主管護(hù)師護(hù)理查房與考核11

主管護(hù)師

護(hù)理查房與考核方法杭州市中醫(yī)院馮鶯編輯ppt查房目的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、認(rèn)識(shí)問(wèn)題、解決問(wèn)題；理論知識(shí)與實(shí)際結(jié)合；--提高護(hù)理質(zhì)量。疑難病歷討論、回顧性總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),再認(rèn)識(shí)問(wèn)題—學(xué)習(xí)過(guò)程；通過(guò)對(duì)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)學(xué)習(xí)；--提高各級(jí)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平。

編輯ppt

護(hù)理查房程序與方法考核方法護(hù)理查房的注意事項(xiàng)體會(huì)查房中存在的問(wèn)題介紹內(nèi)容編輯ppt一、查房的程序與方法編輯ppt查房程序

查房前準(zhǔn)備護(hù)士長(zhǎng)簡(jiǎn)要介紹進(jìn)病房責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史主管護(hù)師體檢回示教室分析、討論提問(wèn)歸納總結(jié)考核人員講評(píng)、指導(dǎo)編輯ppt查房方法編輯ppt1、查房前準(zhǔn)備病人的準(zhǔn)備:事先與病人溝通，

取得病人及家屬的同意與配合。主管護(hù)師準(zhǔn)備:選擇病人，了解病情，

查閱相關(guān)資料及國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展護(hù)士準(zhǔn)備：參加查房前熟悉病情，

參與討論及做好被提問(wèn)的準(zhǔn)備；物品的準(zhǔn)備：治療車(chē)、護(hù)理體檢所需用物、

病歷等。編輯ppt2、查房形式（1）進(jìn)入病房順序：

主任護(hù)師→副主任護(hù)師→主管護(hù)師→護(hù)師→護(hù)士→進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士編輯ppt床頭主管護(hù)師

責(zé)任護(hù)士主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士（2）查房站位進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)考核者編輯ppt3、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史病人的一般資料：年齡、性別、學(xué)歷、職業(yè)、婚配、家庭成員、經(jīng)濟(jì)狀況等；病史資料：現(xiàn)病史、既往史；客觀資料：護(hù)理體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)果；X線、B超、EKG、CT等檢查結(jié)果；感官資料：與病人交談過(guò)程中觀察感受到的資料；入院時(shí)的護(hù)理問(wèn)題及措施；目前病人的病情及存在的問(wèn)題;提出感到有困惑需要上級(jí)護(hù)師幫助解決的問(wèn)題。編輯ppt

4、體格檢查

生命體癥監(jiān)測(cè)；通過(guò)望、觸、叩、聽(tīng)體檢：頭、頸、胸、腰、脊柱、四肢、生殖器、肛門(mén)、神經(jīng)系統(tǒng)及其他特殊檢查;重點(diǎn)突出專(zhuān)科，并講解。編輯ppt體格檢查編輯ppt5、分析與討論主管護(hù)師根據(jù)收集到的資料（包括責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病史、體檢及病歷資料等）從病人的生理、心理、社會(huì)等方面進(jìn)行概括分析；討論責(zé)任護(hù)士提出目前病人存在、潛在的護(hù)理問(wèn)題是否全面，護(hù)理措施是否正確、有效；下一步的護(hù)理重點(diǎn)及可行方案。

編輯ppt分析與討論編輯ppt6、提問(wèn)與總結(jié)主管護(hù)師結(jié)合病人病情提問(wèn)下級(jí)護(hù)士。主管護(hù)師綜合病人病情、結(jié)合討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)；護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)查房情況總結(jié)前一階段護(hù)理工作成績(jī)及存在不足，下一步需改進(jìn)的意見(jiàn)。編輯ppt提問(wèn)與總結(jié)編輯ppt7、指導(dǎo)解答責(zé)任護(hù)士提出需要幫助解決的問(wèn)題；指出責(zé)任護(hù)師匯報(bào)病史中存在的不足；評(píng)價(jià)前間段護(hù)理程序運(yùn)用及護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題；結(jié)合本病例介紹有關(guān)國(guó)內(nèi)、外治療和護(hù)理新進(jìn)展。參加考核人員參與討論、指導(dǎo)。編輯ppt查房方法歸納為一聽(tīng)：

