細(xì)菌的天然耐藥與多重耐藥(崗前培訓(xùn))

細(xì)菌的天然耐藥與多重耐藥

檢驗(yàn)科細(xì)菌室陳麗丹1/13/20231精選課件細(xì)菌耐藥

天然耐藥（固有耐藥）獲得性耐藥1/13/20232細(xì)菌的天然耐藥是指某一病原微生物對某種抗微生物藥物的天然耐藥性。這種耐藥性代代相傳。編碼這種耐藥性的基因位于病原微生物的染色體上，是由細(xì)菌染色體基因決定、垂直遺傳，不會改變的。如鏈球菌對氨基糖苷類抗生素天然耐藥；腸道G-桿菌對青霉素天然耐藥；銅綠假單胞菌對多數(shù)抗生素均不敏感。1/13/202331/13/2023腸桿菌科細(xì)菌主要天然耐藥

頭孢唑啉頭孢夫新四環(huán)素/替加環(huán)素多粘菌素B呋喃妥因摩氏摩根菌RRRRR奇異變形桿菌

RRR普通變形桿菌/潘氏變形桿菌RRRRR普羅威登菌R

RRR粘質(zhì)沙雷菌RR

RR1/13/20235非發(fā)酵菌的天然耐藥

氨芐西林氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林替卡西林/克拉維酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦頭孢唑林頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他定頭孢西丁頭孢呋辛亞胺培南美羅培南環(huán)丙沙星氨基糖苷類四環(huán)素/替加環(huán)素多粘菌素B復(fù)方新諾明銅綠假單胞RRR

RRR

RR

R

R鮑曼不動桿菌R

R

RRR

RR

洋蔥伯克霍爾德菌RRRR

R

RRR

RR

R

嗜麥芽窄食單胞菌RRRR

RRRRR

RRRR

R

木糖氧化無色桿菌R

RRR

RR

腦膜炎敗血黃桿菌R

RR

RRRRRRR

R

1/13/202361/13/20237其他革蘭陰性菌的天然耐藥

下列細(xì)菌也對糖肽類、林可酰胺類、達(dá)托霉素、利奈唑胺天然耐藥微生物夫西地酸鏈陽霉素類甲氧芐啶萘啶酸流感嗜血桿菌R

卡他莫拉菌

R

奈瑟菌屬

R

胎兒彎曲桿菌RRRR空腸彎曲桿菌RRR

1/13/20238微生物夫西地酸頭孢他啶頭孢菌素（除頭孢他啶）氨基糖苷類林可酰胺類奎奴普汀-達(dá)福普汀萬古霉素替考拉寧磷霉素呋喃妥因復(fù)方新諾明所有革蘭陽性菌對氨曲南、替莫西林、多粘菌素B/粘菌素、萘啶酸天然耐藥耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）對所有β-內(nèi)酰胺類（除外具有抗MRSA作用的新型頭孢菌素）天然耐藥腐生葡萄球菌、頭狀葡萄球菌

