淺談?shì)斠焊巯嚓P(guān)真菌血癥及生物被膜抗真菌策略

淺談?shì)斠焊巯嚓P(guān)真菌血癥及生物被膜抗真菌策略中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院兒科主任欒佐PfallerMA,CriticalReviewsinMicrobiology,2010;36(1):1–53普通病房血液惡性腫瘤造血干細(xì)胞移植HIV新生兒監(jiān)護(hù)病房實(shí)體器官移植實(shí)體腫瘤外科(非移植)合計(jì)(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌屬81.742.631.632.796.357.289.291.275隱球菌屬4.02.10.048.70.04.5其它酵母菌3.40.01.0曲霉菌屬8.333.826.04.93.412.3接合菌0.00.61.4其它霉菌1.50.02.7地方性真菌1.60.01.62004-2008年間美國(guó)院內(nèi)IFD病原體的分布(%)流調(diào)數(shù)據(jù)*其它酵母包括6例馬拉色菌屬，26例肺孢子菌，12例紅酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其它霉菌包括2例支頂孢菌,9例交鏈孢霉,3例雙極孢菌，53例鐮刀霉，10例擬青霉菌,13例賽多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉兒童血液患者念珠菌感染不容忽視MontagnaMTetal.InvasiveFungalInfectionsinPatientswithHematologicMalignancies(AuroraProject):LightsandShadowsDuring18-MonthsSurveillance.InternationalJournalofMolecularSciences2012;13:774-787血液病患者的念珠菌血癥主要致病菌非白念珠菌所占比例光滑念珠菌26.0%近平滑念珠菌15.7%熱帶念珠菌8.1%克魯斯念珠菌2.5%其他念珠菌2.1%一項(xiàng)北美前瞻性抗真菌治療(PATH)聯(lián)盟數(shù)據(jù)庫(kù)注冊(cè)數(shù)據(jù)的分析研究

13.ClinInfectDis.2009;48(12):1695-703.血液科患者念珠菌血癥發(fā)病機(jī)制3.ClinInfectDis.2009;48(12):1695-703.3.ClinInfectDis.2009;48(12):1695-703.3.ClinInfectDis.2009;48(12):1695-703.Mortalityin294CandidemiaTumbarelloM.BiofilmProdutionbyCandidaSpeciesandInadequateAntifungalTherapyasPredictorsofMortalityforPatientswithCandidemia.J.Clin.Microbiol.2007,45:1519-1527生物膜的定義指細(xì)(真)菌吸附于機(jī)體腔道或生物材料表面，分泌多糖基質(zhì)、纖維蛋白等多種細(xì)胞外基質(zhì)成分，將自身包繞其中形成的膜樣多細(xì)(真)菌復(fù)合體1B：低倍掃描電鏡顯示被阻塞導(dǎo)管的冷凍斷裂截面2A：來(lái)自患者的導(dǎo)尿管的切面，顯示生物膜像蠕蟲一樣附著在腔內(nèi)21.DaveyME,

O'tooleGA.

MicrobiolMolBiolRev.

2000Dec;64(4):847-67.2.DonlanRM,

CostertonJW,etal.ClinMicrobiolRev.

2002Apr;15(2):167-93.細(xì)胞附著在表面附著更牢固并不可逆轉(zhuǎn)生物膜早期結(jié)構(gòu)形成生物膜結(jié)構(gòu)的成熟生物膜不斷擴(kuò)散出單個(gè)細(xì)胞生物膜的形成過(guò)程生物被膜內(nèi)殘存的細(xì)(真)菌不斷外逸，形成新的感染灶，感染持續(xù)存在，導(dǎo)致感染被徹底治愈機(jī)會(huì)減少，臨床治療失敗1.FoxEP,

NobileCJ.Transcription.2012Nov-Dec;3(6):315-222.StoodleyP,SauerK,etal.AnnuRevMicrobiol.

2002;56:187-209.Epub2002Jan30.念珠菌生物膜的耐藥機(jī)制

—耐藥性比游離細(xì)胞升高1000倍耐藥機(jī)制包括：生物膜生長(zhǎng)的早期階段期間，通過(guò)增加外排活性，減少唑類藥物在細(xì)胞內(nèi)的積累念珠菌生物膜的細(xì)胞外基質(zhì)可以隔離抗真菌藥物例如唑類，兩性霉素B和氟胞嘧啶生物膜的生長(zhǎng)期間可激活MAPK和HSP90等數(shù)條通路而導(dǎo)致唑類耐藥細(xì)胞外基質(zhì)TaffHT,

MitchellKF,etal.FutureMicrobiol.

2013Oct;8(10):1325-37.P=0.01P=0.004P=0.04形成生物膜的念珠菌血癥死亡率更高N=207TumbarelloM,

FioriB,etal.PLoSOne.

2012;7(3):e33705.形成生物膜的念珠菌血癥疾病負(fù)擔(dān)更重P=0.02P=0.007注：*費(fèi)用是以1000歐元為單位TumbarelloM,

FioriB,etal.PLoSOne.