聽(tīng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史二查：

查體（體檢）、查看病歷三分析:對(duì)病人生理、心理、社會(huì)等方面

進(jìn)行綜合分析四討論：

護(hù)理問(wèn)題是否全面護(hù)理措施有無(wú)針對(duì)性措施實(shí)施后是否有效下一步護(hù)理重點(diǎn)五提問(wèn)：提問(wèn)下級(jí)護(hù)士與病情有關(guān)的問(wèn)題六總結(jié)：本次查房討論的結(jié)果及前一間段護(hù)理工作七指導(dǎo)：下級(jí)護(hù)士、介紹相關(guān)護(hù)理新進(jìn)展編輯ppt編輯ppt護(hù)理查房的注意事項(xiàng)1、護(hù)理查房應(yīng)有目的地選擇查房的內(nèi)容：應(yīng)從拓寬護(hù)理人員的知識(shí)面和知識(shí)實(shí)用性為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行選擇，根據(jù)護(hù)士業(yè)務(wù)知識(shí)及理論知識(shí)的弱項(xiàng)而有目的地組織護(hù)理查房。編輯ppt

主訴：右手被蛇咬傷疼痛出血6小時(shí)

現(xiàn)病史：患者6小時(shí)前拔筍時(shí)右手背被蛇（五步蛇）咬傷，逐漸出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紫、創(chuàng)口滲血、頭暈、惡心、嘔吐二次，吐出少許暗紅色血絲，無(wú)暈厥、抽搐、胸悶、氣急、呼吸不暢、肢體活動(dòng)不利、二便失禁，隨來(lái)院就診。即予TAT、抗五步蛇血清,地塞米松針等治療,并收住入院.編輯ppt編輯ppt編輯ppt血循毒類(lèi)編輯ppt神經(jīng)毒類(lèi)銀環(huán)蛇金環(huán)蛇編輯ppt眼鏡王蛇眼鏡蛇腹蛇混合毒類(lèi)編輯ppt血循毒類(lèi)對(duì)血細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及組織有破壞作用

局部常見(jiàn)紅腫,傷口灼痛難忍,周?chē)梢?jiàn)血性水泡,較重者患肢上端可見(jiàn)瘀斑,如治療不及時(shí)可致局部壞死或潰爛。全身有頭痛、頭暈、眼花、惡心、嘔吐、視物模糊、嗜睡,嚴(yán)重者可出現(xiàn)五官出血、吐血、血尿、便血、休克甚至昏迷。死亡原因主要是急性腎功能衰竭和急性循環(huán)衰竭。編輯ppt神經(jīng)毒類(lèi)

對(duì)中樞神經(jīng)和神經(jīng)肌肉節(jié)點(diǎn)有選擇性毒性作用局部極少有出血,傷口不痛或麻木感,不紅不腫。全身一般在傷后1～4h才出現(xiàn),如有頭暈、眼花、頭痛、胸悶氣促、惡心、腹痛、咽喉不適、全身肌肉疼痛、四肢乏力、舌活動(dòng)不靈、張口困難。如延誤處理,病勢(shì)迅速惡化,出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、吞咽困難、視物模糊、全身癱瘓,呼吸困難,患者將死于呼吸及循環(huán)衰竭。編輯ppt護(hù)理查房的注意事項(xiàng)2、充分體現(xiàn)以病人為中心的思想：注重在護(hù)理查房過(guò)程中深化護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽⒅亟鉀Q病人的護(hù)理問(wèn)題，包括潛在的護(hù)理問(wèn)題。任何形式的護(hù)理查房，都要有利于病人的舒適和康復(fù)，不得為了完成查房任務(wù)或其他目的而增加病人的痛苦。編輯ppt護(hù)理查房的注意事項(xiàng)3、注重護(hù)理查房的靈活和實(shí)效性：護(hù)理查房以病人需求作為護(hù)理目標(biāo)，以?xún)A聽(tīng)病人的心聲、關(guān)注病人的健康、解決病人所需為主線，采取靈活多樣的方法。4、護(hù)士要掌握一定的溝通技巧，與病人進(jìn)行有效的交流，以利于全面收集資料，有效實(shí)施護(hù)理措施，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)病人康復(fù)。編輯ppt護(hù)理查房的注意事項(xiàng)5、主查人注重自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高：注重發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題，指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士更好地護(hù)理病人，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)水平的目的。編輯ppt護(hù)理查房的注意事項(xiàng)

