(qū)的事業(yè)、企業(yè)、行政退休職工門診費(fèi)在每年12月底前發(fā)放至個(gè)人。審批手續(xù)：提供三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院住院證明，病歷復(fù)印件并蓋章、相關(guān)化驗(yàn)單，CT單、拍片單、病檢單等相關(guān)疾病的檢查單據(jù)，并由其醫(yī)院填寫(xiě)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)設(shè)的《特殊病種申請(qǐng)》單并加蓋其醫(yī)院醫(yī)務(wù)科公章，持社?？▉?lái)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。結(jié)算手續(xù)：自審批之日起后的藥費(fèi)才可報(bào)銷，需要提供的手續(xù)：1、特殊病醫(yī)療證；2、社?？?；3、在公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行刷卡結(jié)算。異地居住人員報(bào)銷需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)微機(jī)打印發(fā)票、門診處方、個(gè)人銀行賬號(hào)、開(kāi)戶銀行名稱及聯(lián)系電話。辦理住院登記：參保人員住院三天內(nèi)持本人身份證、社?？ǖ剿犪t(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)核對(duì)身份時(shí)配合醫(yī)院工作人員臨床核對(duì)身份時(shí)出示身份證及社?？ǔ鲈旱结t(yī)院收費(fèi)處核算總費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：1、由醫(yī)院結(jié)算人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定核算出參保人員應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用。自付費(fèi)用由參保人員選擇通過(guò)社?？ɑ颥F(xiàn)金支付。2、醫(yī)院結(jié)算墊付時(shí)的費(fèi)用由醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：參保人員將全部住院費(fèi)用交付醫(yī)院后，持發(fā)票、出院證、用藥明細(xì)清單及病歷復(fù)印件到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查核實(shí)清楚后方可報(bào)銷。轉(zhuǎn)院手續(xù)：持住院醫(yī)院醫(yī)生出具的轉(zhuǎn)院證明，參保人員持身份證、社?？ㄞD(zhuǎn)往省級(jí)醫(yī)院或縣級(jí)醫(yī)院。轉(zhuǎn)院手續(xù)：提供省級(jí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明、參保人員本人身份證、社?？ㄞD(zhuǎn)出省外指定醫(yī)院參保人員持發(fā)票、出院證明、用藥明細(xì)清單、社?？?、病歷復(fù)印件、轉(zhuǎn)院說(shuō)明等來(lái)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算藥費(fèi)。持轉(zhuǎn)院證明、發(fā)票、用藥明細(xì)清單、病歷復(fù)印件、醫(yī)院等級(jí)證明、參保人員社?？ǖ认嚓P(guān)資料醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核結(jié)算藥費(fèi)由醫(yī)保財(cái)務(wù)基金科將其費(fèi)用匯入本人銀行賬號(hào)兩定機(jī)構(gòu)每月10日前將上月參保人員購(gòu)藥費(fèi)及醫(yī)藥費(fèi)報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)零售藥店費(fèi)用結(jié)算時(shí)需提供費(fèi)用結(jié)算月度結(jié)算表，加蓋法人、財(cái)務(wù)印章、經(jīng)辦人簽名發(fā)票；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)需提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算單，加蓋法人、財(cái)務(wù)印章、經(jīng)辦人簽名發(fā)票；住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)需提供發(fā)票、出院證、結(jié)算單、住院人員明細(xì)表，加蓋公章。經(jīng)醫(yī)保局初審和復(fù)審、科長(zhǎng)三核、主管領(lǐng)導(dǎo)四審，稽核科終審確認(rèn)無(wú)誤后，由財(cái)務(wù)科支付相關(guān)費(fèi)用。省內(nèi)省外手工結(jié)算兩定結(jié)算經(jīng)醫(yī)保局初審和復(fù)審、科長(zhǎng)三核、主管領(lǐng)導(dǎo)四審，稽核科終審確認(rèn)無(wú)誤后，由財(cái)務(wù)科支付相關(guān)費(fèi)用。轉(zhuǎn)院省內(nèi)省外參保人員在首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診（一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院），經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無(wú)法診治的疾病，由醫(yī)院出具住院證明，蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公章后，參保人員持相關(guān)證明和身份證、社?？ㄞD(zhuǎn)住本統(tǒng)籌地區(qū)的三級(jí)醫(yī)院本省三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院刷卡結(jié)算。對(duì)于在省內(nèi)無(wú)法救治的疾病，由三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公章，參保人員持身份證、社?？ㄔ陂_(kāi)通異地就醫(yī)的地區(qū)進(jìn)行刷卡結(jié)算。