2012;7(3):e33705.念珠菌生物膜引起血流感染的

獨(dú)立危險(xiǎn)因素注:*是指血培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性時(shí)留置有置管N=207TumbarelloM,

FioriB,etal.PLoSOne.

2012;7(3):e33705.真菌是中心靜脈置管分離出的

重要微生物N=71KhorvashF,

AbbasiS,etal.AdvBiomedRes.2014;3:102.小鼠體內(nèi)CVC培養(yǎng)出念珠菌生物膜(A)念珠菌生物膜附著在管腔內(nèi)(B)電鏡下可見菌絲，酵母和生物膜的細(xì)胞外基質(zhì)注：CVC=中心靜脈置管NettJE,MarchilloK,etal.MethodsMolBiol.2012;845:547–556.全腸外營(yíng)養(yǎng)易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染CVC輸注PN的患者中有1.3-26.2%發(fā)生感染PN利于微生物的生長(zhǎng)原因在于：氨基酸和葡萄糖幫助真菌生長(zhǎng)脂肪乳可以維持細(xì)菌和真菌生長(zhǎng)1.OpillaM,GroveE,etal.AmJInfectControl2008;36:S173.e5-S173.e82.ZieglerTR.NEnglJMed.Sep10,2009;361(11):1088–1097.真菌是腸外營(yíng)養(yǎng)患者BSI重要病原體

—非白念是最主要的真菌病原體N=69N=47注:BSI=血流感染MarraAR,

OpillaM,etal.JClinGastroenterol.

2007Jan;41(1):19-28.1.部位：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈2.作用：需要長(zhǎng)期或重復(fù)輸液的病人；需要長(zhǎng)期輸血、抽血的病人；完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的病人3.使用時(shí)間：長(zhǎng)期使用輸液港與中心靜脈置管的相似之處卡泊芬凈即使在低濃度(1倍MIC)時(shí)都可以對(duì)24h和72h的白念菌生物膜產(chǎn)生≥50%的殺滅作用兩性霉素B的濃度卡泊芬凈的濃度抗真菌藥物處于1~128倍MIC值的濃度時(shí)對(duì)于白念菌生物膜的殺滅作用1倍MIC值通過(guò)XTT法檢測(cè)生物膜的吸光度24小時(shí)生物膜48小時(shí)生物膜72小時(shí)生物膜體外：卡泊芬凈是對(duì)于不同時(shí)期白念菌生物膜最有效藥物TobudicS,

LassniggA,etal.Mycoses.

2010May;53(3):208-14.

體外：卡泊芬凈能迅速有效降低生物膜的活力注：取三種藥物最大濃度下的效應(yīng)進(jìn)行對(duì)比，氟康唑濃度1024ug/ml，兩性霉素B濃度16ug/ml，卡泊芬凈濃度0.25ug/ml卡泊芬凈0.25ug/ml治療后的12小時(shí)和24小時(shí)，80%由生物膜釋放出的真菌細(xì)胞都沒有活力，在24h可以達(dá)到98%的殺滅體內(nèi)：卡泊芬凈有效抑制生物膜卡泊芬凈降低生物膜上的真菌負(fù)荷卡泊芬凈抑制播散到腎臟的真菌P=0.0022P=0.0022卡泊芬凈LazzellAL,ChaturvediAK,etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2009)64,567–570.生物膜的念珠菌血癥患者使用

卡泊芬凈后存活率更高注：卡泊芬凈是有抗生物膜活性的真菌藥物，氟康唑是無(wú)抗生物膜活性的藥物念珠菌血癥患者使用不同抗真菌藥的生存曲線生存率(%)時(shí)間(天)使用卡泊芬凈使用氟康唑P=0.05TumbarelloM,

FioriB,etal.PLoSOne.

2012;7(3):e33705.使用卡泊芬凈可顯著縮短住院時(shí)間氟康唑卡泊芬凈念珠菌血癥發(fā)生后的住院時(shí)間注：白色框是全體患者，灰色框是存活患者。橫線是中位數(shù)，上下框線是上下限值在念珠菌血癥發(fā)生后的中位住院時(shí)間TumbarelloM,

FioriB,etal.PLoSOne.

2012;7(3):e33705.念珠菌生物膜對(duì)于唑類藥物普遍耐藥針對(duì)白念菌和近平滑念珠菌在導(dǎo)管上形成生物膜的抗真菌藥物的MIC值

(mg/L)菌株氟康唑伊曲康唑伏立康唑棘白菌素類白念菌SC5314>256128(32-128)128(64-256)0.063a白念菌M61>25664a64a0.125a近平滑假絲酵母PYA71>25664(32-64)64a0.125a近平滑假絲酵母514>25664a64a0.125a注：每種抗真菌藥物在生物膜模型的MIC值測(cè)定至少通過(guò)三個(gè)不同的試驗(yàn)進(jìn)行，并且是按照該濃度能減少≥50%的活性來(lái)作為結(jié)果。

a藥物+微生物組合的重復(fù)測(cè)定得到同樣的MIC值，因此在這類組合中沒有MIC值范圍NwezeEI,

GhannoumA,etal.JAntimicrobChemother.

2012

Jan;67(1):149-53.

濃度0.125ug