6、建立強(qiáng)有力的監(jiān)控系統(tǒng)：護(hù)理部的參與和指導(dǎo)是組織好護(hù)理查房的關(guān)鍵，護(hù)理部要加強(qiáng)對(duì)各科護(hù)理查房的監(jiān)督，每年年底前應(yīng)對(duì)全年的護(hù)理查房進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與不足，在此基礎(chǔ)上制定下一年的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和查房計(jì)劃。編輯ppt三、考核方法編輯ppt1、制定考核表編輯ppt市中醫(yī)院護(hù)理三級(jí)查房考核表科室：主管護(hù)師：責(zé)任護(hù)士：得分：項(xiàng)目分考評(píng)內(nèi)容得分備注形式3參加人員、進(jìn)出順序、站位3210

準(zhǔn)備2護(hù)理病歷、輔助檢查材料、體檢用物210.50

責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史25分1.病人一般資料3210

2.主訴、現(xiàn)病史、既往史3211

3.護(hù)理體檢（有意義的結(jié)果）3210

4.試驗(yàn)室檢查（有意義的結(jié)果）3210

5.入院時(shí)主要護(hù)理問(wèn)題，有效護(hù)理措施4321

6.目前病情（包括試驗(yàn)室結(jié)果），目前存在問(wèn)題5432

7.提出需上級(jí)護(hù)士護(hù)師幫助解決的問(wèn)題或者困惑問(wèn)題6421

8.正確回答主管護(hù)師的提問(wèn)3210

體檢10重點(diǎn)突出專(zhuān)科10864

病情分析查房質(zhì)量30分1.總結(jié)分析病人的生理、心理、社會(huì)8654

2.主要存在問(wèn)題5432

3.主要護(hù)理措施6543

4.下一步護(hù)理重點(diǎn)6543

5.介紹目前與疾病相關(guān)的護(hù)理新進(jìn)展5432

對(duì)下級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)20分1.方式：?jiǎn)l(fā)、示范、提問(wèn)、傳授5432

2.回答下級(jí)護(hù)士提出的問(wèn)題：正確、流暢及程度5432

３．對(duì)下級(jí)護(hù)士匯報(bào)病史存在的問(wèn)題能予以糾正5432

4.查房時(shí)表達(dá)分析能力，有針對(duì)性、邏輯性、條理性5432

病歷書(shū)寫(xiě)30分1.評(píng)估及時(shí)、全面、具體5432

2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，措施有針對(duì)性5432

3.措施落實(shí)5432

4.效果評(píng)價(jià)到位，有連續(xù)性5432

5.通順、流暢，邏輯性強(qiáng)，無(wú)涂改5432

6.對(duì)下級(jí)護(hù)士護(hù)理記錄檢查,修改5432

危重程度5分5321

考核日期：考核者：

編輯ppt

項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容好較好一般差

形式參加人員3210

3進(jìn)出順序站位準(zhǔn)備護(hù)理病歷210.502輔助檢查資料體檢用物編輯ppt責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史

25

1.病人一般資料3210

2.病史資料3210

3.客觀資料3210

4.感官資料32105.入院時(shí)主要護(hù)理問(wèn)題及措施32106.目前病情及存在問(wèn)題32107.提出需上級(jí)護(hù)師幫助解決的問(wèn)題3210