在未開(kāi)通異地就醫(yī)結(jié)算的地區(qū)，參保職工需提供轉(zhuǎn)院證、出院證、機(jī)打發(fā)票、用藥明細(xì)清單、病例復(fù)印件等相關(guān)單據(jù)回參保地區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。實(shí)行省外轉(zhuǎn)診的參?；颊?，個(gè)人需承擔(dān)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用10%。醫(yī)藥費(fèi)審核支付工作流程初審受理復(fù)審稽核科審核主管領(lǐng)導(dǎo)四審檢查各項(xiàng)單據(jù)是否齊全及發(fā)票的真?zhèn)未_認(rèn)身份及疾病是否報(bào)銷范圍內(nèi)進(jìn)行電腦入院登記，確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行結(jié)算，初審人員加蓋私人印章再次檢查各項(xiàng)單據(jù)、發(fā)票的真?zhèn)?，確認(rèn)參保者的身份，對(duì)初審核結(jié)果和計(jì)算機(jī)錄入結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真詳細(xì)復(fù)核，稽核支付比例，自付自費(fèi)情況后，并加蓋印章，不合理寫(xiě)明原因退回重審醫(yī)療保險(xiǎn)科科長(zhǎng)進(jìn)行第二次復(fù)核檢查各項(xiàng)單據(jù)的完整性、待遇支出的合理性、檢查各類人員印章是否齊全，如無(wú)問(wèn)題蓋章后交于領(lǐng)導(dǎo)四審。確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行記錄登記，讓參保者簽名檢查各項(xiàng)單據(jù)的完整性，發(fā)票的真?zhèn)未霰壤暮藢?duì)，程序是否規(guī)范檢查審核、復(fù)核、科長(zhǎng)印章審核待遇結(jié)算無(wú)誤在結(jié)算單上簽字并加蓋私人印章檢查各項(xiàng)單據(jù)的完整性，發(fā)票的真?zhèn)螜z查待遇及支付范圍的合理性審核待遇結(jié)算無(wú)誤，發(fā)票合格無(wú)誤時(shí)加蓋稽核人員印章，交由財(cái)務(wù)人員手續(xù)不齊全退回基金財(cái)務(wù)科審核檢查發(fā)票的真?zhèn)?、各?xiàng)單據(jù)的完整性檢查待遇支付范圍的合理性、開(kāi)戶銀行、銀行賬號(hào)的準(zhǔn)確性三審財(cái)務(wù)人員按結(jié)算單支付相關(guān)費(fèi)用生育保險(xiǎn)藥費(fèi)支付流程到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《海南州職工生育保險(xiǎn)備案登記表》，填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容后單位領(lǐng)導(dǎo)簽字并蓋章攜帶夫妻雙方結(jié)婚證、身份證及準(zhǔn)生證復(fù)印及《海南州職工生育保險(xiǎn)備案登記表》到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，一式兩份，一份留于醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份給定點(diǎn)醫(yī)院到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡入院出院時(shí)只交報(bào)銷剩余部分即可自行出院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取和《生育申報(bào)核算表》《海南州職工生育保險(xiǎn)備案登記表》，填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容后單位領(lǐng)導(dǎo)簽字并蓋章入院時(shí)全部費(fèi)用現(xiàn)金結(jié)算出院后攜帶相關(guān)手續(xù)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷刷卡手工住院門診產(chǎn)前檢查報(bào)銷800元，在定點(diǎn)醫(yī)院刷卡結(jié)算生育所需提供的資料：1、原件：休假證明、出院證、發(fā)票用藥明細(xì)清單；2、復(fù)印件：夫妻雙方身份證、結(jié)婚證、出生證、嬰兒死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)、育齡婦女優(yōu)質(zhì)服務(wù)證。流產(chǎn)所需提供的資料：1、原件：休假證明（蓋單位公章）、出院證、發(fā)票、用藥清單、妊娠診斷證明、病歷本、醫(yī)院假條；2、復(fù)印件：夫妻雙方身份證、結(jié)婚證、參保男職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療補(bǔ)助金申報(bào)提供的材料：1、原件：發(fā)票、出院證、用藥明細(xì)清單、單位證明（蓋公章）、配偶村（居）委會(huì)出具未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證明和未就業(yè)證明；2、復(fù)印件：夫妻雙方身份證、結(jié)婚證、準(zhǔn)生證、出生證或嬰兒死亡醫(yī)學(xué)證明。所需的資料：1、提供刷卡醫(yī)院出具的出院證、結(jié)算單并蓋章；2、提供正常一月的及休假間的工資表蓋章并由本單位領(lǐng)導(dǎo)簽字蓋章；3、單位出具休假期間未發(fā)工資的證明。津貼一級(jí)審核進(jìn)行初審結(jié)算蓋章后交于復(fù)審二級(jí)復(fù)審1、檢查各項(xiàng)單據(jù)是否齊全；2、檢查待遇支付是否合理（不合理退回）；3、檢查初審的印章等；4、審核結(jié)算無(wú)誤、簽字蓋章；5、不合理寫(xiě)明原因退回重審。醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)三級(jí)復(fù)核1、檢查各項(xiàng)單據(jù)是否齊全；2、檢查待遇支付是否合理（不合理退回）；3、檢查初審、復(fù)審的印章等；4、審核結(jié)算無(wú)誤、簽字蓋章；5、不合理寫(xiě)明原因退回重審。主管領(lǐng)導(dǎo)四級(jí)復(fù)核1、檢查各項(xiàng)單據(jù)是否齊全；2、檢查待遇支付是否合理（不合理退回）；3、檢查初審、復(fù)審的印章等；4、審核結(jié)算無(wú)誤、簽字蓋章；5、不合理寫(xiě)明原因退回重審?；丝茖徍嘶鹭?cái)務(wù)科審核1、檢查各項(xiàng)單據(jù)是否齊全；2、檢查待遇支付是否合理