R

R

其他凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌

R

鏈球菌屬R

R

腸球菌屬對除青霉素和氨芐西林外的青霉素類和頭孢菌素類、克林霉素、低濃度氨基糖苷類、復(fù)方新諾明天然耐藥糞腸球菌RRRRRR

R鉛黃/鶉雞腸球菌RRRRRRR

R屎腸球菌RRRR

R棒狀桿菌屬

R

單核細(xì)胞增生李斯特菌

RR

明串珠菌屬、片球菌屬、乳桿菌屬（某些種）

RR

常見革蘭陽性菌的天然耐藥1/13/2023微生物氟康唑伊曲康唑伏立康唑棘白菌素（卡泊芬凈、米卡芬凈）多烯類（兩性霉素-B）克柔念珠菌R

新型隱球菌

R

煙曲霉R

黃曲霉R

土曲霉R

R尖端賽多孢子菌RR

多產(chǎn)賽多孢子菌RR

R

毛孢子菌

R

鐮刀菌RR接合菌（犁頭霉、毛霉屬、根霉屬）R

RR

皮炎芽生菌

R

粗球孢子菌

R

莢膜組織胞漿菌

R

申克孢子絲菌

RR

常見真菌的天然耐藥白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、杜氏念珠菌、暗色霉菌（鏈格孢屬、離蠕孢屬/彎孢霉屬、外瓶霉屬）對表中所列抗真菌藥物無天然耐藥.。1/13/202310細(xì)菌獲得性耐藥獲得性耐藥性是由于細(xì)菌與抗生素接觸后，由質(zhì)粒介導(dǎo)，通過改變自身的代謝途徑，使其不被抗生素殺滅。如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而耐藥。細(xì)菌的獲得性耐藥可因不再接觸抗生素而消失，也可由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移到染色體而代代相傳，成為固有耐藥。1/13/2023111/13/202312多重耐藥菌的來源抗生素選擇壓力(20%-25%)耐藥菌傳播（75%-80%）20-25%是抗菌藥物的選擇壓力30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）1/13/202313多重耐藥菌的概念（MDRO）主要指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。是對三類而不是三個(gè)抗菌藥物耐藥。必須剔除天然耐藥的抗菌藥物，如銅綠假單胞菌對氨芐西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，第1、2代頭孢菌素，頭孢噻肟，頭孢曲松，萘啶酸，甲氧嘧啶天然耐藥。1/13/2023141/13/202315常見多重耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。1/13/2023162010年，美國、瑞典、以色列、希臘、荷蘭、瑞士、澳大利亞等國家的一些專家共同提出了關(guān)于MDR、XDR、PDR術(shù)語國際標(biāo)準(zhǔn)化的建議(草案)。由于細(xì)菌種類的不同，對抗菌藥物的耐藥性也不一樣，因此專家們建議對臨床常見耐藥菌，采用對不同類別(category)抗菌藥物的耐藥性來定義。MDR、XDR、PDR的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議1/13/202317MDR、XDR、PDR的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議葡萄球菌屬腸球菌屬腸桿菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌MDR

multidrug-resistant多重耐藥XDRextreme-drugresistant

或extensive-drugresistant泛耐藥PDRpandrugresistant全耐藥1/13/202318（一）葡萄球菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：(1)只要是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)就可以定義為MDR；(2)對表1的16類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感XDR：對表1的16類抗菌藥物中14類或14類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對表1中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另外，對苯唑西林或頭孢西丁兩者之一耐藥，可代表對所有其他β內(nèi)酰胺類抗生素(如2010年7月22日前被認(rèn)可的所有青霉素類、頭孢菌素類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類抗生素)耐藥。1/13/202319ＭＲＳＡＶＲＳＡ提示性藥物1/13/2023201/13/202321（二）腸球菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對表2的10類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對表2的10類抗菌藥物中8類或8類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對表2中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另外，屎腸球菌對碳青霉烯類固有耐藥，糞腸球菌對鏈陽菌素類固有耐藥，定義細(xì)菌耐藥時(shí)要從列表中分別剔除。1/13/2023221/13/2023231/13/202324（三）腸桿菌科MDR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對表3的16類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對表3的16類抗菌藥物中14類或14類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對表3中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另外，若某種病原體對某個(gè)代表性抗菌藥物或這一類別抗菌藥物固有耐藥，則這個(gè)或這類抗菌藥物需從列表中去除，定義這種細(xì)菌耐藥時(shí)不能計(jì)算到當(dāng)中。1/13/2023251/13/2023261/13/202327碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣，抗菌活性最強(qiáng)的非典型β-內(nèi)酰胺抗生素，因其具有對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點(diǎn)，已經(jīng)成為治療嚴(yán)重細(xì)菌感染最主要的抗菌藥物之一。其在國內(nèi)已經(jīng)上市的品種有亞胺培南，美洛培南，帕尼培南，厄他培南，比阿培南。碳青霉烯1/13/202328耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌(CRE)的定義腸桿菌科細(xì)菌對多利培南、亞安培南、美洛培南中的一種不敏感因產(chǎn)生ＫＰＣ酶或ＮＤＭ－１酶而對碳青霉烯類藥物耐藥。感染管制：嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離1/13/202329

（四）銅綠假單胞菌MDR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對表4的8類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對表4的8類抗菌藥物中6類或6類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對表4中所有代表性抗菌藥物均不敏感。1/13/2023301/13/2023311/13/2023321/13/202333（五）不動桿菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對表5的10類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對表5的10類抗菌藥物中8類或8類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對表5中所有代表性抗菌藥物均不敏感。1/13/2023341/13/2023351/13/2023362013年至2014上半年我院多耐的趨勢每季度上報(bào)的細(xì)菌分布及藥敏情況分離菌株前十名多重耐藥菌標(biāo)本來源多重耐藥菌分離率1/13/2023372014年第2季度醫(yī)院主要細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析1/13/2023381/13/202339

abaecokpnpaesau痰688221640674235尿7354517912039血66167772150分泌物2456486790傷口2464365183引流液1843311723膿液72021513腦脊液2161954膽汁3161252組織410111312胸水5910661/13/2023401/13/2023411/13/202342藥敏結(jié)果的解釋及臨床溝通微生物藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀問題解釋標(biāo)本送檢規(guī)范1/13/202343