8.正確回答主管護(hù)師的提問(wèn)3210

編輯ppt

體檢10熟練手法正確10864

歸納、分析病人的生理8654

病情心理、社會(huì)的健康問(wèn)題

分析提出護(hù)理問(wèn)題的正確性5432

查房護(hù)理措施的有效性6543

質(zhì)量下一步的護(hù)理重點(diǎn)654330介紹與本病例相關(guān)的5432

護(hù)理新進(jìn)展編輯ppt

方式：?jiǎn)l(fā)、示范、對(duì)提問(wèn)、傳授5432下級(jí)回答下級(jí)護(hù)士提出5432護(hù)士問(wèn)題的正確性的能否糾正下級(jí)護(hù)士在查5432指導(dǎo)房及護(hù)理中存在的不足作用查房時(shí)分析判斷能力543220有無(wú)針對(duì)性邏輯性條理性編輯ppt

評(píng)估及時(shí)、全面、具體5432

病及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，措施有針對(duì)性5432

歷措施落實(shí)5432

書(shū)效果評(píng)價(jià)到位，有無(wú)連續(xù)性5432

寫(xiě)通順、流暢、邏輯性強(qiáng)，無(wú)涂改5432

30對(duì)下級(jí)護(hù)士護(hù)理記錄檢查、修改5432

病種5疾病的危重程度

5321

編輯ppt2、成立考核小組：護(hù)理部主任、副主任、總帶教老師、護(hù)理研究室專(zhuān)職人員及內(nèi)外科副主任護(hù)師。3、年初安排好每個(gè)主管護(hù)師查房考核時(shí)間表，發(fā)到各科以便主管護(hù)師提前做好準(zhǔn)備。考核方法編輯ppt考核方法4、查房前1—2天，由主管護(hù)師選好病人，事先將護(hù)理病歷復(fù)印件交護(hù)理部，考核人員查房前對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估、掌握病情，查看相關(guān)資料，為考核作準(zhǔn)備。5、在查房過(guò)程中引導(dǎo)主管護(hù)師運(yùn)用護(hù)理程序分析、解決病人存在的護(hù)理問(wèn)題；有效地提高下級(jí)護(hù)士運(yùn)用程序進(jìn)行工作的能力。6、按“主管護(hù)師查房考核表”對(duì)整個(gè)查房過(guò)程予以考核并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講評(píng)與指導(dǎo)。編輯ppt四、護(hù)理查房中的問(wèn)題編輯ppt

資料收集方面分析與判斷方面病歷書(shū)寫(xiě)方面

護(hù)理措施方面編輯ppt（一）資料收集存在的問(wèn)題編輯ppt資料收集不全面原因分析：1.護(hù)士專(zhuān)業(yè)理論和技能掌握不夠或人際溝通能力欠缺，難以達(dá)到有效的評(píng)估；2.只注重本次住院或與本科相關(guān)疾病，而沒(méi)有從病人生理、心理、社會(huì)、精神文化全方面收集資料。編輯ppt病例一一般資料：邱某某女22歲大學(xué)生未婚獨(dú)生子女，父母健在經(jīng)濟(jì)狀況較好。

病史資料：（1）現(xiàn)病史：患者鼻塞、流膿涕反復(fù)六年，六年前因受冷后出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞、流膿涕，伴輕微頭疼，無(wú)鼻出血，無(wú)發(fā)熱，自己服用感冒藥后病情有所好轉(zhuǎn)。后易于勞累、受冷后出現(xiàn)鼻塞、流膿涕，時(shí)伴有涕中帶血絲。入院診斷：慢性鼻竇炎、雙側(cè)鼻息肉（2）既往史：六年前雙側(cè)鼻息肉摘除術(shù)，否認(rèn)其他疾病史。編輯ppt客觀資料T36.8℃、P80次/分、R18次/分、BP110/80mmHg，雙鼻下、中甲充血腫大，雙側(cè)中鼻面填充有灰白色贅生物，表面光滑、觸軟，總鼻道少許膿涕，鼻部有大量粘濃性分泌物。CT提示：兩側(cè)上頷竇、篩竇及蝶竇炎。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)檢查正常，EB病毒陰性，乙肝病毒檢查小三陽(yáng)。編輯ppt感官資料患者表情淡漠，睡眠差，憂慮，母親陪伴，平時(shí)較少與同學(xué)交往，也無(wú)特殊愛(ài)好。編輯ppt護(hù)理問(wèn)題

焦慮——擔(dān)心手術(shù)及復(fù)發(fā)睡眠差——每天晚上睡眠2-3小時(shí)術(shù)后護(hù)理問(wèn)題鼻塞——術(shù)側(cè)鼻腔紗條填塞編輯ppt主管護(hù)師查房分析：

根據(jù)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病史、體檢、進(jìn)一步了解病情，患者主訴稍感鼻塞，伴流少許膿涕，無(wú)頭痛、發(fā)熱、出血。患者表情淡漠，不愿主動(dòng)與人交往，自覺(jué)疲乏無(wú)力，失眠、食欲差，自覺(jué)病情嚴(yán)重。母親因其女不思飲食（每天吃的很少）、不睡（每晚只睡2-3個(gè)小時(shí)）又不愿意與人交流，母親也不知如何是好，整天提心吊膽，害怕出事。編輯ppt

追問(wèn)病史患者因考大學(xué)不如意，一直抑郁寡歡，自我評(píng)價(jià)過(guò)低，對(duì)前途悲觀失望。一年前曾去醫(yī)院就診，診斷為抑郁癥，服用多慮平等治療后癥狀有所減輕。主管護(hù)師查房分析編輯ppt分析與判斷根據(jù)患者目前所表現(xiàn)的一系列癥狀和體癥，可能與一年前的抑郁癥有關(guān)。抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以持久的輕至中度抑郁作為主要臨床癥狀，病程兩年以上；伴有興趣減退；自覺(jué)疲乏無(wú)力；自我評(píng)價(jià)過(guò)低；對(duì)前途悲觀失望；有自殺觀念；不愿主動(dòng)與人交往；或自覺(jué)病情嚴(yán)重，但常主動(dòng)求治等癥狀中的三項(xiàng)即可診斷為本病。編輯ppt分析與判斷

因此，可以判斷該病人有抑郁癥復(fù)發(fā)的可能。目前病人的主要問(wèn)題是要積極治療抑郁癥，幫助患者及親屬了解本病的性質(zhì)，以正確態(tài)度對(duì)待疾病，進(jìn)行支持性心理治療及藥物治療，專(zhuān)人（母親）陪護(hù)，以防意外。編輯ppt結(jié)論病史及感官資料收集不全面；未能真正找到病人的健康問(wèn)題—焦慮、睡眠差并非只是擔(dān)心手術(shù)，而是抑郁癥本身伴隨的癥狀。故所采取的措施并不能解決病人的問(wèn)題。編輯ppt結(jié)論原因是簡(jiǎn)化的入院評(píng)估表評(píng)估資料收集往往不夠全面，只收集到了一些生理方面的變化；美國(guó)戈登提出的《功能性健康型態(tài)評(píng)估表》是對(duì)病人生理、心理、社會(huì)、文化、精神的多層面的綜合，通過(guò)評(píng)估不僅了解病人患的是什么病，且能了解他是怎樣的一個(gè)人。編輯ppt（二）分析與判斷存在的問(wèn)題編輯ppt

收集到的資料未被充分利用或沒(méi)有進(jìn)行有效的整理、分析、綜合、判斷，使存在的護(hù)理問(wèn)題不明確或被遺漏。編輯ppt病例二一般資料：

朱某某，男，74歲，已婚育三子，均下崗，妻健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況欠佳，市級(jí)醫(yī)保。

編輯ppt病史資料：

現(xiàn)病史：患者右側(cè)大腿根部可復(fù)性腫塊四年余，四年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)大腿根部可復(fù)性腫塊，開(kāi)始為核桃大小，腫塊不降至陰囊，站立走路后腫塊出現(xiàn)，平臥后消失，腫塊緩慢腫大，現(xiàn)約拳頭大小，亦不掉入陰囊。腫塊突出時(shí)可伴有下腹隱痛，無(wú)腹脹，畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐情況。門(mén)診擬“右側(cè)腹股溝斜疝”收治入院。編輯ppt病史資料

既往史：否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)有家族遺傳病史，經(jīng)常飲酒，2—3兩/天，不吸煙。