解讀注意事項(xiàng)1、藥敏試驗(yàn)是參照美國的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的。2、細(xì)菌全自動分析儀的藥敏組合是固定的。3、某些細(xì)菌對某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗(yàn)。4、試驗(yàn)的藥物代表一類藥，而不是一種藥。1/13/202344

解讀注意事項(xiàng)1、藥敏試驗(yàn)是參照美國的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的。2、細(xì)菌全自動分析儀的藥敏組合是固定的。3、某些細(xì)菌對某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗(yàn)。4、試驗(yàn)的藥物代表一類藥，而不是一種藥。1/13/202345

解讀注意事項(xiàng)5、對葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好。6、有些藥物不適用于單獨(dú)使用，僅用于聯(lián)合用藥，如利福平。7、因?yàn)槭求w外藥敏試驗(yàn)，有些藥體外試驗(yàn)敏感，可能臨床治療無效。8、同一菌株可能出現(xiàn)亞種，導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合。1/13/202346S,I,R的解釋1/13/2023471/13/2023481/13/202349常見問題答疑1、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào)2、為什么有的細(xì)菌報(bào)告很多種藥物，有的僅報(bào)告幾種藥物？報(bào)告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報(bào)告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少1/13/2023501/13/202351常見問題答疑3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)?沒有必要：通過耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）

4、在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無可比性目前很多儀器報(bào)告的是檢測折點(diǎn)，而不是真正的MIC1/13/2023525、培養(yǎng)陽性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評價(jià)（很重要）6、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？

體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘?xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動力學(xué)因素常見問題答疑1/13/2023537、涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？涂片鏡檢是報(bào)告所有檢見的細(xì)菌，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長。8、取的明顯就是膿液標(biāo)本，為何鑒定報(bào)告為無菌生長？膿液組成物是壞死的白細(xì)胞和溶解的細(xì)菌、組織碎片，其中細(xì)菌沒有生長活性。建議送檢壞死和新鮮交界處的組織，這里有血供，細(xì)菌營養(yǎng)好，有活力，培養(yǎng)陽性率高。不能單純抽吸膿液送檢。常見問題答疑1/13/202354Garbage-In-Garbage-Out不合格標(biāo)本不正確的檢驗(yàn)結(jié)果錯誤診斷衛(wèi)生資源浪費(fèi)病人費(fèi)用增加耐藥菌株增加錯誤治療微生物標(biāo)本正確采集微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的正確采集、運(yùn)送及處理，與細(xì)菌的培養(yǎng)、鑒定結(jié)果有十分密切的關(guān)系，醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)人員均應(yīng)重視微生物標(biāo)本的正確采集的有關(guān)問題，并有責(zé)任向患者及家屬進(jìn)行正確采集標(biāo)本的宣傳和指導(dǎo)。1/13/202356（一）微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送、驗(yàn)收和處理注意事項(xiàng)1、標(biāo)本采集（1）申請單必須標(biāo)記清楚姓名、性別、年齡、病原號、標(biāo)本來源（具體寫明）、檢查項(xiàng)目（目的要明確）等，以便試驗(yàn)室能夠合理選擇培養(yǎng)環(huán)境和培養(yǎng)基。（2）盡量在抗生素應(yīng)用前采集標(biāo)本、以提高陽性檢出率和避免漏檢。（3）標(biāo)本采集應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（4）采集標(biāo)本的容器必須經(jīng)滅菌處理，不可用消毒劑。1、血液及骨髓標(biāo)本抽血量：成人每瓶需8-10ML,兒童每瓶需1-3ML。另外，腦脊液若用血培養(yǎng)瓶，采集量同血液。抽血時(shí)間：最好抗生素治療前，病人寒戰(zhàn)或高熱。

“下一次用藥前”或“停藥24小時(shí)后”采血！抽血量比時(shí)間更重要！如不能立即送檢，應(yīng)室溫保存，不能放冰箱！必要時(shí)可取骨髓1-2ML，無菌注入血培養(yǎng)瓶中送檢。注意：一般病人在發(fā)病初期1-2天或發(fā)熱高峰時(shí)采集血液保本。 2、痰及下呼吸道標(biāo)本采集和處理

注意事項(xiàng)：清水漱口數(shù)次，盡量排除口腔內(nèi)大量雜菌。（1）自然咳痰法：以晨痰為佳，用冷開水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至痰盒中送檢。（2）小兒取痰法：用彎壓舌板向后壓舌，將拭子深入咽部，小兒因壓舌板刺激引起咳嗽，噴出的肺或氣管分泌物粘在拭子上即可。（3）支氣管、支氣管穿刺、支氣管肺泡灌洗等采集法，均由醫(yī)生