編輯ppt病史資料功能性健康型態(tài)飲食型態(tài)：食欲較好，喜歡葷菜、咸食，近6個(gè)月體重下降近10公斤。睡眠/休息型態(tài)：早醒，無(wú)輔助睡眠。排泄型態(tài)：大便正常，小便頻數(shù)。健康感知/健康管理型態(tài)：平時(shí)身體健康，不看病，近來(lái)由于體重下降明顯才曾去醫(yī)院檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。編輯ppt病史資料

活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)型態(tài)：活動(dòng)能力正常，步履自如，平素參加體育鍛煉。自我感知/自我概念型態(tài)：情緒較緊張，害怕手術(shù)，擔(dān)心患惡性腫瘤。角色/關(guān)系型態(tài)：退休工人，妻子及三個(gè)兒子均健在，家庭關(guān)系和諧，由妻子照顧。價(jià)值/信念型態(tài)：目前最重要的是身體健康，盡快查明消瘦原因。

編輯ppt客觀資料T37℃P64次/分BP120/70mmHg體重53Kg專(zhuān)科檢查：右側(cè)腹股溝立位時(shí)可及約7×6cm大小腫塊，質(zhì)軟，邊界清，平臥后腫塊自行回納，指壓內(nèi)環(huán)囑其咳嗽腫塊不再突出，指壓外環(huán)，指間有沖擊感。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)檢查正常。入院診斷：右側(cè)腹股溝斜疝。編輯ppt感官資料：

面色萎黃、消瘦、性格外向、較為偏激，平素生活有規(guī)律，每天鍛煉。近來(lái)由于體重下降明顯，擔(dān)心患惡性腫瘤，曾去他院檢查未發(fā)現(xiàn)異常，自認(rèn)為消瘦與疝氣有關(guān)，故要求手術(shù)治療。編輯ppt護(hù)理問(wèn)題責(zé)任護(hù)士認(rèn)為入院時(shí)的護(hù)理問(wèn)題是：

知識(shí)缺乏——缺乏與手術(shù)有關(guān)的知識(shí)，進(jìn)行了相應(yīng)的健康教育。

編輯ppt主管護(hù)師查房分析主管護(hù)師聽(tīng)了責(zé)任護(hù)士病史的匯報(bào)后，又進(jìn)一步與病人和家屬進(jìn)行了溝通。了解到患者近半年不僅體重明顯下降（近10kg），且有多飲、多尿、乏力現(xiàn)象。護(hù)理體檢時(shí)測(cè)未梢血糖375mg%（在輸液），查看術(shù)前血生化報(bào)告空腹血糖18.4mmol/L。編輯ppt主管護(hù)師查房分析主管護(hù)師綜合以上收集到的資料歸類(lèi)整理，尋找出病人入院時(shí)的主要健康問(wèn)題。生理改變——消瘦該患者近半年體重下降10kg、乏力、胃納好、多飲、多尿，典型的“三多一少”實(shí)驗(yàn)室檢查空腹血糖18.4mmol/L明顯增高，即可確診糖尿病。編輯ppt主管護(hù)師查房分析經(jīng)過(guò)分析討論大家認(rèn)為目前病人的主要問(wèn)題是要控制血糖，防止傷口感染。下一步的重點(diǎn)是要做好糖尿病的健康教育及斜疝術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)。編輯ppt結(jié)論

該病人通過(guò)查房，找到了病人存在的健康問(wèn)題，既解釋了病人就醫(yī)的主要原因（消瘦），又做了斜疝手術(shù)。病人及家屬對(duì)這次住院都感到非常滿意。編輯ppt結(jié)論護(hù)士運(yùn)用了美國(guó)戈登提出的《功能性健康型態(tài)評(píng)估表》，入院評(píng)估資料收集較全面。但盡管我們收集到了這些與就診有關(guān)的資料但沒(méi)有很好的分析判斷，只考慮與疝手術(shù)有關(guān)的問(wèn)題，未找出病人就診的真正原因。該病人若不及時(shí)控制血糖，可能會(huì)出現(xiàn)其他并發(fā)癥并影響手術(shù)傷口的愈合。編輯ppt患者，女，右上腹疼痛1天?；颊咦蛑形邕M(jìn)食年糕后感右上腹不適疼痛感，呈持續(xù)性疼痛，并向肩背部放射，感惡心、嘔吐一次，吐出物為胃內(nèi)容物，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)皮膚鞏膜黃染，B超提示：膽囊炎、膽總管結(jié)石擬“慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽結(jié)石”收入住院既往有高血壓病史。

編輯ppt入院后行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石，T管引流術(shù)。術(shù)后診斷急性化膿性梗阻性膽管炎、膽總管結(jié)石、急性膽源性胰腺炎，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)外科病房。因膽瘺一直未能出院，術(shù)后第2天患者出現(xiàn)低血鉀2.6mmol/L，醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀1.5g及口服補(bǔ)達(dá)秀2片tid，第4天血鉀3.3mmol/L第8天停靜脈補(bǔ)鉀繼續(xù)口服補(bǔ)達(dá)秀，第15天血鉀5.1mmol/L，第20天血鉀5.8mmol/L。主管護(hù)師查房發(fā)現(xiàn)立即通知醫(yī)生停用補(bǔ)達(dá)秀。編輯ppt（三）護(hù)理措施存在的問(wèn)題編輯ppt

沒(méi)有圍繞病人存在的護(hù)理問(wèn)題或不能主動(dòng)地為病人解決問(wèn)題，很多時(shí)候被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑機(jī)械地搬抄醫(yī)囑，使護(hù)理措施針對(duì)性不夠或重點(diǎn)不突出。編輯ppt病例三病史資料：

鄧某某，男，75歲因“反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息十余年，氣管切開(kāi)二月余”入院，入院體檢：T36℃、P88次/分、BP115/80mmHg、呼吸促、氣管切開(kāi)、氣管套管插入，頸靜脈充盈，桶狀胸，叩診過(guò)清音，雙肺中下步可及濕羅音心界左稍大HR88次/分，律尚齊P2>A2。腹軟，肝肋下兩指肝頸返流征（+）腹水征（-），雙下肢輕度凹餡性水腫。編輯ppt病史資料既往史：既往有高血壓史七年余；1948年左肺中彈片，至今肺部尚有彈片；前列腺炎五年余。編輯ppt病史資料實(shí)驗(yàn)室檢查PH7.243PCO2103.9mmHgPO229mmHgHCO3-編輯ppt胸片示：心功能不全，伴有兩側(cè)胸腔積液可能右下肺部感染首先考慮。編輯ppt入院診斷慢支喘息型慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病心功能不全呼衰Ⅱ型高血壓?、蚣?jí)氣管切開(kāi)術(shù)后編輯ppt治療抗感染解痙平喘強(qiáng)心利尿營(yíng)養(yǎng)支持治療間歇呼吸機(jī)輔助呼吸編輯ppt目前主要存在問(wèn)題

肺通氣不足致CO2潴留，另外肺部炎癥致使肺換氣障礙，亦致PCO2高，PO2低，需使用呼吸機(jī)輔助呼吸，但使用后反復(fù)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，病人拒絕接受，護(hù)士認(rèn)為病人固執(zhí)、脾氣差、不配合治療，護(hù)士感到很困惑，而沒(méi)有進(jìn)一步的找原因。

編輯ppt主管護(hù)師查房分析

主管護(hù)師查房綜合病人情況分析、討論認(rèn)為，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗的主要原因：一則病人意識(shí)清楚，有自主呼吸，呼吸機(jī)參數(shù)尚不符合患者生理(SIMV模式，頻率15次/分，吸氣時(shí)間1.5秒，F(xiàn)io230%Vt550ml)編輯ppt主管護(hù)師查房分析

二則肺部嚴(yán)重感染，痰液粘稠，氣管切開(kāi)后氣道干燥，痰液結(jié)痂堵塞。應(yīng)用呼吸機(jī)后并未改善換氣功能使患者感覺(jué)舒適，故而拒絕呼吸機(jī)輔助呼吸。編輯ppt調(diào)整措施重新調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：（SIMV+PSV模式，頻率8-12次/分，吸氣時(shí)間1.3秒，Vt510ml,Fio230%，壓力支持18cmH2O）稀釋痰液由定時(shí)注入改用微泵持續(xù)氣道滴入；叩背，指導(dǎo)有效的咳嗽，咳痰；按時(shí)更換內(nèi)套管，清除痰痂；及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。通過(guò)采取以上措施使病人通氣、換氣功能明顯改善，從不愿意使用呼吸機(jī)到愿意使用。編輯ppt調(diào)整措施控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持：患者治療依從性差，長(zhǎng)期反復(fù)住院輸液治療，發(fā)生靜脈炎，不愿長(zhǎng)時(shí)間靜脈用藥治療，與患者溝通，說(shuō)明重要性，建議中心置管，以保證抗生素的應(yīng)用及靜脈補(bǔ)充白蛋白、氨基酸，保持正氮平衡。指導(dǎo)患者深呼吸，進(jìn)行膈肌鍛煉。編輯ppt調(diào)整措施

通過(guò)以上一些有效的護(hù)理措施，結(jié)果PCO2下降，PO2升高，自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)。編輯ppt

通過(guò)主管護(hù)師查房，幫助責(zé)任護(hù)士解決了感到困惑的問(wèn)題；患者抵觸情緒明顯改善，人機(jī)對(duì)抗好轉(zhuǎn)，且能較積極地配合治療，與護(hù)士關(guān)系融洽。結(jié)果編輯ppt（四）病歷書(shū)寫(xiě)方面存在問(wèn)題編輯ppt病情資料不全面、不具體、不準(zhǔn)確；護(hù)理措施不到位、不具體或沒(méi)有針對(duì)性；效果評(píng)價(jià)不及時(shí)、不夠具體量化；已評(píng)估到的資料、已實(shí)施的護(hù)理措施、已經(jīng)出現(xiàn)的護(hù)理效果未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)出來(lái)。編輯ppt病歷四病史資料：

患者男性、90歲；因“言語(yǔ)不清伴精神異常3年”入院；既往有慢支、高血壓病史；查房前二天出現(xiàn)腹瀉。編輯ppt病史資料查體

T37.8℃、P80次/分、BP150/70mmHg、R20次/分，消瘦、神清、癡呆狀、面具臉、失語(yǔ)，查體不合作。雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音，痰多。心界左大、HR80次/分，未聞及明顯雜音。雙側(cè)肢體肌張力增高，雙側(cè)巴氏征（-）；編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查Na+127mmol/LCl-91mmol/LWBC19.9×10E9/L、N94.8%、L3.0%白蛋白30g/L編輯ppt輔助檢查胸片：右下肺炎癥EKG：竇性心律，左前分支傳導(dǎo)阻滯痰培養(yǎng)：光滑假絲哮母﹢﹢，

白假絲哮母﹢﹢；B超：慢性膽囊炎、前列腺增生；

編輯ppt入院診斷慢支急性發(fā)作期、右下肺炎老年性癡呆帕金氏癥綜合癥前列腺炎增生癥慢性膽囊炎原發(fā)性高血壓編輯ppt治療

以抗感染化痰止咳；擴(kuò)張腦血管、改善微循環(huán)及支持治療為主。編輯ppt主管護(hù)師查房分析

患者目前主要存在的護(hù)理問(wèn)題是：感染（肺部、腹瀉）；營(yíng)養(yǎng)不良（低蛋白血癥、消瘦）；水、電解質(zhì)紊亂（低鈉、低氯）；有潛在皮膚破損等并發(fā)癥發(fā)生的可能（營(yíng)養(yǎng)不良、肢體僵硬）；針對(duì)這些問(wèn)題，護(hù)理上已采取了相應(yīng)的措施，但在護(hù)理病歷中未能體現(xiàn)。編輯ppt書(shū)寫(xiě)中主要存在問(wèn)題病情資料不全面、不具體、不準(zhǔn)確——無(wú)腹瀉次數(shù)、性質(zhì)、量的描述與記錄，大便常規(guī)檢查無(wú)結(jié)果記錄